慢性病健康管理综合项目实施专项方案.doc

慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平全县慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制订本实施方案。一、项目目标（一）总目标：经过实施基础公共卫生服务慢性病管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1慢性病病人规范管理率60%（慢性病病人包含高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理病人数/辖区应规范管理慢性病病人总数）100%2高血压患者管理率60%高血压患者管理率=（高血压发觉并进行登记患者数/辖区估量患者数）100%3.高血压患者规范管理率60%高血压患者规范管理率=（根据要求纳入规范管理患者数/高血压发觉并进行登记患者数）100%。4管理人群血压控制率30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数）100%。5糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率=（糖尿病发觉并进行登记患者数/辖区估量患者数）100%6糖尿病患者规范健康管理率60%糖尿病患者规范健康管理率=（根据要求纳入规范管理患者数/糖尿病发觉并进行登记患者数）100%。7管理人群血糖控制率30%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数）100%。二、项目内容1高血压患者管理早发觉、早诊疗和早诊疗高血压患者，尽早经过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大程度地降低或延缓高血压并发症发生，降低高血压危害。（1）高血压患者发觉发觉路径：机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，经过血压测量发觉或确诊高血压患者。小区血压测量点：如在小区内药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。关键人群筛查35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压测量和问询，发觉患者。健康体检，在居民健康体检或单位组织健康体检时查出高血压患者，尤其是无症状高血压患者。经过健康教育或健康咨询，发觉高血压患者。（2）高血压患者规范管理对确诊高血压患者，应立即更新或建立居民健康档案，每十二个月提供最少四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行血压、心率测量等检验和评定，做好随访统计；认真填写居民健康档案各类表单，做好立案。提议高血压患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合。（3）高血压患者干预 健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提升小区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治关注；饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，提倡使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在小区内结合全民健康生活方法行动开展多个形式活动；精神原因：精神压力及担心等，心理平衡。加强高血压患者自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理技术支持和指导。22型糖尿病患者管理早发觉、早诊疗小区糖尿病患者，立即登记患者信息，为及早诊疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症发生。（1）2型糖尿病患者发觉发觉路径：机会性筛查：在多种临床诊疗过程中，经过检验血糖在就诊者中发觉或诊疗糖尿病患者；高危人群筛查：提议高危人群(如有糖尿病家族史等)每十二个月应最少进行一次血糖检测；健康档案：人群在居民健康档案建立过程中问询、检验血糖时发觉糖尿病患者；健康体检：经过个人或单位组织健康体检，检验出糖尿病患者；主动检测：经过健康宣传教育，促进患者主动和基层医疗卫生机构联络，检验血糖。（2）2型糖尿病患者管理对确诊2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，每十二个月最少进行四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行空腹血糖和血压测量等检验和评定、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访统计。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好立案。提议2型糖尿病患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合。 （3）2型糖尿病患者干预方法 宣传教育：经过宣传教育开展一系列活动，提升人群对糖尿病认知度，在小区内营造出支持性环境。 饮食干预：饮食诊疗和干预是糖尿病防治中最基础和关键一环，控制摄入总量，把握饮食调控标准。提议使用健康生活小工具。 运动干预：兼顾适量、常常性和个体化标准，有针对性指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 精神原因：平衡心理，缓解担心和压力。在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者自我管理和支持，提升患者随访依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理技术支持和指导。3其它慢性病管理对辖区内其它慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性宣传教育活动，结合全民健康生活方法行动开展系列宣传教育活动，提倡健康生活方法。三、项目实施我院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调。组长：赵锋副组长：程继平组员：雷彩云 赵维庆 赵之英