氧疗与经鼻高流量氧疗系统.pdf

氧疗南京医科大学附属南京儿童医院 QUIZ 鼻导管吸氧i|pm时FiO2=21%+4xl%=25%鼻导管吸氧10 1pm时FiO2=21%+4x 10%=61%?鼻导管吸氧20 1pm时FiO2=21%+4x 20%=101%!请正确命名以下氧疗装置A 2 l/minB 15 l/minC 15 l/min D 8 l/min在标定的吸氧流量下，以下氧疗装置的吸入氧 浓度为多少？A 2 l/min B 15 l/min C 15 l/min D 8 l/mln经鼻高流量湿化氧疗系统（HHFNC）概述氧气治疗(oxygen therapy)：利用各种方式将含氧气体输 送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提 高机体氧输送。氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗 程和并发症等问题。2002美国呼吸治疗协会(AARC)氧气治疗的临床指南定义氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供的吸 氧浓度高于空气氧浓度.基本概念 低流量：设备提供的氧气流速低于患者 的吸气流速，患者在吸气时会有容积不 等的空气被一同吸入，与患者的吸气流 速、潮气量有关。1-2升/分 高流量：设备提供的氧气流速高于患者 的吸气流速。6-8升/分 低浓度：一般将V35%称为低浓度氧。较高浓度：一般将35%-50%称为较高 浓度氧 高浓度：一般将50%称为高浓度氧。氧疗的现状 住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗氧疗的现状%58%80%.12%o o O 6 4 2()生求皿做舶、没有得到充分监测氧疗医嘱错误0%氧疗的目的 纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷适应症 临床证实的低氧血症：两项指标：取动脉血进行血气分析观察 氧分压(Pa。?)和动脉血氧含量(SaO2),正常成人在正常休息状态下Pa。2为80100mmHg,SaO2为91-99%,当低于正常值时，可以确定 为缺氧。其中氧分压：6079 mmHg为轻度低氧血症40-59 mmHg为中度低氧血症40 mmHg以下为重度低氧血症适应症 怀疑存在低氧血症的紧急情况 严重创伤 急性心肌梗塞 麻醉或手术后短期氧气治疗组织缺氧决定组织氧输送的因素 充分的通气 气体交换 循环功能组织缺氧的类型 低氧性缺氧（hypoxemic hypoxia）-FQ或PQ过低-低通气-V/Q失调：肺炎（通气减少而灌注不变）COPD（发热时灌注大量增加，而通气增加有限）-弥散障碍：如ARDS-分流：包括肺内或肺外分流组织缺氧的类型贫血性缺氧(anemic hypoxia)-血红蛋白水平降低-co中毒一失血过多-iWj铁血红蛋白组织缺氧的类型循环性缺氧(circugtory hypoxia)-心率减慢-心输出量降低一休克-栓塞组织缺氧的类型组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)-氟化物中毒-酒精中毒组织缺氧的原因动脉低氧血症-吸入氧分压过低（高海拔）-肺泡低通气（睡眠呼吸暂停，阿片过量）-通气血流比例失调（急性哮喘，肺不张）-右向左分流氧合血红蛋白输送系统功能衰竭-组织灌注不足-血红蛋白低-氧解离曲线异常（血红蛋白病，高碳氧血红蛋白）-细胞内酶的异常（氧化物中毒，全身性感染）组织缺氧的诊断临床表现缺乏特异性-意识改变-呼吸困难-紫维-呼吸频数-心律失常一昏迷局限性（2002美国呼吸治疗协会AARC）1.对于血液性缺氧和循环性缺氧，氧 气治疗的效果有限2.当存在通气支持的指征时，氧气治 疗不能替代机械通气氧疗装置的分类氧疗装置的分类分类根据：装置提供的气流流量能否满 足患者的分钟通气量-X氧流量-W氧浓度分类-低流量一高流量低流量吸氧装置 提供固定的氧流量 提供的流量不一定高于患者的分钟通气里 HO?可变-患者用力吸气时，同时吸入部分空气低流量吸氧装置 鼻导管 普通面罩 储氧面罩鼻导管 恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)-平均容积50 ml-相当于解剖死腔的1/3二密餐和铲三出黑密殿益嬲娱之/工二11鼻导管吸入氧浓度不确定-24-32%（吸氧流量 1-6 1pm）高流量可能引起患 者不适-导致鼻腔粘膜干燥氧流量5 1pm时，日。2不再增加鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(Ipm)FiO2鼻导管50 mL1234560.21-0.240.24-0.280.28-0.340.34-0.380.38-0.420.42 一 0.46Bateman N Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801低流量吸氧装置 Tidal volume 500 ml Respiratory rate 20 bpm Inspiratory time 1 sec Expiratory time 2 sec Anatomic reservoir*50 ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace低流量吸氧装置 Nasal cannula Oxygen flow True Texp6 Ipm(100 ml/sec)1.5 sec低流量吸氧装置Tidal volume 500 ml within 1 secAnatomic reservoir 100%oxygen 50 mlCannula flow rate 100%oxygen 100 mlRoom air 20%oxygen 350 mlFiO2=220 mlO2/500 ml=0.44鼻导管吸氧装置 储氧部分容量氧流量(Ipm)FiO2鼻导管 50 mL 1 0.21-0.24FiO2=0.21+0.04 x 氧流量(Ipm)Bateman N Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801低流量吸氧装置 Tidal volume 250 ml Respiratory rate 20 bpm Inspiratory time 1 sec Expiratory time 2 sec Anatomic reservoir*50 ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace低流量吸氧装置 Nasal cannula Oxygen flow True Texp6 Ipm(100 ml/sec)1.5 sec低流量吸氧装置Tidal volume 250 ml within 1 secAnatomic reservoir 100%oxygen 50 mlCannula flow rate 100%oxygen 100 mlRoom air 20%oxygen 100 mlFiO2=170 ml O2/250 ml=0.68分钟通气量与Ft。2Patient with chronic obstructive pulmonary diseaseIn respiratory distressAfter relief of respiratory distressVeniilaiory minute volume(Respiratory ratex tidal volume)301/min(40 breaths/min x750 ml/breath)Zl/mm2 l/min of 100%oxygen+28 l/min of air drawn into the mask(21%oxygen)5 l/min(10 breaths/min x 500 mkbreath)Z l/min2 l/min of 100%oxygen+3 kmin of air drawn into the mask(21%oxygen)Oxygen flow rateCalculation of inspiredoxygen concentration(Fi0“30 l/min minute volumeThusFiO?=(1.0 x2)+(021x28)305 l/min minute volumeThusFiO?=(1.0 x2),(0.21x3)=Q 53(53%)Bateman N Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801分钟通气量与Ft。2氧流量分钟通气量FiO26 Ipm6 Ipm6 Ipm5 Ipm10 Ipm20 Ipm0.600.440.32Bateman N Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801鼻导管优点 使用方便 耐受良好 活动自如，方便吃饭 及交谈缺点 分钟通气量大的患 者很难达到高的吸 入氧浓度（V 0.40）不能用于鼻道完全 梗阻的患者 可能引起头痛或粘 膜干燥 容易移位鼻导管：注意事项能引起皮肤刺激或破溃-避免固定过紧-检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶一氧流量4 1pm时，使用湿化瓶可使患者感 觉舒适普通面罩 最常用的吸氧装置.密闭性差，通气孔较大n利于空气进入 储氧部分(reservoir)-RO2高于鼻导管，但仍不固定-FiO2 0,60若患者为低通气，CO2可能蓄积在 reservoir内，造成高碳酸血症普通面罩吸氧装置 储氧部分容量氧流量(1pm)FiO2普通面罩 150-250 mL5-10610 60.40-0.600.35-0.40z 0.50U（重复吸入死 腔内气体）普通面罩吸氧装置 储氧部分容量普通面罩 150-250 mL氧流量(Ipm)5-66-77-8FiO20.400.500.60普通面罩优点吸入氧浓度略高于 鼻导管-150.40-1.000.60-0.75储氧气囊面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(1pm)FiO2储氧气囊面罩非重复吸入750-1250 mL6789100.600.700.800.80+0.80+储氧气囊面罩优点 更好控制日。2 非插管及机械通气 条件下提供最高的 FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥缺点 需要密闭-可能导致不适-可能刺激皮肤-影响进食及交谈-无法进行雾化治疗不应长期使用储氧气囊面罩：注意事项防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好，单向活瓣工作正常R应使用湿化瓶低流量吸氧装置日。2可变适用范围-病情稳定，呼吸形态正常-分钟通气量v 10 1pm-呼吸频率v 20-25 bpm 一潮气量v 700-800 ml低流量吸氧装置：适应症潮气量300-700 ml呼吸频率8 Ipm12-15 Ipm0.24-0.44*0.35-0.55*0.60-0.80*0.24,0.26,0.31*0.35,0.40,0.50*0.28,0.30,0.35*0.40,0.50,0.70*1.05 Ipm储气囊不得塌陷 阅读使用说明必须看见气雾 12 Ipm吸气峰流速 分钟通气量约为15 L/min 假设为恒定流速(MV 15 1pm)-鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气13 L/min-FiO2=(1x2+0.21 x 13)/15=0.31 假设为恒定流速(MV 30 1pm)-鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气28 L/min-FiO2=(1 x 2+0.21 x 28)/30=0.26低流量面罩最大流量仅为15 L/min吸氧浓度不固定氧疗初始设置心跳呼吸骤停1.0低氧血症伴Paco2 40 mmHg0.24（最初）不同吸氧装置的用途低 60 mmHg可能造成呼吸抑制；2.FiO2 0.50,有可能造成肺不张、氧中 毒和（或）白细胞功能抑制；3.某些雾化和湿化设备可能受到细菌污染；4,纤支镜激光治疗时，应尽量降低给氧浓度,以免气管内燃火氧疗的并发症1.氧中毒：其特点是肺实质的改变。主要症状胸骨下 不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕 吐、烦躁、干咳。预防措施避免长时间、高浓度氧 疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。2.肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置 换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺 循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。主要症状 烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困 难、紫穿、昏迷。预防措施鼓励病人作深呼吸，多 咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。氧疗的并发症3.呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气 是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。主 要症状呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运 动。预防措施氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此 减轻刺激作用。4.晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿 多见。主要症状视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最 后出现不可逆转的失明。预防措施应控制氧浓度和吸 氧时间。氧疗的并发症5,呼吸抑制：见于H型呼吸衰竭者（PaO2降低PaC02 增高），由于PaC02长期处于高水平，呼吸中枢失去 了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对 周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除 缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至 呼吸停止。主要症状呼吸抑制。预防措施对H型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流 量（12L/min）给氧，维持PaO2在8kPa即可。氧疗的副作用及预防 1、氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。2、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。3、呼吸道分泌物干燥：雾化吸入。4、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓 度和时间。5、呼吸抑制：低流量持续给氧。氧气治疗的临床指南（2002美国呼吸治疗协会AARC）监测1.除常规临床观察项目外，应检测氧 气治疗患者的氧分压或氧饱和度2.至少每日检查吸氧设备，当怀疑 RO2漂移时，应使用氧浓度校正设备校 正FQ临床应具备的专业知识与注意事项（一）所有氧疗设备应定期检查，使用前要再 确认及检查。（二）评估气道是否通畅、呼吸音、呼吸形态、痰液性质、湿气是否足够及是否需要加温。（三）评估治疗需求，依病人的需要，选择适 当氧疗设备。（四）评估治疗效果，注意PaO 2、SpO2,生 命征象变化是否改善。设备评估 L所有氧气治疗相关设备，每天至少评 估一次。2.观察氧气导管有无扭曲、阻塞、氧气 装置有无漏气、氧气流量浮标是否到位 准确。每日更换湿化瓶及湿化液，防止 院内交叉感染。3,使用氧气时应悬挂卜严禁烟火的警示牌o请正确命名以下氧疗装置Nasal cannulaSimple facemask Mask with reservoir bag Venturi mask(non-rebreathing bag)在标定的吸氧流量下，以下氧疗装置的吸入氧 浓度为多少？25-40%A 2 l/min B 15 l/min C 15 l/min D 8 l/mln约50%60-70%如标记所示以下疾病时应使用哪种吸氧装置?-急性重症哮喘-病情稳定的术后患者-心源性休克-COPD急性加重以下疾病应使用哪种吸氧装置?病情稳定的术后患者心源性休克COPD急性加重急性重症哮喘 心源性休克总结 氧疗使用过度，不应将氧疗作为常规 PaO?和Sa。?不应作为氧疗指标 注意各种吸氧装置的区别经鼻高流量氧疗概述什么是经鼻高流量氧疗？传统氧疗氧疗并发症通过最佳湿度提供的解决方案RT329,婴儿氧疗系统(OptiflowTM)系统组成安装婴儿Optif/ow系统什么是经鼻高流量氧疗?经鼻高流量氧疗就是舒适 有效地输氧。这是一种新 的呼吸治疗方法，通过无 需密封的鼻塞导管直接经 鼻输入经过加温湿化的混 合氧气。什么是经鼻高流量氧疗?空氧混合器可以调节出21到100%氧气 高流量气流经鼻输入的关键是气体的湿化 气流大于1到2升/分钟：-气流量超过病人的最大吸气流量什么是经鼻高流量氧疗?也叫：-经过湿化的高流量气体-高流量用鼻塞导管-经过加温湿化高流量气体鼻塞导管传统氧疗 通过下列方式将干冷的氧气输送到鼻腔和气道:-低流量鼻导管-氧罩/头罩-面罩（新生儿很少用）使用的流量低于2升/分钟低流量氧疗 输送方式一鼻塞导管 将干冷气体直接输送到鼻孔 和气道婴儿并发症 增加热量和水分的丢失 上气道感染 流量越高，并发症越严重-限制用低流量传统氧疗婴儿并发症损伤细小脆弱的鼻气道:-分泌物干、浓-鼻出血-鼻塞不舒适不安静及易激惹气道并发症 不成熟的粘液腺毛转运系统更加慢 上气道阻塞 增加气道阻力 增加呼吸功湿化至关重要 提供最佳湿度：-热量和水分丢失最少-保护粘液纤毛转运系统的功能-维持气道通畅，气流阻力最小-保护脆弱的鼻气道吸入气体湿化 婴儿能够耐受更高流量 产生内在的PEEP 与NCPAP相比，效果和耐受度类似 有效的呼吸支持替代模式湿度使输送高流量成为可能 能够输送高流量的关键就是最佳湿度 能够舒适有效地为婴儿输送大于2升/分,37 C/44毫克/升的气流量 输送更高流量的混合氧气与更精确的输 氧和提供呼吸支持有关哪些在使用？最近的调查显示美国97家新生儿-围产儿医疗中心中 在使用经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗在放。中的应用：实际和理论一致么？Hochwa/d et al(2010)Journal of Neonatal-Perinatal Medicine 调查了美国分家新生儿围产儿医疗中心 58家回复他2-其中4缁伊月艮告说在使 用经鼻高流量氧疗 需要更多的临床研究观察到的优点易于使用/易于耐受界面更小/配件更少，不影响喂养/袋鼠疗法促进氧合减少WOB（减少上气道阻力?）湿度/鼻粘膜完整性观察到肺功能的改善-需要更多的生理学和临床效果的研究适应症 CPAP替代 早产婴和足月儿拔管后 用于因CPAP致鼻部损伤的新生儿 CPAP撤机策略 倾向于用以治疗早产儿窒息作用机理!可控的氧浓度输送：-氧气输送性能稳定-输送明确的氧浓度-气流超过婴儿吸气流量需求，氧气稀释最少作用机理2,冲刷解剖学死腔：-最新的研究证实经鼻高流量氧疗在呼吸周期冲刷鼻咽部-提供新鲜气体储存作用机理3,粘液纤毛清理功能 Woodhead et 弘 J Perinatology(2006),证 实使用经过湿化的气体与未经过湿化的气体 比较能更好的维持正常粘膜完整性和功能 Kope/man and Holbert,J erinato/ogy.(2003)证实使用经鼻塞导管使用未经过湿化的氧气 与粘膜损伤和出血有关作用机理4,气道正压：增加鼻咽和口咽部气道正压-压力水平取决于：-流量-鼻塞导管大小-鼻孔大小-婴儿体重作用机理Expiratory pharyngeal pressure-mouth closed15OZHUD)enssaldFlow rate(L/min)5十o2o 4o 6作用机理压力和流量间有直接关系-流量增加，平均气道压力增加-流量降低，平均气道压力降低作用机理Parke et al.分别比较了使用面罩和NHF张口状态 下和闭口状态下的鼻咽部气道压力Face Mask20 30 40Time(s)-2 050Optiflow60已发表的文献保护粘膜比较拔管后使用鼻塞导管进行高流量氧疗的两种方法：一项前瞻性 随机盲法交叉研究,Woodhead D,Lambert D,Clark J,Christensen,J Perinatol,2006 平均体重1600-1700克 高流量鼻塞导管-15例湿化鼻塞导管，31/m-15例干鼻塞导管，l,8-2l/m 湿化能够保护鼻粘膜 湿化鼻塞导管组没有婴儿治疗失败，干鼻塞导管组7 例婴儿治疗失败 干鼻塞导管组呼吸更加费力结果湿化鼻塞导管(24小时)52+/-13 2.7+/-1.2呼吸费力1.2+/-0.6无湿化鼻塞导 管(24h)54+/-14 7.8+/-1.72.0+/-0.9P值NS0.00050.05湿化氧疗用于儿科支气管炎McKiernan C et al,鼻塞导管高流量氧疗在支气管炎婴儿的应用，儿科学杂志，April,156(4),634-8,2010 回顾图表研究；-20052006在使用HFNC前-20062007在使用HFNC后 115例婴儿24月(平均3-4月,平均体重52-5.8kg)婴儿由急诊科收治PICU MR850湿化器+RT329高流量湿化氧疗系统 鼻塞导管尺寸选择，不封闭鼻孔 流量设定按照鼻塞最大流量开始结果使川HFNC前n=57使用HFNC后n=58最开始呼吸支持低流量鼻塞导管氧疗(58%)HFNC(88%)插管率23%9%p=0.43使用HFNC后，插管减少68%I 1小时后呼吸频率减慢(次/分)618p0,0C1PICU入住天数6天4天p=0.005早产婴使用高流量氧疗咽部的压力.Wilkinson D,Andersen C,Smith K,Holberton Jf J.Perinatology,2007 对早产婴使用高流量氧疗测量咽部的压力 流量 2-8 l/m 产生的压力与流量，婴儿体重密切相关 张口/闭口影响不大 观察到咽部压力明显升高 对极小的婴儿需限制流量结果 18例 814克-4.4kg 13新生儿，2婴儿，3儿科 每增力口11/01m,增力口0.8（：01卜120 每增加1公斤体重，增加L4cmH20崔彦芹，周娜，王燕飞，等,经鼻高流量湿化氧疗治疗先 天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究,中国呼吸与危重监护杂志，2012,3：321234仪器设备：选用新西兰Fisher-Paykel公司的Optiflow 经鼻高流量湿化氧疗系统。装置主要由：-可精确调节氧流量、氧浓度的空氧混合器-Fisher-Paykel专业温化湿化器组成（空氧混合器连接压缩空气、氧气源）-Fish-Paykel RT329专用的呼吸回路及鼻导管功能调节参数:R02 30%100%,流量615/min。使用OptiflowTM的经鼻高高流量氧疗压力分歧阀这些好处可以通过RT329氧疗系统(OptiflowTM)提供自动加水湿化水罐INFANT OPTIFLOW NASAL CANNULA BC Cannula seriesPioduct CodeDescription/Size Maximum Flow RatesColotBC2425-20Premature6 L/min RedBC 243 5-20Neonatal6 L/minYellowBC 2745-20Infant7 L/min VioletBC 2755-20Infant Intermediate7 L/min BlueBC3 780-20Pediatric8 L/min Green呼吸管路*锤种鼻塞导管检送的最低流量为Q3用分MR850加温湿化器鼻塞导管RT329呼吸管路单一病人使用包括独有的螺旋加热丝工艺-冷凝水形成降至最低轻巧灵活使得婴儿和管路活动更加容易MR290湿化水罐 自动加水 连接水袋，自动维持水位 双浮子工艺保证安全性 与管路成套供应压力分歧阀 压力保护装置，使得婴儿和呼 吸系统的危险降至最低 按照每种鼻塞导管说明的最高 流量限制输送的气流量-任何设置超过鼻塞导管最高流 量的气流量将通过此阀释放个性化的鼻塞导管 5种型号鼻塞导管;-早产儿-新生儿-婴儿-幼儿-儿童短鼻塞导管：-最小气流阻力-最大湿度输送安装步骤工安装湿化水罐,挂好水袋2尽可能将水袋挂高-至少5。厘米3确保水罐中有水加入4.连接压力分歧阀5连接管路6.连接温度探头和加热丝连接线Z安装合适的鼻塞导管；-确保口鼻无分泌物8.将鼻塞导管带在病人面部-这样可以使鼻塞导管内冷凝水形成减到最少9打开气源RT329安装 将鼻塞导管绕在婴儿面部-这样可以使鼻塞导管内冷凝水形成减到最少 将湿化器放置在低于病人水平 检查鼻塞导管安装正确 确保鼻孔和鼻塞导管间留有间隙，同时嘴巴保持张开 使用MR850加温湿化器有创模式总结 经鼻高流量氧疗是通过鼻塞导管舒适地输送高流量的 湿化氧气 干、冷的氧气会导致刺激和不适 最佳湿化对维持气道通畅至关重要 最佳湿化使得经鼻高流量氧疗成为可能 输送高流量可以提供一定水平的呼吸支持 RT329系统不仅可以输送经鼻高流量氧疗，还可以是 低流量湿化氧疗的方法 压力分歧阀既可以保护婴儿，又可以保护整个系统