高血压患者健康管理服务规范4.doc

第 15 页 共 15 页 高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、 服务内容（一） 筛查1、 对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2、 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3、 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。（二） 随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1） 测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压140mmHg和（或）舒张压110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2） 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3） 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5） 了解患者服药情况。（三） 分类干预（1） 对血压控（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2） 对第一次出现血压控制不满意，及收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3） 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4） 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四） 健康体检对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照城乡居民规范健康档案管理服务健康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二） 高血压患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色和作用，积极应用中康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人说数100%。注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二） 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。（三） 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100%。六、 附件高血压患者随访服务记录表 高血压防治干预措施随着社会经济的迅速发展,人们生活方式及饮食结构的改变,导致高血压患病率明显上升,且具逐渐年轻化的趋势;同时,我国社区高血压防治还处于较低水平,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少,具有患病率高、致残率高、病死率高,知晓率低、控制率低、治疗率低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性非传染性疾病的防治重点。 一、开展社区三级预防措施（一）一级预防即消除高血压病的病因或易患因素 有前瞻性对照研究证明：健康生活方式能使高血压病发病率下降。健康生活方式获得离不开健康教育，预防和控制高血压病的基础和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式，正确的健康生活模式，有利于病人提高服药依从性。健康教育形式可以多样，可以通过书面指导、个别咨询、团体授课、张贴科普宣传画、出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和随访的重要性，并建立正确的健康生活方式理念。（二）二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗 二级预防的措施多样，大致有以下：要求对于35岁以上的人群建立健康档案应该首诊测血压，可以早期发现高血压病患者；基层卫生机构建立高血压病慢病档案，确定专人负责预防、随访跟踪服务，对于早期发现的患者需要定期监测血压。这种在基层卫生机构中固定专人和以患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从性。（三）三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力 三级预防是以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结合，以避免延误治疗。基层卫生机构的医生治疗时要详细告知病人所用药物的作用和不良反应，消除其对不良反应的顾虑。只有医患双方共同努力，才能促使病情康复，降低并发症和致死率。二、指导生活方式的改变（一）合理膳食限制食盐摄入 WHO推荐一般成人一天摄入盐5g6g，因而要减少膳食的盐的摄入。并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因素。要严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡肉、海蜇和鱼类等，尤其应多吃富含纤维素的蔬菜。要限制食用动物脂肪、蛋类、内脏等。膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增加新鲜蔬菜、牛奶、水果等。（二）限制体重 除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安排适度增加有氧活动量，肥胖者要多参与运动，逐步减轻体重，要注意应保证补充足够的蛋白质。若饮食中缺乏蛋白质，可引起营养不良，抵抗力下降等。（三）加强适度的体育锻炼 建议患者每天坚持从事一些户外活动，并持之以恒。适度运动能预防和治疗高脂血症，尤其是久坐的劳动者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加运动量。（四）避免过度紧张 患者生活要有安排，有规律，以保持正常的神经活动。过度兴奋、过度紧张、剧烈的情绪波动都不利于高血压病的防治，会加重病情变化。（五）限制饮酒，提倡戒烟 生化研究显示，长期饮酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血症，应戒酒，偶尔饮少量的酒关系不大。但吸烟已肯定成为冠心病的诱发因素之一，应当戒烟。告知病人吸烟对心血管系统的毒害作用，对已吸烟者劝其戒烟。 三、建立良好的医患、护患关系 高血压病的治疗、护理目的，不是单纯的降低血压，而要着眼于高血压病人治疗、护理的个体化。医患关系的和谐保持，有利于医疗活动的开展，更重要的是为病人良好的服药依从性提供保障。国外研究也表明医护人员尊重、体谅、理解病人，病人信任医护人员，有利于提高病人的服药依从性。目前我国高血压病防治现状是严峻的。面对这1.6亿的高血压病人群，高血压病防治仅仅依靠医疗机构的临床治疗是远远不够的，必须重视并加强基层人群生活方式改善和对患者的危险因素的控制。要做到实现控制高血压病的发病率目标就必须做到高血压病防治观念的转变，即要从以医院为中心转向以医院和基层相衔接；以临床医生为中心转向以医患互相沟通；以单纯治疗为中心转向以预防保健为重点。只有这样才能将我国高血压病的防治工作做好。 首诊测血压工作制度随着社会经济的发展，人们生活行为和方式的改变，高血压等慢性非传染性疾病已日益成为危害人群健康的主要疾病之一。我市慢性非传染性疾病基线调查显示，35岁以上人群高血压患病率高达31.0%，存在明显“一高三低”（患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低）现象。为做好我市居民高血压的早发现、早诊断和早期给予积极的健康指导和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，促进广大人民群众健康水平的提高，特制定本方案。一、工作目标35岁以上人群首诊测血压率90%。二、测量对象所有35岁以上到医疗机构门诊就诊者。三、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各地卫生行政部门要加强对高血压防治工作的领导，按照方案要求，统一组织实施辖区内35岁以上人群首诊测量血压工作，并将此项工作纳入对各级医疗卫生单位的日常考核，定期督查，确保血压测量工作制度化、规范化、科学化。（二）明确工作职责，落实工作制度。全市各级各类医疗机构为责任单位，其所有的临床医护人员为责任人。各责任单位应建立本单位首诊测血压制度，认真组织对本单位的医护人员相关知识的培训，把首诊测血压工作列入相应责任人员岗位目标考核管理。对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。各级疾病预防控制机构要加强对35岁以上人群首诊测量血压工作的业务指导，各市（区）疾病预防控制机构应建立高血压登记簿，分社区、乡（镇）登记发现的高血压病人，并将高血压病人相关资料及时反馈给病人所在社区、乡（镇）医疗卫生机构。（三）加强信息管理，建立报告制度。各责任单位应明确专人，每旬对35岁以上首诊人数、测血压数和高血压检出数进行统计，按月上报至所在市（区）疾病预防控制机构；各市（区）疾病预防控制机构每半年向市疾病预防控制中心报告本辖区35岁以上人群首诊测量血压工作开展情况和质量控制结果。（四）加强督导检查，确保完成工作目标。各地要定期对辖区内医疗机构35岁以上人群首诊测量血压工作开展情况进行督查，针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，确保完成工作目标。四、技术要求1、被测量者稍作休息后取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置心脏同一水平。如疑有外周血管病，首次就诊时应测量双臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出现体位性低血压者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。2、使用大小适宜的袖带，袖带内气囊应包囊80%的上臂。3、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm；将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。4、使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。5、测量时快速充气，气囊内气压应达到桡动脉搏动消失并升高30mmHg，然后以恒定速率（26mmHg）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气到零。6、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相和第时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）为舒张压。7、血压单位用毫米汞柱（mmHg），1 mmHg0.133kPa。8、相隔2分钟重复测量，取两次读数的平均值。如果两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5 mmHg，则相隔2分钟再次测量，取三次读数的平均值。五、判定标准及分级根据1999年世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）及中国高血压防治指南（2005年修订版）将高血压定义为：18岁以上成人在未服用抗高血压药的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。 附表：血压水平的定义和分类表 类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压（轻度）亚组：临界高血压140159140149909990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140140149909035岁以上首诊测血压工作制度1、院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，提高高血压检出率。2、全院内科、外科、中医科、妇产科等门诊科室，把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。3、发现高血压病人，门诊医生应填写高血压报病卡，交给本院责任医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生掌握的高血压病人应该按照高血压管理的要求，纳入社区管理。5、社区卫生服务机构定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导 物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落20 20 = 400