宫内感染与脑损伤.ppt

宫内感染与脑损伤宫内感染与脑损伤LOGOPage 2n概述概述n病原微生物学病原微生物学n发病机制发病机制n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗LOGOPage 3一、概述一、概述n宫内感染与新生儿脑损伤、及新生儿期后神经系统功能障宫内感染与新生儿脑损伤、及新生儿期后神经系统功能障碍的关系日益受到重视。碍的关系日益受到重视。n宫内感染所致脑损伤的临床表现不典型，常误诊为新生儿宫内感染所致脑损伤的临床表现不典型，常误诊为新生儿缺氧缺血性脑病，前者治疗效果欠佳，后遗症发生率高缺氧缺血性脑病，前者治疗效果欠佳，后遗症发生率高n所以，所以，不断加强对宫内感染脑损伤的认识，有利于尽早不断加强对宫内感染脑损伤的认识，有利于尽早诊断和正确治疗、有利于减少后遗症，也有利于诊断和正确治疗、有利于减少后遗症，也有利于减少医患减少医患矛盾和纠纷。矛盾和纠纷。LOGOPage 4宫内感染的类型宫内感染的类型 宫内感染按照感染部位可分为：宫内感染按照感染部位可分为：羊膜腔感染羊膜腔感染 胎盘炎症胎盘炎症 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 其他其他LOGOPage 5宫内感染的类型宫内感染的类型宫内感染按临床表现分为宫内感染按临床表现分为1.临床型：临床型：有感染中毒表现，发生率有感染中毒表现，发生率10%-20%2.组织学型：缺乏临床表现，发生率组织学型：缺乏临床表现，发生率80%-90%（其中早产儿占（其中早产儿占60%）。）。LOGOPage 6二、宫内感染的病原微生物二、宫内感染的病原微生物nTORCH：即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹：即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒及其他病原体的总称。病毒及其他病原体的总称。其他病原体：其他病原体：HIV、梅毒螺旋体、水痘、梅毒螺旋体、水痘-带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大肠杆菌、病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大肠杆菌、B族溶血链球菌、人微小病毒（族溶血链球菌、人微小病毒（pavovirous）、）、解脲支原解脲支原体体(UU)(UU)、沙眼衣原体、沙眼衣原体(CT)(CT)等。等。LOGOPage 7二、宫内感染的病原微生物二、宫内感染的病原微生物n临床多见的病原：肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯临床多见的病原：肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、萨奇病毒、EB病毒、葡萄球菌、大肠杆菌。病毒、葡萄球菌、大肠杆菌。n近年来，巨细胞病毒、梅毒螺旋体、近年来，巨细胞病毒、梅毒螺旋体、HIV、B族溶血链球族溶血链球菌有上升的趋势。菌有上升的趋势。n致胎儿脑损伤的病原：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹致胎儿脑损伤的病原：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、病毒、EB病毒、病毒、HIV、梅毒螺旋体、大肠杆菌等。、梅毒螺旋体、大肠杆菌等。LOGOPage 8三、宫内感染途径（先天感染）三、宫内感染途径（先天感染）n经过母亲血液经过母亲血液透过胎盘透过胎盘进入胎儿体内进入胎儿体内引起胎儿感染引起胎儿感染n孕母感染病毒孕母感染病毒引起子宫内膜或附件感染引起子宫内膜或附件感染致胎盘绒毛膜炎致胎盘绒毛膜炎感染胎感染胎儿儿n潜伏在子宫、附件的病毒在孕期被激活潜伏在子宫、附件的病毒在孕期被激活病毒在局部复制繁殖病毒在局部复制繁殖引起引起胎盘绒毛膜炎胎盘绒毛膜炎感染胎儿感染胎儿n孕期病原体经阴上行性感染胎儿孕期病原体经阴上行性感染胎儿 LOGOPage 9四、宫内感染机制四、宫内感染机制细胞因子介导的炎症反应致：胎盘血液循环障碍细胞因子介导的炎症反应致：胎盘血液循环障碍-脑血供脑血供应减少约应减少约70%70%，严重损伤脑组织，严重损伤脑组织发热：胎儿温度较母体更高发热：胎儿温度较母体更高脑温升高脑温升高加重机体缺氧、加重机体缺氧、酸中毒酸中毒过氧化物产生、自由基释放过氧化物产生、自由基释放脑损害脑损害LOGOPage 10五、宫内感染五、宫内感染-脑损伤的病理特点脑损伤的病理特点u 脑膜慢性炎症浸润的局部性脑膜炎、脑膜脑炎脑膜慢性炎症浸润的局部性脑膜炎、脑膜脑炎慢性慢性进行性脑进行性脑 膜脑炎膜脑炎脑萎缩脑萎缩u 脑室管膜下或脑白质有分散的钙化点或钙化线脑室管膜下或脑白质有分散的钙化点或钙化线u 第四脑室及侧脑室亦有扩大第四脑室及侧脑室亦有扩大u 部分可发生阻塞性脑积水部分可发生阻塞性脑积水LOGOPage 111.脑血管炎使血管狭窄或阻塞（脑梗塞）脑血管炎使血管狭窄或阻塞（脑梗塞）五、宫内感染脑损伤的病理特点五、宫内感染脑损伤的病理特点 T1 T2 弥散加权像LOGOPage 12五、宫内感染脑损伤的病理特点五、宫内感染脑损伤的病理特点2.脑组织缺氧缺血性损伤形成软化灶，甚至坏死脑组织缺氧缺血性损伤形成软化灶，甚至坏死LOGOPage 13五、宫内感染脑损伤的病理特点五、宫内感染脑损伤的病理特点3.梗阻性脑积水梗阻性脑积水LOGOPage 14 感染炎症进展期，基底节、感染炎症进展期，基底节、丘脑区的血管病变，周围丘脑区的血管病变，周围缺血损伤使室管膜下及脑缺血损伤使室管膜下及脑白质出现钙质沉着（钙化白质出现钙质沉着（钙化斑或钙化点）斑或钙化点）五、宫内感染脑损伤的病理特点五、宫内感染脑损伤的病理特点LOGOPage 15五、宫内感染脑损伤的病理特点五、宫内感染脑损伤的病理特点双侧大脑沟、回发育不对称双侧大脑沟、回发育不对称LOGOPage 16六多脏器功能损害表现六多脏器功能损害表现 中枢神经系统：胎儿早期感染，脑坏死、钙化、脑发育不全，脑膜脑中枢神经系统：胎儿早期感染，脑坏死、钙化、脑发育不全，脑膜脑炎时。炎时。n听、视功能障碍：斜视、视网膜脉络膜炎、耳聋。听、视功能障碍：斜视、视网膜脉络膜炎、耳聋。n肝脏损害：主要为黄疸、肝脾大、肝功能异常，凝血因子减少、先天肝脏损害：主要为黄疸、肝脾大、肝功能异常，凝血因子减少、先天性胆道发育畸形。性胆道发育畸形。n血液系统：单核细胞增多、异形淋巴细胞增多，亦可血小板减少、贫血液系统：单核细胞增多、异形淋巴细胞增多，亦可血小板减少、贫血、凝血功能血、凝血功能n间质性肺炎间质性肺炎n弓形虫四联症：眼（脉络膜视网膜炎、小眼球、无眼球）、脑积水、弓形虫四联症：眼（脉络膜视网膜炎、小眼球、无眼球）、脑积水、脑钙化灶、神经精神障碍，构成四联症脑钙化灶、神经精神障碍，构成四联症LOGOPage 17七、宫内感染颅脑损伤的表现七、宫内感染颅脑损伤的表现n出生后早期无症状、或症状轻微者，出生后早期无症状、或症状轻微者，n易激惹，惊厥、反应低下及昏迷等易激惹，惊厥、反应低下及昏迷等n可在出生后可在出生后1-2年内，逐渐发展为中枢神经系统的异常，年内，逐渐发展为中枢神经系统的异常，如：粗大运动、及精神运动障碍、智力发育迟缓、脑瘫如：粗大运动、及精神运动障碍、智力发育迟缓、脑瘫LOGOPage 18七七、宫内感染颅脑损伤的预后、宫内感染颅脑损伤的预后n没有症状的感染患儿中，约没有症状的感染患儿中，约15%的新生儿会发生后遗的新生儿会发生后遗症症n出生后，在有症状（激惹或反应低下，肌张力降低，出生后，在有症状（激惹或反应低下，肌张力降低，部分患儿出现惊厥等）的新生儿中，部分患儿出现惊厥等）的新生儿中，80%-90%可能留可能留有后遗症有后遗症LOGOPage 19八、宫内感染诊断八、宫内感染诊断-病史病史 1.孕母过去有流产、死胎、死产史孕母过去有流产、死胎、死产史 2.孕母孕期有感染史：发热，巨细胞病毒、孕母孕期有感染史：发热，巨细胞病毒、疱疹病疱疹病 毒毒、梅毒等感染、梅毒等感染 3.母孕期有输血史母孕期有输血史 4.询问分娩情况：包括胎盘、脐带、羊水询问分娩情况：包括胎盘、脐带、羊水LOGOPage 20八八、宫内感染诊断、宫内感染诊断-症状、体征症状、体征 1.出生后有心、肝、肾损害表现出生后有心、肝、肾损害表现 2.黄疸出现早，不能用其他病因来解释黄疸出现早，不能用其他病因来解释LOGOPage 21八八、宫内感染诊断宫内感染诊断-实验室检查实验室检查 1.一般检查：三大常规、一般检查：三大常规、CRP、PCT、心、肝、肾功、心、肝、肾功 2.脑影像、脑电图、必要时脑脊液检测脑影像、脑电图、必要时脑脊液检测 3.听力、视力测定听力、视力测定 LOGOPage 22八八、宫内感染诊断宫内感染诊断-实验室检查实验室检查（三）病原学检查（三）病原学检查 TORCH-IgM抗体、抗原抗体、抗原-DNA定定 病毒分离病毒分离 血培养血培养LOGOPage 23八八、宫内感染诊断宫内感染诊断-实验室检查实验室检查附：附：CMV感染、实验室确诊的依据：感染、实验室确诊的依据：1.病毒分离阳性病毒分离阳性 2.检测出病毒抗原检测出病毒抗原 3.检测检测CMV-DNA定量超过正常值（定量超过正常值（500拷贝）拷贝）4.血中血中CMV-IgM抗体阳性抗体阳性 上述四项之一即可确诊上述四项之一即可确诊CMV感染感染LOGOPage 24九、宫内感染诊断九、宫内感染诊断-实验室检查实验室检查附：附：CMV感染：感染：新生儿出生后新生儿出生后14天内（包括第天内（包括第14天）证实、为宫内天）证实、为宫内 感染，即先天性感染感染，即先天性感染 生后生后3-12周内证实感染，为围产期感染周内证实感染，为围产期感染 生后生后12周后证实感染，为生后感染周后证实感染，为生后感染LOGOPage 25九、宫内感染九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断颅脑损伤的影像学诊断 不同程度钙化不同程度钙化LOGOPage 26九、宫内感染九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断颅脑损伤的影像学诊断 脑组织软化及脑沟增宽脑组织软化及脑沟增宽LOGOPage 27九、宫内感染九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断颅脑损伤的影像学诊断 平滑脑平滑脑LOGOPage 28九、宫内感染九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断颅脑损伤的影像学诊断巨脑回畸形、脑室扩大巨脑回畸形、脑室扩大LOGOPage 29九、宫内感染九、宫内感染颅脑损伤的诊断（仅供参考）颅脑损伤的诊断（仅供参考）1.具备宫内感染诊断的依据具备宫内感染诊断的依据2.有神经精神症状、体征有神经精神症状、体征3.具备宫内感染头颅影像检查表现具备宫内感染头颅影像检查表现4.排除排除HIE、代谢性疾病、先天畸形等其他疾病、代谢性疾病、先天畸形等其他疾病LOGOPage 30十、治疗十、治疗n推荐治疗推荐治疗推荐维持适当的通气及氧合推荐维持适当的通气及氧合推荐维持适当脑血流灌注推荐维持适当脑血流灌注推荐维持适当血糖水平推荐维持适当血糖水平推荐适当限制入液量，预防脑水肿推荐适当限制入液量，预防脑水肿v不建议常规使用甘露醇不建议常规使用甘露醇v不建议使用激素不建议使用激素推荐苯巴比妥作为控制惊厥一线用药，但不建议预防用药推荐苯巴比妥作为控制惊厥一线用药，但不建议预防用药LOGOPage 31十、治疗十、治疗n不推荐治疗不推荐治疗不建议高压氧治疗（缺乏多中心不建议高压氧治疗（缺乏多中心RCT研究可靠证据）研究可靠证据）不建议纳洛酮治疗不建议纳洛酮治疗不建议胞二磷胆碱、脑活素、碱性成纤维细胞生长因子、神经生长因不建议胞二磷胆碱、脑活素、碱性成纤维细胞生长因子、神经生长因子、神经节苷脂等神经保护治疗子、神经节苷脂等神经保护治疗不建议促红细胞生成素治疗不建议促红细胞生成素治疗不建议人神经干细胞移植治疗等不建议人神经干细胞移植治疗等LOGOPage 32十、治疗十、治疗n治疗措施治疗措施维持良好的通气维持良好的通气,换气功能换气功能,使血气和使血气和PH值保持在正常范围值保持在正常范围 维持周身和各脏器足够的血液灌流维持周身和各脏器足够的血液灌流,使心率和血压保持在正常范围使心率和血压保持在正常范围维持血糖在正常高值（维持血糖在正常高值（5.0mmol/L）,以保证神经细胞代谢所需（监测以保证神经细胞代谢所需（监测血糖，匀速输液，血糖，匀速输液，6-8mg/kg/min）谨慎使用甘露醇（影像学证据）谨慎使用甘露醇（影像学证据）合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 新生儿期后加强康复训练新生儿期后加强康复训练