南京市建筑起重机械安装拆卸告知书.doc

南京市建筑起重机械安装、拆卸告知书

工程名称：
拆卸单位：
施工总承包单位：
机械名称：
告知日期：

南京市建筑安全生产监督站监制

工 程 概 况
项目地址

总承包单位

项目负责人

电 话

使用单位

项目负责人

电 话

监理单位

总监理工程师

电 话

拟拆卸日期：

拟使用时间
年 月 日至 年 月 日
起重机械情况
起重机械名称

设备型号

产权单位

备案编号
使用登记证号

拆卸单位基本情况
单位名称

企业资质证书编号

安全生产许可证编号

拆卸施工现场负责人

电 话

拆卸现场技术负责人

电 话

安全员

安全考核合格证书证号
（“C”类证书证号）

拆卸人员情况
姓名
工种
特种作业人员操作证
有效日期
备注

2017/01/17

2016/06/21

安装拆卸工

2016/06/29

安装拆卸工

2016/06/29

2016/06/22

安装拆卸工

2017/04/20

安装拆卸工

2018/11/10

拆卸单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料
序号
文件资料名称
1
建筑起重机械产权备案证书
2
拆卸单位施工资质证书、安全生产许可证副本
3
拆卸单位特种作业人员名单及证书
4
起重机械拆卸工程专项施工方案
5
拆卸单位与使用单位签订的拆卸合同
6
拆卸单位负责起重机械拆卸工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单
7
起重机械拆卸工程生产安全事故应急救援预案
8
辅助起重机械资料及其特种作业人员证书
9
其他资料
我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。

拆卸单位意见(公章)

负责人： 年 月 日
施工总承包单位审核意见(公章)

负责人： 年 月 日
监理单位审核意见(公章)

负责人： 年 月 日
监管部门 (公章)

签收人： 签收时间：　　年　月　日
填表说明：
1、拆卸单位应当在建筑起重机械拆卸前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。
2、本表一式四份，设备拆卸单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。
3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。
4、拆卸作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。
5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械拆卸单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。