颅脑损伤病人护理.ppt

颅脑损伤病人护理颅脑损伤病人护理2四、颅内血肿四、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可可引引起起脑脑疝疝危危及及生命。生命。据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿肿和脑内血肿。和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性（3天天内内）、亚亚急急性性（3天天3周周）、慢性（慢性（3周以上）周以上）3 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：血血液液积积聚聚在在硬硬脑脑膜膜下下腔腔，是是最最常常见见的的颅颅内内血血肿肿，分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿43、脑内血肿：、脑内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿肿二二种种，临临床床表表现现以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语语等等局局灶灶症症状状，经经“CTCT”确确诊后，行手术清除术。诊后，行手术清除术。5护理评估护理评估 1 1、健康史：详细了解受伤过程。、健康史：详细了解受伤过程。2 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。动。3 3、心理、社会支持情况、心理、社会支持情况6 【护理诊断【护理诊断/问题】问题】1.意识模糊意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与脑脑损损伤伤后后高高代代谢谢、呕呕吐吐、高热等有关。高热等有关。4.有有废废用用综综合合征征的的危危险险 与与脑脑损损伤伤后后意意识识和和肢肢体体功功能能障障碍碍及及长长期卧床有关。期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。7护理措施护理措施 1 1、现场急救现场急救 (1)(1)、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 (2)(2)、妥善处理伤口、妥善处理伤口 (3)(3)、防治休克、防治休克 (4)(4)、做好护理记录、做好护理记录8 2 2、病情观察病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，脑损伤的主要手段，15 153030分钟观察记录分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中经系统体征。其中意识意识观察最为重要。观察最为重要。9 a、意识：意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。又要注意其程度及变化。10传统方法：传统方法：分为分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能11 Glasgow 昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反应应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分分以以下下为为昏昏迷迷，最最低低3分分，分分数数越越低低表表明明意意识障碍越严重。识障碍越严重。12Glasgow昏迷评分法昏迷评分法13b b、生命体征生命体征 病人伤后可出现持续的生命体病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。14c、瞳孔变化瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。15 c、瞳孔变化瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。16 C、瞳孔变化瞳孔变化脑疝脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失迟钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失17 d椎体束征椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。脑幕切迹疝。183 3、昏迷护理、昏迷护理q保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：清清理理分分泌泌物物、气气管管插插管管或或切切开开、适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；q保保持持正正确确体体位位：头头部部抬抬高高15-3015-30，使使头头与与脊脊柱柱同同一一直线；直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；19 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。204 4、躁动的护理、躁动的护理 多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等待引起。盈、便秘、冷热刺激等待引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。断病情变化。21 6 6、术后并发症的观察及护理、术后并发症的观察及护理出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固性呃逆、癫痫。性呃逆、癫痫。5 5、对抗脑水肿，降低颅内压、对抗脑水肿，降低颅内压227 7、并发症的观察及护理、并发症的观察及护理 消化道出血消化道出血 为为下下丘丘脑脑或或脑脑干干损损伤伤引引起起应应澈澈性性溃溃疡疡所所致，大量使用皮质激素也可诱发。致，大量使用皮质激素也可诱发。a、留置尿管，禁食水，负压引流。留置尿管，禁食水，负压引流。b、观观察察引引流流物物的的颜颜色色及及量量，并并记记录录，必必要要时时做大便潜血试验做大便潜血试验 C、局部和全身使用止血药局部和全身使用止血药 d、观察血压及面色观察血压及面色23 外伤性尿崩症外伤性尿崩症 为下丘脑受损所致。为下丘脑受损所致。a、记录、记录24小时尿量小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c、随时检测电解质、随时检测电解质24 a、注意安全，防坠床和骨折。、注意安全，防坠床和骨折。b、保持呼吸通畅，放舌垫、保持呼吸通畅，放舌垫c、对症处理、对症处理 外伤性癫痫外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。损发生率最高。25 高高热热为为脑脑干干或或下下丘丘脑脑损损伤伤以以及及呼呼吸吸道道、泌泌尿尿系系或或颅颅内内感感染等。染等。a、严密观察体温，并记录严密观察体温，并记录 b、体体温温3838时时行行物物理理降降温温，3939行行电电子子冰冰帽帽或或静静滴滴冰冰盐水。盐水。c、防虚脱防虚脱 d、加强口腔及皮肤护理加强口腔及皮肤护理 e、必要时遵医嘱对症处理必要时遵医嘱对症处理26 便秘便秘以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现主要表现呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示血气分析显示PaO2,降低和降低和PCO2升高升高。27出院指导1：轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、病人，肢体放置良肢位、按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音 2 2种方法训练，由简到繁，反复训练，促种方法训练，由简到繁，反复训练，促 使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，；使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，；：3 3脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间延长而逐渐消失，某些症状可随时间延长而逐渐消失，请保持乐观情请保持乐观情 绪，主动参加社交活动，树立康复信心；绪，主动参加社交活动，树立康复信心；4 4：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后戴安全帽，术后 3 3 6 6 个月修补颅骨；个月修补颅骨；：5 5有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、病卡，应按医嘱定时、定量服抗癫痫药定量服抗癫痫药 2 2 年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法；年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法；：6 6如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊；如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊；6 6：3 3 6 6 个月后门诊复查个月后门诊复查28Thank you!