基于风险识别下医院端医保经办窗口的建设探讨.pdf

医保经办管理是关系亿万群众切身利益的一项重要工作，其行为及工作效率影响着医保基金安全，对其运行情况进行监管是十分必要的1。2021年6月1日，镇江市医疗保障局江大附院分中心正式对外运行，开始承接与就医过程密切相关的20项医保经办事项，确保患者“就近跑一次”2，从而减轻了参保人来回办理医保业务的负担。本文依据内控理论，在风险识别的基础上，对院端医保经办窗口进行了内控管理和流程设计，运行后取得了一定的成效。1院端医保经办窗口的风险识别与应对1.1院端医保经办窗口的风险管理目标根据国务院令第735号 医疗保障基金使用监督管理条例 和 行政事业单位内部控制规范（试行）等文件精神，院端医保经办窗口风险管理的主要目标包括：医保基金合法合规使用、资产安全、报告真实完整、防范经办舞弊和腐败、提高经办效率和效果。在明确了医保经办窗口内部控制的目标后，作者将对医保经办窗口可能面临的风险进行识别和评估。1.2院端医保经办窗口的风险识别1.2.1合法合规风险。此处的合法合规风险既包含经办窗口工作人员未选用规范的医保政策和标准的经办操作流程而产生的风险，也包括整个业务流程中其他主体行为不合法合规而给医院造成医保违规罚款或医保基金滞付、停付等经济损失的风险。具体包括：（1）开展诊疗行为的医师不是医保服务医师，无唯一标识码。根据国家医保局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知 和镇江市 关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见，医保服务医师管理实行登记注册制且赋予全国唯一编码，在患者费用结算时进行实时验证，验证失败将导致费用结算失败，经办机构可拒付非医保服务医师为参保人员医疗服务的相关费用。在实际工作中，如开展诊疗行为的医师不是医保服务医师或没有事先进行申报，但是该医师开出的诊疗费用能够正常进行结算，由此会产生不合法合规风险。（2）医疗服务行为违反医保管理规定。医保服务医师应根据医疗保险制度和政策规定，规范开展诊疗行为，提供诊疗证明，合理使用医疗保障基金。违反规定的，医疗保障经办机构可暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止涉及医疗保障基金使用的医药服务和其他相关处罚。在实际工作中，如果医保服务医师违反医保管理规定开展诊疗行为，将导致不合法合规风险。（3）特定经办事项不符合当地医保政策规定。因目前全国范围内，医保报销政策并未实现统一，因此经办窗口需根据当地相关医保规定进行报销与结算，如果窗口工作人员未认真审核患者的参保身份、参保类别、诊疗证明或其他相关证明材料，为不符合条件的患者办理报销或登记、备案，将产生不合法合规风险。例如：患者住院期间外购了5盒药品，实际使用了4盒，剩余1盒将于出院后隔期使用，而当地医基于风险识别下医院端医保经办窗口的建设探讨王丽霞，李青（江苏大学附属医院医保管理与绩效考核办公室，江苏镇江212000）摘要 随着国家积极构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，医院端设置的医保经办窗口数量将逐渐增加，医疗机构维护医保基金安全的内涵将更为广泛，如何采取有效措施加强医保经办窗口的管理及其与医院运营的融合，将成为一个新的课题。本文根据内部控制理论，在风险识别的基础上，对医院端医保经办窗口的内控管理与业务流程进行了设计，运行后取得了一定的成效，供广大医疗机构参考和借鉴。关键词 风险识别；医保经办；医疗机构中图分类号 R197.32文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1415-05王丽霞，等.基于风险识别下医院端医保经办窗口的建设探讨第34卷第10期2023年10月1415江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月保部门又规定只有住院期间实际发生的费用才可报销，那么这种数量的不一致将导致不合规风险的产生。（4）经办窗口工作人员操作不规范、不标准。院端医保经办窗口未按照当地医保局设计的 医疗保障公共服务事项经办操作手册 和 工作人员服务规范 开展各类经办服务，经办流程不明确和服务行为不标准，将产生不合法合规风险。例如：部分限适应症报销的药品，如果医保窗口人员出于对本院医保医师的信任或其他原因，未认真核实患者是否符合适应症就对其费用进行报销将产生不合法合规风险。1.2.2资金安全风险。作为院端设立的医保经办窗口，资金安全风险主要是指医保基金未合理使用的风险，例如对于有医保适应症的药品，未严格按适应症进行报销结算；对于自费项目，除当地医保政策有特殊规定外，使用医保基金进行结算。1.2.3信息真实、完整风险。该风险主要是指经办业务涉及的各类票据和统计报表从产生、传输、存储、使用、共享到销毁的整个生命周期未得到或部分未得到安全管理，导致数据不真实、不完整或患者个人隐私未得到保护而产生的风险，另外关于经办窗口诸如舞弊等信息未能及时传输至对口管理部门也将产生相关信息风险3。1.2.4舞弊和腐败风险。该风险既包括院端未按照不相容岗位分离制度设计经办窗口的岗位，导致业务审核岗与审批岗位职责未分离、审批岗位与数据录入岗位职责未分离、审批岗位与计发待遇岗位职责未分离从而导致的舞弊风险，也包括因未定期安排工作人员轮岗，出现钻政策、制度空子的行为从而发生道德风险的可能4，还包括医保服务医师的舞弊和腐败风险。1.3院端医保经办窗口的风险评估与分析风险评估与分析旨在从风险发生的可能性和影响程度对识别出的风险进行分析评价 5。针对医保经办窗口可能面临的以上四类风险点，本文采用德尔菲（Delphi）法进行风险评估与分析。本次调查向具有医学、管理、经办类知识和从业背景的50名专家发出了咨询表，收回47份，回复率94%，经整理后形成的经办窗口风险评估矩阵见表1。1.4院端医保经办窗口的风险应对措施1.4.1事前管理措施。（1）加强制度和流程建设，确保各项工作有章可循。为确保医保经办业务合法、合规，减少违规风险，确保基金安全，医保窗口的对口管理部门在窗口成立之初就注意加强相关制度和流程建设，制定了医保服务医师管理制度、医保基金使用制度、工作人员岗位职责、各项业务标准操作流程、票据查阅和保管制度、信息安全防范措施等，确保各项工作有章可循6，真正做到用制度管人、用流程管事。（2）强化政策和技能培训，确保经办过程标准化。鉴于医保政策时效性强、变化快这一特点，医院加强了对窗口工作人员和医保服务医表1医院端医保经办窗口风险评估矩阵风险管理目标1.不合法合规风险2.资金安全风险3.信息真实、完整风险4.舞弊和腐败风险风险识别开展诊疗行为的医师不是医保服务医师，但是诊疗费用进行医保结算医药服务行为不够合法、合规，导致医保基金未合理使用特定事项不符合当地医保政策规定，但进行了基金报销或登记与备案经办窗口工作人员的操作不规范、不标准，导致医保基金未合理使用医保基金未合理使用票据和统计报表不真实、不完整，与市医保局记录或实际情况不一致信息系统被网络攻击，导致数据缺失或被篡改患者个人隐私泄露，经办机构被投诉或起诉不相容岗位未分离，导致一人经办全部过程未轮岗，出现钻制度空子的行为风险分析可能性低低低低低中中中中中中高高影响程度低低中中中中中中中高高高高1416师的医保制度培训，另外鉴于信息技术的飞速发展，关于信息网络和数据安全、患者个人隐私保护、票据真伪识别等相关知识和培训也一并纳入其中。（3）坚持“三合理”，规范医保服务行为。医药服务工作是一项专业性强、更新变化快的工作，临床医师前端行为是否合法、合规将直接影响后期医保窗口的报销与结算工作，医院要求医保服务医师坚持“三合理”，对不符合适应症、药品说明书或医保规定报销条件的费用，一律按自费处理，并事先征得患者或其家属的知情同意。（4）及时对医保业务进行编码，防止不合规风险的发生。自国家开展医保业务统一编码工作以来，医院每年在新职工入职培训和资格考试期间都会提醒工作人员在取得相关资格时及时与医院有关部门联系，以便及时在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”程序中进行维护，以防出现非医保服务医师开出的诊疗费用进行医保结算而导致不合法合规风险。1.4.2事中管理措施。（1）信息系统智能提示。为了减少医保经办窗口合法、合规风险和资金安全风险，确保信息真实、完整，降低舞弊和腐败行为，医院加强了对信息系统的智能提示，包括窗口工作人员操作权限的设定和自动识别、窗口业务登记审批时间与限定的自动提醒、医院HIS中药品适应症的自动弹窗提醒、医保智能审核系统的自动弹窗提醒等。（2）授权管理。为了防止不相容岗位未分离带来的风险，结合窗口主要业务类型，医院对经办窗口不同岗位工作人员的操作权限进行了限定，并在信息系统中进行设置。对于业务风险较大的外购非双通药品，则规定需临床科室主任和医务管理部门双重审批才可报销，以此来规范医师服务行为，减少基金流失风险。1.4.3事后管理措施。（1）定期统计与报告。为了确保经办窗口提供的经办业务信息真实、完整地传递至对口管理部门，医院安排专人对窗口经办业务按不同类型进行汇总、统计与报告，每日、每月及时核对业务发生金额，不一致的应及时查明原因，确保报表数据真实、完整。此外，窗口还通过定期对经办业务类型、数量以及具体工作中发现的特殊案例进行分析与研讨，从而发挥改进现有医保政策和促进医院内部管理制度与流程的调整等作用，更好地为后期开展经办工作奠定基础。（2）加强内、外部检查工作。窗口成立初期，医院对窗口现金报销业务实行全量复核工作，以确保严格按照医保政策规定进行业务处理。目前，市医保局负责对医院的现金报销业务进行全面复核工作，切实维护了医保基金安全，减少人情报销等舞弊和腐败行为的发生。医院希望，当国家医保局组织对经办机构开展不预先告知的现场监督检查7，即医保飞行检查时，能将各分中心也纳入检查范围内，因为分中心是地区医保经办的延伸，而医保经办机构治理的好坏直接关系到医保制度绩效的高低8。（3）绩效考核。医院绩效考核规定，对于通过内、外部检查发现的违规行为，一律及时与当事人挂钩，从而确保各项管理制度和流程落实到位，防止制度流于形式，造成更大的不合法合规风险和舞弊风险的发生。2院端医保经办窗口的主要业务流程设计与实施效果2.1院端医保经办窗口的主要业务流程设计根据业务类型不同，结合医院医保经办窗口成立以来的运行情况，医院对院端主要经办业务进行了流程设计并取得了一定效果。2.1.1院外购买药品的经办业务流程设计。该类业务是指医院受执业范围的限制或出于管理、考核需要，不能确保所有品类参保药品都纳入内部常规采购与使用，如遇患者紧急需要，允许医师临时开具外购处方，患者院外购买药品并使用，后续药店直接刷卡结算或凭购买发票进行医保零星报销。对于此类业务，目前江大附院医保分中心的主要做法是区分两类进行：一是对于医院未配备的双通道及单独支付药品，药品责任医师进行诊断并填写申请表患者携带相关证明材料至医保分中心审核、登记定点药房直接刷卡结算；二是对于其他外购药品，主治医师填写诊断证明和处方临床科室主任和医务管理处双重审核患者外购药品并携带相关证明材料至医保分中心进行零星报销。2.1.2定额报销类经办业务流程设计。该类业务主要是指计划生育类（医疗）费用的报销，包括人流、上环、取环、生育和PET-CT检查费用报销等。患者先行自费结算后，携带发票等证明材料至医保分中心进行零星报销。2.1.3特殊病种认定、异地就医转诊登记等非现金业务流程设计。该类业务主要包括特殊药品的申王丽霞，等.基于风险识别下医院端医保经办窗口的建设探讨第34卷第10期2023年10月1417江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月请备案、门诊特殊重大疾病的登记与备案、住院特殊重大疾病的登记与备案、异地就医转诊备案等。对于此类业务，均采用人工+信息系统自动提示后，一站式登记方式进行。值得一提的是，这种便捷性在首次确诊特殊重大疾病的居民医保住院患者身上体现得最为明显，他们可在住院结算前，一次性实现住院和门诊的双重大病登记，从而免去了患者多次往返办理的麻烦并避免了未及时办理登记而造成待遇受损的情况。2.2院端医保经办窗口实施效果自2021年6月江大附院医保分中心成立后，日均提供63人次以上的经办服务，具体业务类型及工作量统计见表2。医院端医保服务窗口的成立与稳定运行，对患者、市医保局、医院三方均产生了积极影响。对患者而言，不仅减少了约40分钟往返市医保局的行程和相关交通费用，也减少了不必要的审批流程和资金垫付成本；对市医保局而言，通过服务下沉，减少了患者集中等待的时间和相关矛盾，并可以将更多的人力和时间用于维护基金安全的监管；对于医院而言，通过对外购药品品种的统计和分析，逐步将患者需求量大的药品纳入常规采购，从而使得自身的药品配备更贴近患者需求，同时将不合理的外购需求纳入院内药品考核中，一方面使得院内管理制度得以落实，另一方面也降低了患者高价院外购药的医疗负担。据统计，分中心成立后，患者外购药报销量逐步下降，由2022年的日均22人次到2023年上半年日均的19人次，下降了13.64%。非必须的外购药品不断减少，患者负担也随之下降，如人血白蛋白，院外购买价格240元/盒，而院内配备的同类产品为222元/盒，取消外购后患者负担可减少18元/盒。近两年，医院增加了包括贝伐珠单抗在内多种特殊药品的常规配备，不断满足患者用药需求，医院药品管理工作和医保控费也取得了一定的成效（见表3）。表2医保分中心日均业务办理情况统计业务类型咨询异地就医备案特殊用药备案特殊疾病登记费用报销合计具体业务类别医保政策与办事流程咨询异地就医备案双通道药品登记与备案居民重大疾病登记肿瘤、癌症登记血透、腹透登记门诊慢性病登记生育登记外购药品报销PET-CT检查报销生育保险报销其他补报销办理人次1225562332013163项目总药占比（%）门诊药品均费（元）住院药品均费（元）药品费占医疗活动费用比例（%）分中心成立前及运行初期2020年28.20108.034 095.4125.672021年24.2297.733 089.3522.4分中心稳定运行期2022年21.1592.542 579.0420.642023年上半年20.5489.652 40420.01变动额-7.66-18.38-1 691.41-5.66表3医保分中心成立前后医院药品费用相关指标统计3讨论医院端设置的医保经办窗口是现有医保局服务窗口的前移，由于其设置在医院内部，因此也接受医院的统一管理。目前实践运行中存在一些问题，需要各方协调处理，以真正提高广大参保患者就医和医保服务的体验感、满意度和获得感9。3.1实际报销到账的时间差异问题对于现金报销业务，市医保局实行全量复核政策，出于成本和效益考虑，各经办窗口每周报送两次纸质资料到市局进行审核，由此导致在各经办窗口办理报销业务的患者，实际报销到账时间比在市局直接办理晚3个工作日左右。对此，作者认为可试行电子化审核模式，即通过改造经办（下转第1422页）1418江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月能耗管理等后勤工作中，实现后勤精细化管理。运用智慧后勤运送平台，能够对运送工作统筹安排、合理分配并监控过程节点，全面提升后勤运送工作质量，推动医院后勤运送管理的科学化、规范化、精细化，引导医院后勤服务回归功能定位，以临床需求为导向，持续改善后勤运送平台的精细化服务。医院后勤管理是一个动态的过程，是一个不断分析、规划和行动的过程8。将智慧后勤运送平台与PDCA管理方法融会贯通，可为后勤管理者提供新的思路和方法。通过分析平台数据，用数据量化运送服务质量，查找运送实施过程中存在的问题，基于问题定向施策，制定解决方案，不断完善医院运送管理工作，更好地满足了医院对日趋复杂、安全高效、及时准确的后勤运送服务需求，推动后勤高质量发展，增加医院核心竞争力9。参考文献1 闫石，王金良，倪学勇，等.北京大学第三医院后勤平台创新体系的探索与研究 J.中国卫生事业管理，2020，37（01）：24-26，31.2 施敏华，凌琦鸣.上海某三甲公立医院智能院内运送建设与实践 J.中国数字医学，2019，14（05）：61-63.3 王明举，吴伟，张进，等.基于云存储与移动互联网的智能运送系统的构建与应用 J.中国数字医学，2019，14（10）：65-67，73.4 李慧博，刘海涛，邬贻萍.基于医院大数据建设的智慧管理平台实践 J.中国卫生信息管理杂志，2022，19（01）：110-115.5 顾一阳.县（市）级医院后勤精细化管理的实践 J.江苏卫生事业管理，2018，29（11）：1333-1335.6 朱瑾.我国公立医院精细化管理在后勤管理中的运用 J.中国管理信息化，2017，20（10）：121.7 张博，杨超.高质量发展视角下医院后勤服务效能提升探究以某三甲医院为例 J.中国产经，2023（12）：36-38.8 陈昌贵，宣君芳，玄方甲，等.医院智慧运送平台研发与应用 J.中华医院管理杂志，2018，34（3）：201-203.9 计虹，王梦莹.医院智慧管理体系构建与应用 J.中国卫生信息管理杂志，2021，18（02）：164-168.（收稿日期2023-08-12；修回日期2023-08-26）本文编校张日新界面，将报销资料作为附件拍照上传，以此来节约各经办窗口工作人员往返送审时间，加快患者费用报销资料周转，缩短到账等待时间。3.2分中心患者资料保管的安全问题各分中心负责保管各自办理的业务纸质资料，而非集中保管。作者认为各分中心业务规模差异较大，保管条件也参差不齐，由此会导致数据安全风险，建议统一保管相关纸质资料或实行电子化保管模式。3.3分中心工作人员成本的分摊问题各分中心工作人员成本均由各院自行承担，市医保局仅在年度考核中适当予以考虑。建议政府部门适当给予专项补助，以减少医疗机构运营成本，提高分中心运行环境、质量和工作积极性。参考文献1 张力源，万益静，咸云，等.开展医疗保障经办机构飞行检查的问题及其产生因素的质性研究 J.中国卫生资源，2023，26（1）：92-96.2 潘惠娟，李欣，张蕾.广州市医保经办一体化垂直管理的实践与创新 J.中国医疗保险，2020，13（6）：51-54.3 周婷，丘金彩，朱远华，等.基于COSO框架加强公立医院医疗收入内控建设的研究 J.当代会计，2020，18（7）：29-30.4 王凤才.浅析社会保险经办机构内控制度 J.纳税，2018，26（12）：152-155.5 陈丽云.基于管理控制的公立医院高值耗材管理内控风险评估实践与思考 J.中国市场，2021，28（5）：158-160.6 齐蓓，怀征，刘晓辉.公立医院政府采购风险评估机制建设研究 J.中国乡镇企业会计，2020，28（9）：162-163.7 张卿，石萧妍.论医保基金监管飞行检查制度的优化 J.中国医疗保险，2020，13（4）：33-35.8 郎杰燕，孙淑云.中国基本医疗保险经办机构治理研究 J.云南社会科学，2019，39（1）：82-88.9 蒋华玲，于文清.“互联网+”背景下公立医院网络支付内部控制研究 J.财务与金融，2020，35（5）：33-37.（收稿日期2023-08-14；修回日期2023-09-05）本文编校徐君媛（上接第1418页）1422