基于六经、八纲辨证治疗结直肠癌体会.pdf

年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.基金项目:河南省中医药科学研究专项课题项目()基于六经、八纲辨证治疗结直肠癌体会屈海涛韩海涛河南中医药大学第一附属医院河南 郑州 摘要:六经辨证是将疾病发展传变过程中发病的部位、病性的寒热虚实、脉象和证候的变化进行综合判定将疾病分为太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经的辨证方法 八纲辨证是将四诊取得的信息综合分析以探求疾病的性质、病变部位、病势轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况将疾病归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候八纲辨证的思想源于六经辨证 结直肠癌的治疗原则为扶正祛邪、攻补兼施 临证时应立足于六经辨证和八纲辨证若患者病情日久气血亏虚加之受寒受风可予桂枝汤若患者中焦气滞不行气逆于上可予半夏泻心汤、甘草泻心汤若患者潮热盗汗干咳少痰可选竹叶石膏汤、麦门冬汤、生脉散若患者腹胀不适口苦咽干可予柴胡类方若患者中焦寒湿腹痛呕吐可予理中汤关键词:结直肠癌六经辨证八纲辨证:./.中图分类号:文献标志码:文章编号:():().():.().:.:()().仲景总结各家经验加工成伤寒杂病论将疾病发展传变过程中发病的部位、病性的寒热虚实、脉象和证候群的变化进行综合判定将疾病分为太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经就是六经辨证近两千年来有效地指导着传统医学临床辨证施治 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.六经辨证绝不是按照字面理解仅适用于外感疾病而是对临床各科皆有普遍指导意义八纲辨证是根据四诊取得的材料进行综合分析以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况将疾病归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候是中医辨证的基本方法和各种辨证的总结也是从各种辨证方法中概括出的共性在诊断疾病过程中起到执简驭繁、提纲挈领的作用 疾病的表现尽管极其复杂但基本都可以归纳于八纲辨证之中:疾病总的类别有阴证、阳证两大类病位的深浅可分在表在里阳盛或阴虚则为热证阳虚或阴盛则为寒证邪气盛的是实证正气衰的是虚证 因此八纲辨证就是把千变万化的疾病按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论加以分析使病变中各个矛盾充分被揭露出来从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾这就是八纲辨证的基本精神八纲辨证的思想源于伤寒论六经辨证 六经辨证中贯穿着八纲辨证的精神 而在伤寒论中六经与八纲则又是紧密相连、密切结合、缺一不可的 六经是物质的是脏腑经络的概括辨证必须建立在物质的基础上所以诸病不能越出六经的范围 然而六经的证候表现也不能离开八纲的规律所以两者必须相结合才能完善地用于临床辨证 以六经八纲辨证的治疗思路指导临床实践往往能取得较为满意的效果结直肠癌是现代医学对于大肠恶性肿瘤的命名 在中国古代的医书记载中并无该名词只是根据结直肠肿瘤的临床表现给予笼统的命名现有明确记载与该病相关的“琐肛痔”“脏毒”“肠覃”个病名较为贴合结直肠癌血、闭、痛、利等的临床表现其他名称如“瘤瘾”“积聚”“便血”“肠风”“下痢”等是结直肠癌某一临床症状的描述 对于大肠肿瘤的病因病机古代医书中认识到“正虚”与“邪结”是积聚发病的两个基本方面并在此基础上逐渐确立了扶正祛邪、攻补兼施的治疗原则 在仲景行医的年代没有影像学检查、核磁共振、电子结肠镜没有组织病理化验和肿瘤生化指标也没有无菌手术间与麻醉机、呼吸机更没有腹腔镜等手术操作切除肿瘤、清扫淋巴结吻合肠管那么古代医生是怎么治疗结直肠癌的答案就是利用中医药治疗 从上千种药材中选取若干种药物组成方剂所依据就是流传千古的中医学各家学派的经典秘籍 与治疗大肠癌关系较为密切的古籍有黄帝内经伤寒论金匮要略以及后世的景岳全书和外科正宗等古代名医家诊病基本是“博涉知病屡用达药”依靠丰富的临床经验根据患者主观表述的症状结合舌苔、脉象四诊合参来辨别患者所患何病辨析所属何证再根据医者临床经验及用药喜好综合考虑用药 比如结直肠癌患者出现发热、腹痛、呕吐、便血、便难、下利等医者结合患者的舌苔脉象和整体寒热虚实根据张仲景伤寒论六经辨证可以从以下几点考虑遣方用药:太阳阳明合病、痞证、厥阴病、血证均可选用半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、桃核承气汤、大承气汤、乌梅丸、桂枝茯苓丸、大黄虫丸 相比之下现代医生看病就简单多了比如电子肠镜报告直肠占位病理结果报告腺癌影像学检查报告淋巴结肿大 整体治疗原则基本上是先手术再配合放、化疗肿瘤患者往往也会结合中药方剂同时治疗多数中医医师会以“直肠癌(术后)”这个病名去结合患者舌脉、整体辨证处方开药更有针对性效果应该更好但其实也不一定尽如人意现代中医临床医师尤其是一些进入实践工作不久的年轻医生在很大程度上已经习惯于方剂公式:中医辨证用药 抗癌用药 对症用药 以这种公式化的思维模式指导中药的用药不妨认为是一种便捷、保险的模式 在一些学术论文和研究课题中可以看到以“大肠癌的中药用药规律”为题来分析治疗大肠癌的药物排序从而找出规律把大肠癌的治疗分为“清热解毒药”“活血化瘀药”“软坚散结药”“利水渗湿药”“扶正补益药”“消肿止痛药”等类 尽管这样的思维模式和临床实践方法能让更多的普通人群更容易地理解和认可中医也有利于推广中医但是另一方面又把六经八纲中医辨证思维的法宝格式化、程序化从长远看对中医学精髓的继承与创新是有弊端的 对于中医经典的理解和掌握应像张仲景告诫所说:“大匠示人以法而不令人巧”亦如后人所奉“虽未能尽愈诸病庶可以见病知源若能寻余所集思过半矣”中医高妙之处不在于给予每一种疾病具体的治疗方案而在于教人学会治疗疾病的思维方法掌握打开疾病之门的钥匙这就是六经辨证与杂病辨治思想只有把握了这一精髓才能对变化无穷的病症应付自如如何把握临床处方用药的原则亦如清代伤寒大家柯琴所言:“原夫仲景之六经为百病立法不专为伤寒一科伤寒杂病治无二理咸归六经节制”如结直肠肿瘤患者病情日久或经手术或化放 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.疗后气血亏乏营卫不和受寒受风后自汗肢冷、恶风、发热等太阳经之证可予桂枝汤治疗半夏泻心汤、甘草泻心汤可用伤寒误下伤中、脾胃气虚邪气结聚胃脘以致中焦气滞不行、气逆于上等大肠癌围手术期痞证的治疗 伤寒论第 条云:“脉浮宜以汗解用火炙之邪无从出因火而盛病从腰以下必重而痹名火逆也”可知直肠癌放疗后所出现的放射性肠炎及全身免疫机能下降的症状与该条文所载误火引起的潮热、盗汗、五心烦热、干咳少痰甚至少尿无尿等症相似此为热毒内蕴、化燥伤阴治宜生津润燥、清热养阴临床可选用竹叶石膏汤或麦门冬汤、生脉散等 又如结直肠癌术后复发或饮食不慎出现全腹胀满不适、脐下疼痛剧烈、口苦咽干、食入即吐、小便黄少等症状时结合伤寒论第 条:“呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈”故少阳、阳明经证中柴胡类方屡试不爽 伤寒论第 条:“太阴之为病腹满而吐食不下自利益甚时腹自痛若下之必胸下结硬”据此可知 结直肠癌感受中焦湿寒之邪出现腹自痛、呕吐、自利等消化道症状者属脾胃虚寒者可从太阴病论治以太阴病主方理中汤化裁结肠癌术后常见怕冷乏力大便不规律下利 次少腹不温手足厥冷口苦口干心烦眠差纳差舌红苔花剥脉沉细 根据六经八纲辨证原则按照现代伤寒大家陈雁黎理论:症状凡属于阴、虚、寒者证属脉微而厥、脉细欲绝、消渴、气上撞心心中疼热、饥而不欲食、吐蛔、四肢厥逆、手足逆冷、厥而呕等可辨为厥阴证 伤寒论第 条云:“厥阴之为病消渴气上撞心心中疼热饥而不欲食食则吐蛔下之利不止”乌梅丸主之方以乌梅酸涩敛阴生津附、姜、辛、桂温补心肝脾肾阳气苦寒之黄连、黄柏清泄邪热生黄芪补虚安中延胡索、五灵脂止痛夜交藤安神地骨皮养阴透热炒白术、枳壳健脾行气、升清降浊 此方寒温并用补泻兼施共奏顺接阴阳、寒热平调之效再如直肠癌术后大便干而不畅少腹胀满身痛胸胁苦满烦躁易怒大便偶有带血食欲差睡眠差舌红苔黄腻脉象弦滑数 根据六经八纲辨证原则其症状表现在“八纲”中为阳、实、热者即称之为“发作着的阳明病”如脉沉、脉沉实、胃家实、腹满、烦躁、大便硬、有燥屎、身热、汗多、口渴、潮热、不恶寒但恶热、便脓血等 根据证、舌、脉可辨为阳明少阳合病方选桃核承气汤合小柴胡汤加减本方药简力专目的明确桃仁、大黄、芒硝通气行血类似开路先锋破通病痼实疾柴胡、半夏和解少阳、阳明兼以微微透表外出黄芩苦寒降两阳之热邪枣、草和解兼顾脾胃不受寒中直肠癌术后局部癌肿复发肝脏转移腹部大量腹水症见神志尚清嗜睡疲倦乏力语声低微肢凉腹胀痛纳差大便偏稀烂小便量少舌淡苔白厚腻脉细弱 根据六经八纲辨证原则其症状表现在“八纲”中为阴、虚、寒者即称之为“发作着的少阴病”伤寒论第 条云:“少阴之为病脉微细但欲寐”比如脉微细、但欲寐、恶寒、蜷卧、心烦、咽痛等 故辨为少阴、瘀血并病所以治疗予少阴证方真武汤合抵挡汤加减以温阳利水、祛瘀消癥 附子辛温大热壮肾阳而化水气白术苦温燥湿健脾治水生姜宣散水气并佐附子助阳茯苓淡渗利水佐白术健脾芍药酸苦微寒既可敛阴和营又可制附子之刚燥 诸药合用共奏温阳化气利水之功病例:患者曹某男 岁直肠癌术后半年除夕晚进食不易消化食物并受风寒后出现腹痛、嗳气胸满大便排出不畅纳差症状舌淡苔厚腻脉象浮数 查体可见腹部稍膨隆听诊肠鸣音亢进叩诊腹部鼓音明显 门诊就医主诉胀满不适大便不畅 值班医生考虑是中焦痞满痰食蕴结受寒后加重之“风迎食”遂用攻下法之调胃承气汤加减治疗患者服用三剂后大便次数增多呈稀溏便肠鸣音加重心下痞满依旧再来门诊 查阅前次病历反思心下痞硬不仅不除反而加剧说明本证不是痰食互结而是胃气虚不适用下法导致脾胃俱虚邪气内陷胃气虚衰客气上逆应当遵循“塞因塞用”的法则以补开塞故予和胃降逆消痞的甘草泻心汤固护胃气 患者服用 剂后明显觉得腹胀满不适好转继续服用 剂后症状完全消失 伤寒论 条曰:“伤寒中风医反下之其人下利数十行谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非热结但以胃中虚、客气上逆故使硬也甘草泻心汤主之”故医生应该是走入攻下的误区 太阳中风或伤寒均属表证治当解表误用下法后脾胃损伤表邪趁虚内陷以致寒热邪气凝聚中焦使脾胃升降失常下利、腹中雷鸣、心下痞硬而满所以误用下法则会使症状不轻反重 再思考该患者为肠癌术后进食不易消化食物后出现症状忽视了春节天气寒冷患者正虚易感受寒邪这一发病原因习惯性 年 月 日 第 期.中 医 学 报 第 卷 总第 期.认为腹腔术后肠道粘连合并饮食不节引发痰食互结为实证而误辨 这也进一步说明了中医实践中公式化思维辨证的弊端由上例可见正如胡希恕老所言:“临床事实证明尽管疾病的种类繁多致病的因素复杂 但是大凡疾病的发生和发展均不外八纲和六经为证的范围可于此作出原则性的施治大法 中医恒以一法而治多病和治一病而用多法即是这一精神的有力证明 从整体上讲对常见病、多发病、慢性病我们只认证候的表现不管它是西医的什么病 在辨证处方时只要在八纲和六经辨证的尺度准绳上不出大的偏差就有一定的疗效”在伤寒论 指导下对于疾病的治疗效如桴鼓那么有没有治不好的病呢?古人客观地做出了解答 如外科正宗脏毒论曰:“其患痛连小腹肛门坠重二便乖违或泻或秘肛门内蚀串烂经络污水流通大孔无奈饮食不餐作渴之甚凡犯此未得见其有生”纵观整部伤寒论仲景自认为不治的“死证”就有 条也反映了人类在战胜疾病的道路上还有很长的路要走 结直肠癌是人类面临的一种致命性疾病当代微创精准手术治疗、放化疗、生物治疗、靶向治疗甚至免疫治疗为提高患者的生存率做出了贡献 在对抗结直肠癌的过程当中中医药当然是不能缺席的尤其是以六经八纲理论为指导的辨证论治解决各期结直肠癌的主证和兼证都有意想不到的收获在处理和解决上述现代疗法中的毒副作用方面也得到了广大医患的一致认可 所以以六经辨证为体八纲辨证为用体用结合有机联系相得益彰 我们在临床实践中更应该精准掌握、灵活运用减少误判与失治参考文献:郝万山.郝万山伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社.:.黄元御.四圣心源.北京:中国中医药出版社:.:.秦伯未.秦伯未增补谦斋医学讲稿.北京:中国医药科技出版社:.:.邹澍.本经疏证.北京:中国中医药出版社:.:.吴雄志.吴述伤寒杂病论研究.沈阳:辽宁科学技术出版社:.:.张仲景.伤寒论.北京:中国中医药出版社.:.窦晓鑫王方园杨玉莹等.中医多角度辨治结直肠癌.中医学报():.():.张仲景.伤寒杂病论.北京:华龄出版社:.:.朱天宇甘文平于莉华等.伤寒论六经辨证源流与传承.中医学报():.():.收稿日期:作者简介:屈海涛()男河南南阳人硕士研究生导师副主任医师研究方向:中医药防治肛肠疾病通信作者:韩海涛男河南许昌人医学博士研究方向:中医药防治肛肠疾病 :.编辑:孙铮