成人高血压合并+2+型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）.pdf

12024年 第27卷 校对稿https:/E-mail:中国全科医学指南共识成人高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024 年版）北京高血压防治协会，中国老年学和老年医学学会，北京市社区卫生协会，北京社区健康促进会执笔者：李杰，医师，首都医科大学附属北京友谊医院；E-mail：*通信作者：王红，主任医师，北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心；E-mail：姜岳，主任医师，清华大学第一附属医院全科医学科；E-mail：【摘要】高血压、2 型糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，常同时存在于同一个体中，显著增加了患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗。基层医疗卫生机构是慢性病防治的“主战场”，现有临床证据对“三高”人群的基层预防、治疗及管理具有重要启示，但目前国内外尚无适用于基层的“三高”共管规范、共识和指南。北京高血压防治协会等4家学/协会组织基层医务人员，并邀请心血管、内分泌、药学及公共卫生等诸多领域专家/学者共同参与，广泛征询基层医务人员临床实践需求，在整合与评价“三高”基层防治相关证据的基础上，经过多轮讨论、修订与投票表决，形成了包含 21 条推荐意见的“三高”基层防治专家共识。本共识的推荐意见旨在提高基层医务人员的“三高”防治意识和能力，为基层医疗卫生机构开展“三高”防治提供科学的策略支持，为实施具有基层特色的“三高”共管奠定坚实基础。【关键词】高血压；糖尿病，2 型；血脂异常；慢性病共病；“三高”防治；初级卫生保健；专家共识【中图分类号】R 544.1R 587.1R 589【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116Chinese Expert Consensus on Grassroots Prevention and Treatment of Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Mellitus and Dyslipidemia in Adults 2024Beijing Hypertension Association，China Association of Gerontology and Geriatrics，Beijing Community Health Service Association，Beijing Community Health Promotion AssociationWriter：LI Jie，Physician，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University；E-mail：lj13734068926163com*Corresponding authors：WANG Hong，Chief physician，Chaoyangmen Community Health Service Center of Dongcheng District，Beijing；E-mail：JIANG Yue，Chief physician，Department of General Practice，the First Hospital of Tsinghua University；E-mail：【Abstract】Hypertension，type 2 diabetes mellitus（T2DM），and dyslipidemia are collectively referred to as the three highs，which often coexist in the same individual.It significantly increases the risk of hospitalization，death，and relevant burdens for affected people.It is necessary to jointly control the risk and standardize the treatment of hypertension，T2DM and dyslipidemia.Primary healthcare institutions have become the main battlefield for the prevention and treatment of chronic diseases.Existing clinical evidence provides important insights into the prevention，treatment，and management of the three highs，although norms，consensus，and guidelines for the co-management of the three highs in primary healthcare institutions at domestic and foreign are current not available.Four academic organizations led by Beijing Hypertension Association 基金项目：首都卫生发展全科医学与社区卫生科研专项（2023-2S-008）引用本文：北京高血压防治协会，中国老年学和老年医学学会，北京市社区卫生协会，等.成人高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024 年版）J.中国全科医学，2024.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116.Epub ahead of print Beijing Hypertension Association，China Association of Gerontology and Geriatrics，Beijing Community Health Service Association，et al.Chinese expert consensus on grassroots prevention and treatment of hypertension combined with type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia in adults 2024J.Chinese General Practice，2024.Epub ahead of printEditorial Office of Chinese General Practice.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.2 2024，Vol.27 校对稿Chinese General Practicehttps:/E-mail:高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中1。目前，我国 18 岁及以上人口的高血压、糖尿病、血脂异常患病率分别为27.8%、12.4%、33.8%。2018 年中国健康与养老追踪调 查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）统计数据显示，我国 60 岁及以上老年人的“三高”患病率达 10.0%2。中国疾病预防控制中心对 2018 年中国慢性病及危险因素监测收集的数据进行分析，发现我国 45 岁居民的高血压、糖尿病、血脂异常共病率为 7.6%3。与较高的患病率相对应的，是人群的控制率和达标率并不理想。有调查结果显示，我国在管高血压患者的血压控制率为 67.72%，糖尿病控制率为 33.1%；成人心血管疾病一级预防高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）达标率为 25.0%，已患动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）极高危人群的 LDL-C 达标率仅为 6.8%4-6。另外，“三高”患者的心血管疾病发生风险较患单一疾病者明显增加：血压水平与心血管疾病发生风险呈正相关7；2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险较未患者增加 24 倍8；血脂异常，尤其是 LDL-C 升高，是导致 ASCVD发生和发展的关键因素9。“三高”所致心脑血管疾病的医疗费用逐年激增，2020 年心脑血管疾病的住院总费用合计为 2 709.01 亿元，其中高血压的住院总费用为 132.60 亿元，糖尿病的住院总费用为 316.41 亿元。可见，“三高”对个人、家庭及社会均造成了极大负 担5，10，遏制“三高”刻不容缓。随着分级诊疗的实施，基层医疗卫生机构已成为我国慢性病防治的主要场所11。基层医疗卫生机构“以人为中心”，为患者提供连续、综合、可及、个体化的照护12，可有效增强患者的依从性和自我管理能 力13-14，且有利于推动机构内部的医防融合及机构外部纵向的医疗资源整合15，进而提高“三高”共管效果。国家基本公共卫生服务项目规范（第三版）明确规定了高血压、2型糖尿病的基层管理方案和控制目标16，但血脂异常的管理尚未被单独列入国家基本公共卫生服务项目，缺乏有效的共同管理服务。现有临床证据对“三高”人群在基层医疗卫生机构的预防、治疗和管理具有重要启示，但目前缺乏对证据的整合及应用推荐。为此，北京高血压防治协会、中国老年学和老年医学学会、北京市社区卫生协会、北京社区健康促进会共同组织制定成人高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识，共识的制定以基层医务人员为主体，邀请心血管、内分泌、药学及公共卫生等诸多领域专家参与，旨在为基层医疗卫生机构开展“三高”防治提供科学的策略支持，为共病共管奠定坚实基础。1共识制定方法及目标人群本共识在制定过程中遵循临床指南的制订流程。在项目启动前，工作组已完成计划书的撰写及上传工作，并完成国际实践指南注册与透明化平台的注册（注册号：PREPARE-2023CN509）。本共识首先面向全国多省份基层医务人员开展问卷调查，以全面了解“三高”的基层防治需求，凝练出具有良好适用性的临床实践问题；然后基于 PubMed、Embase、Cochrane、中国知网、万方数据知识服务平台系统检索文献，整合与评价“三高”基层防治的相关证据，充分考量防治策略的获益与风险、证据质量及资源可及性等多维度特性，经过多轮讨论、修订与投票表决形成推荐意见。本共识按照推荐分级的评价、制定与评估（grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作组制定的 GRADE 分级标准（表 1），以证据强度和推荐强度标注推荐意见的等级17。由于“三高”防治的复杂性及当前“三高”患者基层防治临床证据匮乏，本共识仅对干预措施确定了相关推荐意见等级。本共识可供基层医疗卫生机构的全科医生、乡村医生等专业人员参考和使用。共识推荐意见的目标人群为中国 18 岁及以上患有原发性高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常者，以及经评估可能罹患“三高”的人群。本organized primary healthcare workers and invited experts and scholars from medical fields of cardiovascular diseases，endocrine，pharmacy，and public health services to participate in the consensus.Through widely soliciting clinical practice needs of primary healthcare workers，integrating and evaluating the evidence related to the prevention and treatment of the three highs in primary healthcare institutions，the consensus for primary healthcare in the prevention and treatment of the three highs including 21 opinions was developed after multiple rounds of discussions，revisions，and voting.The recommended opinions of this consensus aim to improve the awareness and ability of primary healthcare workers in the prevention and treatment of the three highs，provide scientific strategic support，implement management with primary healthcare characteristics，and lay a solid foundation for comorbidity co-management.【Key words】Hypertension；Diabetes mellitus，type 2；Dyslipidemias；Multiple chronic conditions；Three high co-management；Primary healthcare institutions；Expert consensus32024年 第27卷 校对稿https:/E-mail:中国全科医学共识提出基层医疗卫生机构全人群“三高”防治模式框架见图 1。2共识的推荐意见2.1“三高”发病的常见危险因素有哪些？（1）不良生活方式：不健康膳食，如高钠/高含糖饮料饮食、低钙饮食、低钾饮食；低全谷物、低坚果/种子、低豆类饮食；低水果、低蔬菜、低膳食纤维饮食；低多不饱和脂肪酸饮食、高反式脂肪酸饮食、低-3 脂肪酸海产品饮食；高加工肉制品饮食18-20等。身体活动不足，包括运动不足（每周少于 150 min 中等强度有氧运动或 75 min 高强度身体活动或等效的中等强度与高强度身体活动组合），不规律运动，久坐等静态生活方式21-25。吸烟，包括主动吸烟（含电子烟）、表 1GRADE 证据等级和推荐强度分级Table 1GRADE of recommendation and strength of evidenceGRADE 分级具体描述证据质量分级高（A）非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中（B）对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低（C）对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低（D）对估计效应值几乎没有信心：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定推荐强度分级强推荐（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当注：GRADE=推荐分级的评价、制定与评估。注：ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；“三高”指高血压、糖尿病、血脂异常。图 1基层医疗卫生机构全人群“三高”防治模式框架Figure 1Framework of the prevention and treatment model for three highs in the whole population by primary healthcare institutions4 2024，Vol.27 校对稿Chinese General Practicehttps:/E-mail:被动吸烟、既往吸烟史等26-28。饮酒过量，指每日酒精摄入量过多（成年男性 25 g，成年女性 15 g），或酒精摄入量每周 100 g；随着饮酒量增加，风险加大7，29。睡眠时间过短或过长，指每日睡眠少于 6 h或超过 8 h30，或存在睡眠呼吸障碍31。（2）超重/肥胖：超重即体质指数（BMI）达到或超过 24.0 kg/m2，肥胖即 BMI 28.0 kg/m28，32。（3）血管内皮功能受损、凝血因子升高、慢性炎症、氧化应激和胰岛素抵抗等机体状态33。（4）心理因素：精神紧张（如压力）、心理健康问题（如焦虑、抑郁等）34-35。（5）其他因素：遗传因素、经济因素、受教育程度、社会地位、职业等7-8，32。2.2如何识别和筛查“三高”的高危人群？（1）以下人群具有发展为“三高”的风险，需要作为高危人群进行个体化管理7-8，32，36。（1B）正 常 高 值 血 压（120139/8089 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或有高血压病史；患糖尿病，或糖尿病前期糖耐量异常、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）受损或两者同时存在，或妊娠期糖尿病，或一过性类固醇糖尿病病史；有血脂异常病史；有ASCVD 病史、慢性肾脏病病史；超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围 90 cm，女性腰围 85 cm）；长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；有高血压或 2 型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患ASCVD）。（2）“三高”高危人群的筛查内容和频率：符合上述标准的“三高”高危人群均建议完善以下筛查内容，以便于早期识别和诊断“三高”。血压筛查：每 36 个月测 1 次血压，鼓励和指导家庭自测血压（home blood pressure monitoring，HBPM），如有异常，及时就诊；有条件时可完善动态血压监测7。（1B）血糖筛查：每半年至少检测 1 次 FPG；鼓励和指导自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG），如有异常，及时就诊；如 FPG 6.1 mmol/L或随机血糖 7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）；有条件时完善糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）8。（1B）血脂筛查：每半年至少检测 1 次血脂，包括血清 总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）、LDL-C、高 密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。有条件时，可检测载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）和脂蛋白（a）lipoprotein（a），Lp（a）36。（1B）2.3如何预防“三高”的发生？（1）对于一般人群：生活方式干预，包括合理膳食，加强运动，控制体质量，戒烟，控制酒精摄入，保持健康睡眠，保持良好的心理状态；积极开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明生活方式，早期诊断、早期治疗；建议提供健身区域和器材，家庭内共同调整生活方式等，营造良好的健康环境32，37-38。（1B）（2）对于高危人群，除上述一般人群预防措施外，还包括：推荐通过“中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程”（图 2）评估其 ASCVD 总体发病风险36，并对其进行分层管理，采取个体化的生活方式干预和风险管理；如强化生活方式干预效果不佳，可考虑尽早开展药物治疗39；对于超重/肥胖人群，建议低热量饮食和不少于 150 min/周的中等强度体育活动，实现36 个月减轻 5%10%的基础体质量32，40。（1B）（3）对于不配合预防措施者，须与其及家人探讨个人心血管风险和预防的获益，主张强化生活干预的同时积极进行二级预防，重点关注药物治疗，并做好定期随访及病情监测32。（1C）2.4“三高”患者的诊断标准是什么？目前，国内没有“三高”共存的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准（表 2）7-8，36，41-45。需要注意的是，血脂异常的诊断标准主要适用于 ASCVD 低危人群（图 2）；不强调“三高”的疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。2.5如何对“三高”患者进行相关并发症的识别、筛查和初步处理？对于“三高”患者，基层医务人员需要有并发症筛查意识，充分利用自身及医联体等的医疗资源开展筛查。对于急性并发症，应快速识别，必要时紧急转诊并做好转诊前处理（院前急救）；对于慢性并发症，应定期筛查，必要时建议转诊至上级医院进一步完善相关检查，一旦明确诊断，则按相关指南规范管理。2.5.1急性并发症：（1）低血糖（血糖 3.9 mmol/L）：易患人群：未按时进食或进食过少；呕吐、腹泻；酒精摄入，尤其是空腹饮酒；运动增加；自主神经功能障碍；肝、肾功能不全；胰岛素及胰岛素促泌剂的应用；血糖控制目标过严等患者8。临床表现：患者出现交感神经过度兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）或中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常52024年 第27卷 校对稿https:/E-mail:中国全科医学表 2“三高”的诊断标准（1B）Table 2Diagnostic criteria of three highs（1B）疾病种类诊断标准高血压诊室血压测量（非同日 3 次测量）SBP 140 mmHg 和/或 DBP 90 mmHg；或动态血压监测 24 h 平均 SBP 130 mmHg 和/或 DBP 80 mmHg，白昼 SBP 135 mmHg 和/或 DBP 85 mmHg，夜间 SBP 120 mmHg 和/或 DBP 70 mmHg；或家庭血压监测 SBP 135 mmHg 和/或 DBP 85 mmHg7，412 型糖尿病具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降）：以静脉血浆葡萄糖水平作为诊断依据，其中随机血糖 11.1 mmol/L，或 FPG 7.0 mmol/L，或 OGTT 2 h 血浆葡萄糖 11.1 mmol/L，或 HbA1c 6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认8，42-44血脂异常符合以下至少 1 条：TC 5.2 mmol/L（200 mg/dL），TG 1.7 mmol/L（150 mg/dL），LDL-C 3.4 mmol/L（130 mg/dL），HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dL）。其中，LDL-C 需根据 ASCVD 危险分层确定目标值36，45注：高血压特指排除继发性因素之后的原发性高血压；SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖（至少 8 h 未摄入热量），OGTT=口服葡萄糖耐量试验，HbA1c=糖化血红蛋白检测方法应符合国家标准（WS/T461-2015），TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；1 mmHg=0.133 kPa。注：ACS=急性冠脉综合征，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，CABG=冠状动脉旁路移植术，PCI=经皮冠状动脉介入治疗，TC=总胆固醇，CKD=慢性肾脏病，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，BMI=体质指数，1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平；*表示危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄 45（男）/55（女）岁；70%（至少16.8 h/d）55。（1C）（2）血 压 目 标 范 围 时 间（time in blood pressure target range，TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议 TTR75%56-58。（1C）（3）有条件的基层医疗卫生机构可以完善 ApoB、Lp（a）等相关检查，建议 ApoB0.8 g/L，Lp（a）300 表 3“三高”患者各组分控制目标Table 3Control targets for each component of three highs patients组分控制目标BMI18.524.0 kg/m2。随着年龄增长，体质量控制范围可适当放宽腰围男 90 cm，女 85 cm血压80 岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至 150/90 mmHg血脂TC4.5 mmol/L，TG1.7 mmol/L未合并 ASCVD 时：年龄 40 岁者 LDL-C2.6 mmol/L、非 HDL-C3.4 mmol/L，年龄 40 岁者 LDL-C1.8 mmol/L、非 HDL-C2.6 mmol/L合并 ASCVD 时：极高危患者 LDL-C50%超高危患者 LDL-C50%年龄 80 岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽 LDL-C 控制目标血糖对于大多数患者，HbA1c7.0%，FPG 5.07.0 mmol/L，非空腹血糖 10.0 mmol/L病程短、预期寿命长、无 ASCVD、无低血糖和其他药物不良反应时，HbA1c80 岁、预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者，HbA1c8.0%，血糖控制目标可以适当放宽，但避免过度放宽标准时出现急性高血糖症状或相关并发症注：BMI=体质指数；“三高”患者血脂管理以非 HDL-C 为次要目标，目标值为相应的 LDL-C 目标值+0.8 mmol/L。超高危患者：发生过 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重 ASCVD 事件，且合并 2 个高危险因素（LDL-C1.8 mmol/L 时再次发生严重的 ASCVD 事件；早发冠心病，男 55 岁，女 65 岁；家族性高胆固醇血症或基线 LDL-C 4.9 mmol/L；既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠脉介入治疗史；慢性肾脏病 34 期；吸烟）。极高危患者：不符合超高危标准的其他 ASCVD 患者。8 2024，Vol.27 校对稿Chinese General Practicehttps:/E-mail:mg/L36，59-60。（1C）（4）心率管理目标：推荐“三高”患者静息心率控制在 6070 次/min61-62。基层医务人员需关注患者夜间最低心率和运动期间心率，必要时完善动态心电图等检查63-64。（1B）2.8如何对“三高”患者进行饮食干预？基层医务人员可利用各种诊疗时机，对患者进行科学、有效、可行的饮食干预。饮食干预包括营养评估、制定方案、干预、持续监测等，以支持长期的膳食模式改变，并根据需要修改干预措施，在干预过程中对患者进行教育，嘱其关注食物标签等知识65。2.8.1合理膳食，科学食养18，41-42，66-68：（1）遵循食物多样，能量适宜，主食定量，清淡饮食，食养有道，规律进餐的饮食原则。按照105126 kJ（2530 kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入；再根据患者身高、体质量、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调注：*高危人群为被本共识界定的高危人群；*危急情况包括糖尿病急性并发症（非酮症高渗性高血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、严重低血糖）、新发冠心病、新发脑卒中、血压持续 180/110 mmHg 或高血压危象等。图 4全人群“三高”诊疗路径Figure 4Diagnosis and treatment procedure of three highs in the whole population92024年 第27卷 校对稿https:/E-mail:中国全科医学整。推荐每日碳水化合物供能比为 45%60%；总脂肪供能比为 20%35%；蛋白质供能比为 15%20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。（1B）（2）适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯 类，其中全谷物或杂豆占谷类的 1/41/2；限制添加糖摄入。（2C）（3）每日膳食总脂肪供能比 20%35%。限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的 10%，反式脂肪酸不超过 2%，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。限制膳食脂肪和胆固醇摄入量，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。（1B）（4）适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。（1C）（5）每日膳食中包含 2540 g 膳食纤维（其中713 g 水溶性膳食纤维）；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，推荐每日摄入 500 g 新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上；蔬菜和水果不能相互替代。（1B）（6）成人饮水量控制在 1 500 mL 以上；65 岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日主动饮水量达到 1 5001 700 mL。（2C）（7）食盐摄入量限制在 5 g/d 以内（1B）；减少摄入食盐及含钠调味品（酱油、酱类、蚝油、鸡精、味精等），减少食用咸菜、咸肉、酱菜等腌制食品（2C）；适当选择富含钾、钙、镁及其他矿物质的食物。（1C）2.8.2饮食模式：可以因年龄、性别、体质量、生活习惯、职业、居住地等不同，在低盐、低脂糖尿病饮食的基础上，实施个性化的饮食模式。（1）东方健康膳食模式：以我国浙江省、上海市、江苏省、福建省等地区为主要代表的膳食模式。其特点是清淡少盐、食物多样、谷物为主、蔬菜水果充足、鱼虾等水产品丰富、奶类豆类丰富等，并具有较高的身体活动量18。（2C）（2）中 国 心 脏 健 康 膳 食（Chinese heart-healthy diet）：是由中国临床学者联合营养学家、心血管防治专家、烹饪专家等开发，包括 4 种不同菜系的食谱（鲁菜、淮扬菜、粤菜、川菜）。其特点是减少钠摄入；同时减少了脂肪摄入，推荐每日膳食胆固醇摄入量应在300 mg 以下69；增加了蛋白质、碳水化合物、钾、镁、钙和膳食纤维摄入36，68。（2B）（3）终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH 饮食）：是 1997 年美国的一项大型高血压防治计划发展出来的饮食模式。其特点是富含新鲜蔬菜、水果、低脂（或脱脂）乳制品、禽肉、鱼、大豆和坚果，少糖、含糖饮料和红肉，其饱和脂肪和胆固醇水平低，富含钾、镁、钙等微量元素，富含优质蛋白质和纤维素7，32，37，41。（1B）2.8.3规律进餐，合理分餐19：（1）合理计划餐次并按照能量结合个人的生理条件和活动量分配安排全天膳食，规律进餐、细嚼慢咽、不暴饮暴食；（1C）（2）进食进餐的时间及量相对固定；（2C）（3）根据患者具体情况（血糖水平等）决定是否需要分餐、什么时间分餐，以及如何分餐。（1C）2.9如何对“三高”患者进行运动干预？基层医务人员需要根据评估结果对“三高”患者进行个体化运动干预，并定期监测运动过程和效果，从而对干预措施进行适时调整。2.9.1运动安全评估：根据患者的年龄、病史、身体状况、体能情况、关节健康状况等因素进行评估，评估重点为心血管事件风险、运动损伤风险、运动性病症风险，同时排除运动禁忌38。（1A）（1）心血管事件风险评估：常规检测指标（血压、血糖、血脂、BMI、心率、心电图），体力活动水平、心肺耐力、肌肉力量、肌肉耐力、柔韧性、平衡能力38。（2）运动风险评估：个体状况，如运动损伤史、体适能水平、认知情况等；影像学检查或运动功能评估，如步态分析、平衡测试、肌力测试等；运动环境评估，如场地、器材、天气、医疗保障等。警惕运动性病症风险，如中暑、脱水、腹痛、低血糖、晕厥、横纹肌溶解症等38。2.9.2制定运动处方要遵循 FITT-VP70的基本原则，推荐“三高”患者运动处方内容21-25如下：（1）运动频率（frequency，F）：每周至少5 d。（1B）（2）运动强度（intensity，I）：中等运动强度，运动时心率保持在最大心率的 64%76%。还可以通过主观用力感觉量表或谈话试验评价（运动时有些费力，可以说话但不能唱歌）。（1B）（3）运动时间（time，T）：每次 3045 min，每周至少 150 min。（1B）（4）运动方式（type，T）：有氧运动主要有步行类（慢跑、快跑、上下台阶、登山等）、骑行类（自行车和功率车等）、舞蹈、游泳、非竞赛性球类运动，以及太极拳、五禽戏、八段锦、扭秧歌、站桩等传统运动。抗阻运动主要有抗重力类（高抬腿、引体向上等），以及采用弹力带、哑铃、固定器械的运动等。如无禁忌，最好每周进行 2 次抗阻运动，适度增加平衡型运动和柔韧性运动。（2C）（5）运动量（volume，V）：每周至少累计进行150300 min 中等强度的有氧运动，或 75150 min 较大强度的有氧运动，或中等和较大强度有氧运动相结合的等效组合。每周运动量超过 300 min 中等强度，或 150 10 2024，Vol.27 校对稿Chinese General Practicehttps:/E-mail:min 较大强度将获得更多健康益处38。（2B）（6）运动进阶（progression，P）：运动进阶需综合评估患者运动前、运动后、运动坚持和进阶获益效果等。采取“低起点，缓慢加”的策略，通常是先调节运动的频率和每日运动的时间，最后调整运动强度。（1B）2.9.3帮助每位“三高”患者认识到运动的意义，根据个人条件及兴趣制定合适、有效、容易坚持的运动处方，鼓励长期坚持，形成习惯，并进行运动监测，必要时调整运动方案。2.10如何对“三高”患者进行心理干预？精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展71-72。基层医务人员对于“三高”患者有必要进行精神心理问题筛查，推荐使用“患者健康问卷 9 项（PHQ-9）”73或“广泛焦虑问卷 7 项（GAD-7）”，躯状症状较多时推荐评估“患者健康问卷 15 项（PHQ-15）”或“躯体化症状自评量表”74。心理干预坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。基层医务人员发现“三高”患者有异常心理或行为时，可通过上述量表评估，酌情采用认知行为疗法75或对症药物治疗等方法，必要时应当及时将患者转诊至专业机构咨询或者就医。（2B）2.11如何对“三高”患者进行体质量管理？体质量管理是“三高”共管的重要环节，有提高治疗效果、延缓病情进展等作用。“三高”患者的体质量管理目标需要结合病情、BMI 及个人意愿等综合考虑。推荐“三高”患者将 BMI 维持在 18.524.0 kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。针对消瘦患者（BMI24.0 kg/m2），建议 36个月内体质量减轻3%5%；亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减去基础体质量的 5%、7%、15%等）8。（1A）减重策略主要包括生活方式干预、使用具有减重作用的药物、代谢手术等手段。合理的营养治疗联合运动干预是最安全有效、最基础的治疗，药物和外科手术治疗仅在特定情况下使用8，76-78。（1）生活方式干预：可先制定半年体质量管理计 划，包括低热量饮食，保持每周 200300 min 中、高强度体育锻炼等强化生活方式干预。达到体质量管理目标者应进一步制定长期（至少 1 年）的综合减重维持计划，至少每月随访 1 次，持续监测体质量、饮食及运动等。（1A）（2）药物治疗：“三高”患者适用且具有减重作用的药物主要为部分降糖药物，包括二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）等8。对 BMI 27.0 kg/m2的患者，可在强化生活方式干预的基础上使用 GLP-1RA 等药物。（1B）其