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血透患者讲座血透患者讲座前言前言 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）已成为）已成为2121世纪人类面临的公共健康问题。慢性世纪人类面临的公共健康问题。慢性肾衰竭（肾衰竭（CRFCRF）指）指CKDCKD患者中已有肾功能损害者，它可经历较长的无症状患者中已有肾功能损害者，它可经历较长的无症状阶段，继而出现一系列症状和代谢紊乱。它的终末期被我们习惯性称为阶段，继而出现一系列症状和代谢紊乱。它的终末期被我们习惯性称为“尿毒症尿毒症”。关于尿毒症这一病症的描述，在医书上的记载至少已有上千年的关于尿毒症这一病症的描述，在医书上的记载至少已有上千年的历史。我国古代医学家所描述的历史。我国古代医学家所描述的“窿闭窿闭”、“肾风肾风”、“关格关格”等，即等，即与尿毒症表现十分雷同。与尿毒症表现十分雷同。18401840年年P.A.PiorryP.A.Piorry和和D.ID.IHeritierHeritier正式提出正式提出“尿毒症尿毒症”(uremia)(uremia)一词。一词。尿毒症毒素在体内聚积，是引起肾衰竭患者尿毒症症状和多系统尿毒症毒素在体内聚积，是引起肾衰竭患者尿毒症症状和多系统功能失调的主要原因之一。功能失调的主要原因之一。对于大多数尿毒症患者而言，最后都将进行肾脏替代对于大多数尿毒症患者而言，最后都将进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析以及肾移植等方法。治疗，包括血液透析、腹膜透析以及肾移植等方法。其中血液透析是主要的替代治疗的方法。随着透析设其中血液透析是主要的替代治疗的方法。随着透析设备的不断发展和完善，尿毒症患者的生存期以及生存质量备的不断发展和完善，尿毒症患者的生存期以及生存质量也大大提高。日本正在研制一种小型、能植入体内的人工也大大提高。日本正在研制一种小型、能植入体内的人工肾装置。肾装置。中南大学湘雅医院的一位患者因尿毒症坚持血液透析已长达中南大学湘雅医院的一位患者因尿毒症坚持血液透析已长达2020年，向其他患友传授经验。年，向其他患友传授经验。1990 2010全球维持性透析患者人数尿毒症患者尿毒症患者199020002010 426,0001,490,0002,500,000世界透析患者的比例世界透析患者的比例美国美国 24%24%（HD22%,PD2%HD22%,PD2%）欧洲欧洲18%18%日本日本18%18%（HD17%,PD1%HD17%,PD1%）其他其他40%40%世界世界整体整体透析患者透析患者约约137137万人万人出典（出典（Table4)改編改編2005年年EDTA開催時報告開催時報告 但是，是否是维持血透以后就高枕无忧？但是，是否是维持血透以后就高枕无忧？什么都不用管，按时血透就可；什么都不用管，按时血透就可；想吃什么就吃什么；想吃什么就吃什么；检不检查无所谓；检不检查无所谓；医生说的话，记得就做，忘了就算了；医生说的话，记得就做，忘了就算了；影响血透患者生存的问题影响血透患者生存的问题l维持性透析患者普遍存在不同程度的水、电解质和酸碱平维持性透析患者普遍存在不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调，内分泌紊乱，心血管事件，血管通路异常等诸多衡失调，内分泌紊乱，心血管事件，血管通路异常等诸多问题。这些跟患者生存时间和生存质量息息相关。问题。这些跟患者生存时间和生存质量息息相关。l此类情况与多种因素相关，但不得不承认的是，这是此类情况与多种因素相关，但不得不承认的是，这是不可不可避免避免的。的。l问题存在，就无法回避，我们不能让它消失，但可以尽量问题存在，就无法回避，我们不能让它消失，但可以尽量将它的负面影响降至最低。将它的负面影响降至最低。解决的方法解决的方法l医生角度：注意患者透析的充分性，设置合适医生角度：注意患者透析的充分性，设置合适的干体重；观察患者病情变化并及时处理；根的干体重；观察患者病情变化并及时处理；根据患者返回的检验报告及时调整治疗方案等。据患者返回的检验报告及时调整治疗方案等。l患者角度：患者角度：定期复查各项重要的检验指标定期复查各项重要的检验指标；出；出现问题及时和医生沟通；认真遵从医生的指导现问题及时和医生沟通；认真遵从医生的指导意见；保持乐观的心态和健康的生活方式等。意见；保持乐观的心态和健康的生活方式等。需要定期复查的常规检验学指标需要定期复查的常规检验学指标l血常规血常规可以了解大家血液基本情况：是否存在贫血，是否容易感染，是否容易出血或形成血栓等。l生化（肝肾功，电解质，血脂）生化（肝肾功，电解质，血脂）根据结果，可以大致判断大家的透析是否充分，是否有出现一些肾衰并发症的可能，是否存在电解质和酸碱失衡等，可能直接影响患者生活治疗。l甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）重要的指标，影响患者出现肾性骨病的重要因素；l血清铁蛋白（血清铁蛋白（FERFER）重要的指标，影响患者出现贫血的重要因素；血常规血常规。血常规应重点注意的项目血常规应重点注意的项目l血红蛋白血红蛋白 HgBHgB：NKF-DOQINKF-DOQI指南确定的靶目标值：指南确定的靶目标值：HBHB水平不低于水平不低于110G/L110G/L，不推荐，不推荐HBHB维持在维持在130G/L130G/L以上。以上。降低：肾衰常有不同程度的贫血，原因：肾脏产生红细胞生成素（降低：肾衰常有不同程度的贫血，原因：肾脏产生红细胞生成素（EPO）减少；铁的摄入减少；）减少；铁的摄入减少；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；尿毒素对骨髓的抑制。肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；尿毒素对骨髓的抑制。对策：根据病因，及时增加促红素对策：根据病因，及时增加促红素剂量，补充铁剂，寻找有无出血因素存在。剂量，补充铁剂，寻找有无出血因素存在。升高：升高：容易导致血栓或血压升高。容易导致血栓或血压升高。对策：及时减少促红素剂量；对策：及时减少促红素剂量；l白细胞白细胞 WBCWBC：一般正常范围在一般正常范围在4-10*10E9/L4-10*10E9/L 降低：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，容易发生感染。降低：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，容易发生感染。升高：可能提示有感染或炎性反应存在。升高：可能提示有感染或炎性反应存在。l血小板血小板 PLTPLT：一般正常范围在一般正常范围在85-300*10E9/L85-300*10E9/L 降低：凝血功能下降，可能导致出血风险；降低：凝血功能下降，可能导致出血风险；升高：血粘稠度增加，有可能引起血栓形成；升高：血粘稠度增加，有可能引起血栓形成；血生化（肝肾功、电解质、血脂）血生化（肝肾功、电解质、血脂）血生化应重点注意的项目血生化应重点注意的项目l肝功：肝功：观察在治疗过程中有无肝功能的异常，营养是否均衡；观察在治疗过程中有无肝功能的异常，营养是否均衡；l肾功：肾功：根据透前透后的血肌酐、尿素的变化，评价透析效果；根据透前透后的血肌酐、尿素的变化，评价透析效果；l血钾：血钾：高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停；低钾血症通常容易出现肌无力和麻痹。脏骤停；低钾血症通常容易出现肌无力和麻痹。对策：高钾时注意少摄入对策：高钾时注意少摄入盐及高钾食物（如广柑），加强透析；低钾时应在医生的指导下处理；盐及高钾食物（如广柑），加强透析；低钾时应在医生的指导下处理；l血钠：血钠：透析患者容易出现低钠血症，从而发生血容量不足，导致低血压透析患者容易出现低钠血症，从而发生血容量不足，导致低血压或消化道不适。高钠时容易发生水肿、高血压和心力衰竭。或消化道不适。高钠时容易发生水肿、高血压和心力衰竭。l二氧化碳结合率：二氧化碳结合率：代谢性酸中毒，导致食欲不振、呕吐、虚弱无力，呼代谢性酸中毒，导致食欲不振、呕吐、虚弱无力，呼吸深长。严重者（吸深长。严重者（CO213.5mmol/LCO21.7mmol/LP1.7mmol/L）对策：）对策：（1 1）适当减少肉食，吃肉前应先将肉用水煮一下，让其释放出部分磷。同时避）适当减少肉食，吃肉前应先将肉用水煮一下，让其释放出部分磷。同时避免喝太多肉汤；免喝太多肉汤；（2 2）服用降磷药物：目前多用醋酸钙或非磷结合剂（如司维拉姆）降磷，也可）服用降磷药物：目前多用醋酸钙或非磷结合剂（如司维拉姆）降磷，也可使用硫糖铝等铝结合剂（但因其副作用，通常不连续使用超过一月）使用硫糖铝等铝结合剂（但因其副作用，通常不连续使用超过一月）（3 3）注意服用）注意服用a-D3a-D3或盖三淳等骨化三醇药物对血磷的影响。或盖三淳等骨化三醇药物对血磷的影响。甲状旁腺激素和血清铁蛋白甲状旁腺激素和血清铁蛋白l甲状旁腺激素甲状旁腺激素 PTH：因为钙磷代谢异常，会引起继发性甲状旁因为钙磷代谢异常，会引起继发性甲状旁腺功能亢进，分泌更多的腺功能亢进，分泌更多的PTHPTH。l正常范围一般在正常范围一般在10-70pg/ml10-70pg/mll高高PTHPTH可能引起的主要症状：可能引起的主要症状：l1.1.骨骼疼痛，还可伴病理性骨折和骨畸形。骨骼疼痛，还可伴病理性骨折和骨畸形。l此与此与PTHPTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、骨细胞骨质分解亢进、骨皮质变薄、全身骨骼促进骨质溶解、破骨细胞增多、骨细胞骨质分解亢进、骨皮质变薄、全身骨骼普遍脱钙有关。普遍脱钙有关。PTHPTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。相一致。l2.2.PTHPTH的神经毒性作用可引起精神异常，脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端的神经毒性作用可引起精神异常，脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩，影响上肢抬举和走路。肌力减退和肌萎缩，影响上肢抬举和走路。l3.3.PTHPTH过剩引起软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏过剩引起软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜、血管等。有的可表现死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。l对策：应在医生的指导下服用对策：应在医生的指导下服用a-D3a-D3或者盖三淳等骨化三醇药物降低或者盖三淳等骨化三醇药物降低PTHPTH，但在高血磷时，但在高血磷时应慎用。应慎用。甲状旁腺激素分析甲状旁腺激素分析l血清铁蛋白血清铁蛋白 FERFER：肾衰血透患者经常会出现缺铁，而铁是重要的肾衰血透患者经常会出现缺铁，而铁是重要的造血原料。造血原料。一般可维持在一般可维持在300-400ng/L300-400ng/L左右左右对策：可根据情况选择静脉输入铁剂治疗。如铁对策：可根据情况选择静脉输入铁剂治疗。如铁100ng/ml100100但但300-400ng/ml300-400ng/ml，可每周使，可每周使用静脉铁剂用静脉铁剂100mg 1100mg 1次，连续次，连续1010次。次。血清铁蛋白分析血清铁蛋白分析血液透析治疗是长期的，艰苦的。血液透析治疗是长期的，艰苦的。但在战胜病魔后，但在战胜病魔后，拥有正常的生活，拥有正常的生活，也是开心的，幸福的，值得的。也是开心的，幸福的，值得的。这需要您的努力，更需要我们的努力。这需要您的努力，更需要我们的努力。结束语结束语我们将努力地为广大血透患者朋友们服务！我们将努力地为广大血透患者朋友们服务！Thanks Thanks！谢谢大家！谢谢大家！2012.10.2