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高血压患者健康管理服务规范版本高血压患者健康管理服务规范版本2024/5/24 周五目录目录基本概念基本概念服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核与评估指标考核与评估指标2024/5/24 周五一、基本概念一、基本概念（一）高血压诊断标准（一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少情况下，经过至少3 3次不同日血压测量，次不同日血压测量，均达到收缩压均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。根据病因：原发性高血压根据病因：原发性高血压 继发性高血压继发性高血压2024/5/24 周五 （二）分级与分层（二）分级与分层1 1、高血压分级：按表、高血压分级：按表1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2024/5/24 周五 2 2、高血压分层、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层，将危险量化为低危、响预后的因素确定危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表中危、高危、很高危四层（表2 2）。）。低危层：高血压低危层：高血压1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：高血压中危层：高血压2 2级或级或1 12 2级同时有级同时有1 12 2个危险因个危险因素者。素者。高危层：高血压高危层：高血压1 12 2级同时有级同时有3 3种或更多危险因素、种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3级而无其级而无其他危险因素者。他危险因素者。很高危层：高血压很高危层：高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或种以上危险因素或靶器官损害，或高血压靶器官损害，或高血压1 13 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。2024/5/24 周五 表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危2024/5/24 周五高血压的病因高血压的病因遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其他因素其他因素其他因素其他因素 体重：超重或体重：超重或体重：超重或体重：超重或肥胖肥胖肥胖肥胖 避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血避孕药：高血压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，压一般为轻度，可逆转可逆转可逆转可逆转 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停低通气综合征低通气综合征低通气综合征低通气综合征（SAHSSAHSSAHSSAHS）环境因素环境因素环境因素环境因素 饮食：高盐、饮食：高盐、饮食：高盐、饮食：高盐、低钾、低钙、中低钾、低钙、中低钾、低钙、中低钾、低钙、中度以上饮酒等度以上饮酒等度以上饮酒等度以上饮酒等 精神应激精神应激精神应激精神应激2024/5/24 周五 高血压流行情况高血压流行情况 2024/5/24 周五我国高血压的地区、人群及时间分布特点我国高血压的地区、人群及时间分布特点 地区差异明显：地区差异明显：l 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；l 高海拔地区高于低海拔地区；高海拔地区高于低海拔地区；l 与经济文化发展水平呈正相关。与经济文化发展水平呈正相关。一、地区分布一、地区分布2024/5/24 周五二、人群分布二、人群分布高血压患病率与年龄呈正比；高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。和民族之间血压有一定的群体差异。2024/5/24 周五三、时间分布三、时间分布19591959年、年、19791979年、年、19911991年和年和20022002年四次大规模年四次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%5.11%、7.73%7.73%、13.58%13.58%、17.65%17.65%，高血压患病，高血压患病率增速惊人；率增速惊人；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。2024/5/24 周五Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 (百万百万)市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性98.598.583.183.12000200020252025151.7151.7147.5147.52024/5/24 周五四次全国调查高血压患病率的比较四次全国调查高血压患病率的比较 2024/5/24 周五 脑卒中现患脑卒中现患700700万人，其中万人，其中2/32/3有程度不同的残疾有程度不同的残疾或丧失劳动力，每年新发或丧失劳动力，每年新发200200万人。万人。心肌梗死现患心肌梗死现患200200万人，其中万人，其中1/2 1/2 丧失劳动能力，丧失劳动能力，每年新发万人。每年新发万人。心力衰竭患者有心力衰竭患者有420420万人，还有肺心病患者万人，还有肺心病患者500500万。万。心血管病患者数量庞大、危害严重心血管病患者数量庞大、危害严重2024/5/24 周五 1990199020052005年我国心血管病死亡率：年我国心血管病死亡率：农村居民波动农村居民波动160160240/10240/10万；万；城市居民为城市居民为210210240/10240/10万；万；估计每年全国心血管病死亡估计每年全国心血管病死亡300300万人，占总死万人，占总死亡人数的亡人数的1/31/3。心血管病死亡率和死因构成持续位居首位心血管病死亡率和死因构成持续位居首位2024/5/24 周五二、服务内容二、服务内容（一）高血压筛查与确诊（一）高血压筛查与确诊1 1、高血压筛查与发现渠道、高血压筛查与发现渠道 （1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：医生在诊疗过程中、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量通过血压测量发现或确诊高血压患者；发现或确诊高血压患者；b b、社区血压测量点：如在药店、医院、社、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。机会。2024/5/24 周五 （2 2）重点人群筛查）重点人群筛查 a a、各级医疗机构门诊对首次就诊的、各级医疗机构门诊对首次就诊的3535岁及以上岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b b、高危人群筛查、高危人群筛查:有条件的社区有条件的社区,可选择在可选择在3535岁及以上成人中开展筛查岁及以上成人中开展筛查,对检出的高血压患者应对检出的高血压患者应进行登记、确诊。进行登记、确诊。2024/5/24 周五 （3 3）健康体检）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。症状高血压患者。2024/5/24 周五 （4 4）居民健康档案）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的通过建立居民健康档案时的血压测量和询问血压测量和询问,发现高血压患者。发现高血压患者。2024/5/24 周五 （5 5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信收集不在社区确诊的高血压患者信息。息。2024/5/24 周五 2 2、执行高血压筛查的机构、执行高血压筛查的机构 （1 1）各级医院；（）各级医院；（2 2）疾病预防控制机构；）疾病预防控制机构；（3 3）社区卫生服务机构）社区卫生服务机构 （4 4）其他医疗机构）其他医疗机构2024/5/24 周五 3 3、首诊测量血压制度的建立、首诊测量血压制度的建立（1 1）医务人员对就诊的）医务人员对就诊的3535岁及以上门诊首诊病岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。量血压登记本和就诊者病历首页上。（2 2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。偏高者，应进行生活行为方式干预指导。2024/5/24 周五 4.4.高血压的确诊高血压的确诊对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压90mmHg90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日的因素后，预约其复查，非同日3 3次血压高于次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果。周内随访转诊结果。已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。康管理。可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。2024/5/24 周五123高血压的诊断高血压的诊断一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测量2 2次血压，随访次血压，随访2-32-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情况根据不同情况选择特殊检查：选择特殊检查：2424小时动态血小时动态血压监测、心率压监测、心率变异等。变异等。2024/5/24 周五不同方法测量的高血压阈值不同方法测量的高血压阈值(mmHg)(mmHg)类型类型收缩压收缩压 (SBP)(SBP)舒张压舒张压(DBP)(DBP)诊室血压诊室血压14014090902424小时动态血压小时动态血压1301308080白天血压白天血压1351358585夜晚血压夜晚血压1251257575家中血压家中血压1351358585中国高血压防治指南（2005）2024/5/24 周五 （二）高危人群的识别与干预（二）高危人群的识别与干预 1 1、高危人群的识别标准、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（）超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/或腰围男性或腰围男性85cm85cm，女，女性性80cm80cm）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒4 4次）次）；（5 5）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量1010克克/日）。日）。2024/5/24 周五 2 2、高危人群的识别渠道、高危人群的识别渠道机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；重点人群筛查：利用重点人群筛查：利用3535岁及以上首诊测量血压、岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。2024/5/24 周五 3 3、高危人群的干预、高危人群的干预将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具生活方式指导，开具“高血压健康教育处方，高血压健康教育处方，针对危险因素实施干预。针对危险因素实施干预。每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压。次血压。2024/5/24 周五 （三）高血压的随访管理（三）高血压的随访管理 1 1、随访管理内容、随访管理内容 （1 1）测量血压）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。血压较左臂血压更接近主动脉压。2024/5/24 周五测量血压测量血压通常是量是右臂。通常是量是右臂。左臂测得的血压比右臂测得的血压低。左臂测得的血压比右臂测得的血压低。一样情况下，测血压首选右臂。一样情况下，测血压首选右臂。如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（1 1）p测量仪器：水银、测量仪器：水银、电子血压计电子血压计 单位：单位：mmHgmmHg或或KPaKPa心率：次心率：次/分分 2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（2 2）p测量条件测量条件 1.1.被测者测量前后相关要求被测者测量前后相关要求前前1 1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。料、服用影响血压药物等。2.2.测量时：精神放松，不说话或移动。测量时：精神放松，不说话或移动。2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（3 3）p测量步骤测量步骤 1.1.指导坐姿：指导坐姿：身体挺直，放松身体挺直，放松 左臂、肘部平放左臂、肘部平放 脚无交叉。脚无交叉。2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（4 4）p测量步骤测量步骤2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平心脏同一水平 (1)(2)(3)(4)2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（5 5）p测量步骤测量步骤2.2.臂带的捆绑：注意事项臂带的捆绑：注意事项 高度的调节高度的调节 对右手的测量对右手的测量2024/5/24 周五血压的测量（血压的测量（6 6）p测量步骤测量步骤3.3.重复测量重复测量3 3次，每次间隔次，每次间隔1 1分钟分钟 每次均需重新解下臂带每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHgmmHg。2024/5/24 周五 （2 2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：活方式，包括：心脑血管疾病心脑血管疾病 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 饮酒饮酒 运动运动 摄盐情况摄盐情况 心理状态等心理状态等2024/5/24 周五 （3 3）评估是否存在危急症状：）评估是否存在危急症状：出现收缩压出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2024/5/24 周五 （4 4）测量身高、体重、心率、腰围。计算）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（体重指数（BMIBMI）。）。2024/5/24 周五 体重指数：目前常用的体重指数（体重指数：目前常用的体重指数（Body Mass Body Mass IndexIndex，简称，简称BMIBMI），又译为体质指数。），又译为体质指数。是目前是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。的一个标准。计算方法：体重（公斤，计算方法：体重（公斤，kgkg）除以身高（米）除以身高（米,m,m）的平方，即）的平方，即BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。体的肥胖程度。2024/5/24 周五 肥胖程度的评价：肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞肥胖程度的评价：肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。某些局部过多沉积脂肪。分类：分类：“中心型中心型”或或“向心性向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。病的最主要危险因素之一。单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%95%以上。以上。2024/5/24 周五宰相肚宰相肚里能撑里能撑船船好命？！好命？！2024/5/24 周五 以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在在25.025.029.929.9为超重，大于等于为超重，大于等于3030为肥胖。为肥胖。根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。判断相关疾病的危险度。BMIBMI值值“2424”为我国成人超重的界限，为我国成人超重的界限，BMIBMI“2828”为肥胖的界限；男性腰围为肥胖的界限；男性腰围85cm85cm，女性腰围，女性腰围80cm80cm为腹部脂肪蓄积的界限。为腹部脂肪蓄积的界限。2024/5/24 周五 表表3 3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分分 类类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）腰围（腰围（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9090体重过低体重过低18.518.5体重正常体重正常18.5-23.918.5-23.9增加增加高高超超 重重24.0-27.924.0-27.9增加增加高高极高极高肥肥 胖胖28.028.0高高极高极高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入。2024/5/24 周五肥胖对成年人的危害肥胖对成年人的危害心血管危险因素心血管危险因素 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 胆石症胆石症 激素分泌异常激素分泌异常 不孕、不育不孕、不育高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风 2型糖尿病型糖尿病 中风中风骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿2024/5/24 周五 （5 5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。依从性依从性服药方法服药方法服药效果服药效果 2024/5/24 周五 （6 6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。估和分类干预。a.a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。时间。b.b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140140和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，结，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。c.c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2024/5/24 周五 （7 7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。立即就诊。2024/5/24 周五不同人群健康教育内容不同人群健康教育内容 中国高血压防治指南20052024/5/24 周五 2 2、随访管理要求、随访管理要求 一级管理一级管理 （1 1）管理对象：高血压）管理对象：高血压1 1级、无其它心血管疾级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少3 3个月随访一次，了解血个月随访一次，了解血压控制情况压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗药物治疗6-126-12个月效果不佳时个月效果不佳时,增加药物治疗。增加药物治疗。2024/5/24 周五 二级管理二级管理（1 1）管理对象：高血压）管理对象：高血压2 2级或级或1-21-2级同时有级同时有1-21-2个个其它心血管疾病危险因素其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于按照危险分层属于中危的高血压患者。中危的高血压患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少2 2个月随访一次个月随访一次,了解血压了解血压控制情况控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗疗3-63-6个月效果不佳时个月效果不佳时,增加药物治疗增加药物治疗,并评价并评价药物治疗效果。药物治疗效果。2024/5/24 周五 三级管理三级管理（1 1）管理对象：高血压）管理对象：高血压3 3级或合并级或合并3 3个以上其它心血管疾个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少1 1个月随访一次个月随访一次,及时发现高血压危及时发现高血压危象象,了解血压控制水平了解血压控制水平,加强规范降压治疗加强规范降压治疗,强调按时服强调按时服药药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用作用,发现异常情况发现异常情况,及时向患者提出靶器官损害的预及时向患者提出靶器官损害的预警与评价警与评价,督促患者到医院进一步治疗。督促患者到医院进一步治疗。2024/5/24 周五 3 3、随访管理形式、随访管理形式（1 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血并按照要求填写高血压患者管理随访卡。压患者管理随访卡。（2 2）社区随访管理：）社区随访管理：l 有条件的社区有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患并按照要求填写高血压患者管理随访卡。者管理随访卡。l 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管并按照要求填写高血压管理随访卡。理随访卡。2024/5/24 周五 （四）高血压患者全面健康检查（四）高血压患者全面健康检查 1 1、健康检查频次、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健康检次较全面健康检查，可与随访相结合。查，可与随访相结合。2024/5/24 周五 2 2、健康检查内容、健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；力、听力、活动能力的一般检查；有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查；血脂、眼底、心电图、超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。2024/5/24 周五 实验室检查实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目指南推荐的高血压常规检查项目空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖血清钾血清钾血清钾血清钾血清总血清总血清总血清总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血清低密血清低密血清低密血清低密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白空腹血清空腹血清空腹血清空腹血清甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积血清高密血清高密血清高密血清高密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白心电图心电图心电图心电图实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查2024/5/24 周五 （五）治疗（五）治疗 1 1、高血压治疗的总体原则、高血压治疗的总体原则 无论低危、中危还是高危患者，都应立即无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施，根据危险程度决定治采取非药物治疗措施，根据危险程度决定治疗措施；疗措施；定期随访：要求患者定期复诊，对其行为定期随访：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果；的变化进行监测和督促，可加强干预的效果；终身治疗。终身治疗。2024/5/24 周五高血压处理原则高血压处理原则疗效副作用并发症2024/5/24 周五 2 2、高血压治疗的总体目标、高血压治疗的总体目标 降压目标：普通高血压患者血压降至降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降，年轻人或糖尿病及肾病患者降至至130/80mmHg130/80mmHg，老年人收缩压降至，老年人收缩压降至150mmHg150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。，如能耐受，还可进一步降低。2024/5/24 周五 3 3、高血压的非药物治疗、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。下降。对于对于1 1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的对于必须接受药物治疗的2 2、3 3级高血压患者，非药物级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。物的副作用，减少治疗费用。非药物治疗对高血压患者的生活行为指导，要考虑疾非药物治疗对高血压患者的生活行为指导，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：2024/5/24 周五（1）减轻体重）减轻体重建议体重指数（建议体重指数（kg/mkg/m2 2）应控制在）应控制在2424以下。减重以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降下降5 51010公斤，收缩压可下降公斤，收缩压可下降5 520mmHg20mmHg。2024/5/24 周五 特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6 6克作克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；到目标；控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；注意补充钾和钙，注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。类制品等。（2 2）膳食指导：）膳食指导：2024/5/24 周五膳食指导膳食指导 限制饮酒，限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过量，男性饮酒精不超过3030克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫毫升（升（2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），斤），或白酒小于或白酒小于25-5025-50毫升（毫升（0.5-10.5-1两）；女性则减半量，两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHOWHO对酒的新建议是：对酒的新建议是：酒，越少越好。酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的到：碳水化合物占每日总热量的55%55%65%65%、脂肪占、脂肪占20%20%30%30%、蛋白质占、蛋白质占11%11%15%15%。2024/5/24 周五2024/5/24 周五 运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到度指标可用运动时最大心率达到180180（或（或170170）减去年龄，）减去年龄，如如5050岁的人运动心率为岁的人运动心率为120-130120-130次次/分，如果求精确则采用分，如果求精确则采用最大心率的最大心率的60-85%60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。行。运动频度一般要求每周运动频度一般要求每周3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟即可，分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。等而定。（3 3）身体活动指导：）身体活动指导：2024/5/24 周五 （4 4）减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑）减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少