高血压患者健康管理服务规范.ppt

高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范XX疾控中心 2012.1主要内容主要内容健康管理服务规范解读健康管理服务规范解读分类、流行趋势分类、流行趋势高血压分层、分级管理高血压分层、分级管理一、一、分类、流行趋势分类、流行趋势1 1、原发性高血压、原发性高血压、原发性高血压、原发性高血压高血压的病因不明，称之为原发性高血压。高血压的病因不明，称之为原发性高血压。高血压的病因不明，称之为原发性高血压。高血压的病因不明，称之为原发性高血压。2 2、继发性高血压、继发性高血压、继发性高血压、继发性高血压血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。明确而独立的病因，称为继发性高血压。明确而独立的病因，称为继发性高血压。明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。常见的继发性高血压常见的继发性高血压肾脏病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄妊娠高血压高血压高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%比例：比例：一、分类、流行趋势一、分类、流行趋势 1、高血压筛查与确诊、高血压筛查与确诊1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.2.第一次收缩压第一次收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg,90mmHg,非同日非同日3 3次次三次测量平均值（左右手）。三次测量平均值（左右手）。必要时，转诊到上级医院确诊必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.3.建议建议高危人群高危人群每半年每半年至少测量至少测量1 1次血压次血压一般间隔一般间隔一般间隔一般间隔1-21-2周周周周2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/，/或腰围男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。高血压的转诊高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急须在处理后紧急转诊转诊。2周内主动随访周内主动随访转诊转诊对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.1.1.合并合并合并合并严严重的重的重的重的临临床情况或靶器官床情况或靶器官床情况或靶器官床情况或靶器官损损害害害害2.2.2.2.患者年患者年患者年患者年轻轻且血且血且血且血压压水平在水平在水平在水平在3 3 3 3级级3.3.3.3.妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期妇妇女女女女4.4.4.4.发发作性血作性血作性血作性血压压升高伴有心率快、多汗怕升高伴有心率快、多汗怕升高伴有心率快、多汗怕升高伴有心率快、多汗怕热热等情况等情况等情况等情况5.5.5.5.检查颈检查颈部及腹部有血管部及腹部有血管部及腹部有血管部及腹部有血管杂杂音，有外周血管如双音，有外周血管如双音，有外周血管如双音，有外周血管如双侧侧肱肱肱肱动动脉、脉、脉、脉、桡动桡动脉、股脉、股脉、股脉、股动动脉、足背脉、足背脉、足背脉、足背动动脉的波脉的波脉的波脉的波动动不不不不对对称或消称或消称或消称或消失等异常情况失等异常情况失等异常情况失等异常情况6.6.6.6.双臂血双臂血双臂血双臂血压压不不不不对对称，血称，血称，血称，血压压相差相差相差相差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上者以上者以上者以上者7.7.7.7.血血血血钾钾偏低，偏低，偏低，偏低，补钾补钾后效果不明后效果不明后效果不明后效果不明显显者者者者8.8.8.8.可能有可能有可能有可能有“白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压”存在，需明确存在，需明确存在，需明确存在，需明确诊诊断者断者断者断者9.9.9.9.因因因因诊诊断需要到上断需要到上断需要到上断需要到上级级医院医院医院医院进进一步一步一步一步检查检查10.10.10.10.其他其他其他其他难难以以以以处处理的情况理的情况理的情况理的情况转诊转诊 在管理的高血压在管理的高血压患者患者 1.1.规律服用律服用药物物2 23 3个月个月效果不效果不满意意2.2.血血压控制平控制平稳的患者再度出的患者再度出现血血压升升高并高并难以控制以控制3.3.血血压波波动很大，很大，临床床处理困理困难者者4.4.出出现急性急性并并发症症5.5.新的新的严重的重的临床情况或靶器官床情况或靶器官损害害6.6.重度重度高血高血压的患者的患者7.7.服服药后出后出现不能解不能解释或或处理的不良反理的不良反应8.8.高血高血压危象危象，应就近就近紧急急处理后尽快理后尽快转诊9.9.妊娠或哺乳期有高血妊娠或哺乳期有高血压的的妇女女10.10.其他其他难以以处理的情况。理的情况。转诊转诊 三、服务流程、三、服务流程、（一）高血压筛查流程图（一）高血压筛查流程图（一）高血压筛查流程图（一）高血压筛查流程图（二）、高血压患者随访流程图（二）、高血压患者随访流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗 六六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）1 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。填写居民健康档案的健康体检表。2 2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m2m2），如有其他阳性体征，），如有其他阳性体征，请填写在请填写在“其他其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。下次随访时应调整到的目标。3 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0 0”，吸烟者写出每天的，吸烟者写出每天的吸烟量吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0 0”，饮酒者写出每天的，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，瓶，果酒果酒4 4两。两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量盐量“克天克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。六六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）、高血压患者随访服务记录表（填写说明）4 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。进行的辅助检查结果。5 5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服为未按医嘱服药，频次或数量不足，药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未即为医生开了处方，但患者未使用此药。使用此药。6 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 4种分类结果中选择一项在种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。“控制满意控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意控制不满意”意为血压控意为血压控制不满意，无其他异常、制不满意，无其他异常、“不良反应不良反应”意为存在药物不良反应、意为存在药物不良反应、“并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。况确定患者下次随访时间，并告知患者。8 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。将服用的降压药物名称，写明用法。9 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。1010随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。控制高血压是防治心脑血管病的关健；控制高血压是防治心脑血管病的关健；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；高血压是可以控制的高血压是可以控制的!2010年指南按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（20102010年指南）年指南）年指南）年指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 临床并发症或合临床并发症或合并糖尿病并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 5高 高危高危高危高危很高危很高危2010年基年基层层指南指南 简简化化危险危险分分层层分分层层 低危低危中危中危高危高危 高血高血压压1级级 RF=0分分层层 项项目目要点要点 高高血压2 级 或 高血高血压压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害）靶器官损害 或或 （4）临床疾患）临床疾患 简简化危化危险险分分层项层项目的内容：目的内容：分分层层 高血高血压压分分级级 危危险险因素因素项项目目 （SBP/DBP）（RF）靶器官靶器官损损害害 临临床疾患床疾患 1级级：140-159/年年龄龄55岁岁分分层层 90-99 吸烟吸烟 项项目目 2级级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早早发发心血管家族史心血管家族史 3级级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活缺乏体力活动动 左室肥厚左室肥厚 脑脑血管病血管病 颈动颈动脉增厚脉增厚 心心脏脏病病 肾肾功能受功能受损损 肾脏肾脏病病 周周围围血管病血管病 视视网膜病网膜病变变 糖尿病糖尿病高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项项目目 一一级级管理管理二二级级管理管理三三级级管理管理管理管理对对象象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非非药药物治物治疗疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药物治物治疗疗（初（初诊诊者）者）可随可随访访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随可随访访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始立即开始药药物治物治疗疗血血压压未达未达标标随随访访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常常规规随随访测访测血血压压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次转诊转诊必要必要时时必要必要时时必要必要时时70回顾：回顾：分层分级管理分层分级管理 1.1.1.1.一级管理：一级管理：一级管理：一级管理：1 1 1 1级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少3 3 3 3个月随访个月随访个月随访个月随访1 1 1 1次，监测病次，监测病次，监测病次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3 3 3 36 6 6 6个月无个月无个月无个月无效再进行药物治疗；效再进行药物治疗；效再进行药物治疗；效再进行药物治疗；2.2.2.2.二级管理：二级管理：二级管理：二级管理：1 1 1 1级高血压伴有级高血压伴有级高血压伴有级高血压伴有1-21-21-21-2个危险因素和个危险因素和个危险因素和个危险因素和2 2 2 2级高血压伴有级高血压伴有级高血压伴有级高血压伴有2 2 2 2个及以下危个及以下危个及以下危个及以下危险因素者，至少险因素者，至少险因素者，至少险因素者，至少2 2 2 2个月随访一次，监测病情控制情况，以健个月随访一次，监测病情控制情况，以健个月随访一次，监测病情控制情况，以健个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导；导和规范用药指导；导和规范用药指导；导和规范用药指导；3.3.3.3.三级管理：三级管理：三级管理：三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少1 1 1 1个月随访个月随访个月随访个月随访1 1 1 1次，监测次，监测次，监测次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行健康教育和行为干预技能指导；健康教育和行为干预技能指导；健康教育和行为干预技能指导；健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平使血压降至目标水平。降压目标降压目标在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患很高危、高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测生活方式干预资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看