南京市建筑起重机械安装拆卸告知书.doc

南京市建筑起重机械安装、拆卸告知书 工程名称： 拆卸单位： 施工总承包单位： 机械名称： 告知日期： 南京市建筑安全生产监督站监制工 程 概 况项目地址 总承包单位 项目负责人 电 话 使用单位 项目负责人 电 话 监理单位 总监理工程师 电 话 拟拆卸日期： 拟使用时间 年 月 日至 年 月 日起重机械情况起重机械名称 设备型号 产权单位 备案编号使用登记证号 拆卸单位基本情况单位名称 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 拆卸施工现场负责人 电 话 拆卸现场技术负责人 电 话 安全员 安全考核合格证书证号（“C”类证书证号） 拆卸人员情况姓名工种特种作业人员操作证有效日期备注 2017/01/17 2016/06/21 安装拆卸工 2016/06/29 安装拆卸工 2016/06/29 2016/06/22 安装拆卸工 2017/04/20 安装拆卸工 2018/11/10拆卸单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料序号文件资料名称1建筑起重机械产权备案证书2拆卸单位施工资质证书、安全生产许可证副本3拆卸单位特种作业人员名单及证书4起重机械拆卸工程专项施工方案5拆卸单位与使用单位签订的拆卸合同6拆卸单位负责起重机械拆卸工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单7起重机械拆卸工程生产安全事故应急救援预案8辅助起重机械资料及其特种作业人员证书9其他资料我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。拆卸单位意见(公章)负责人： 年 月 日施工总承包单位审核意见(公章)负责人： 年 月 日监理单位审核意见(公章)负责人： 年 月 日监管部门 (公章) 签收人： 签收时间：年月日填表说明：1、拆卸单位应当在建筑起重机械拆卸前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。2、本表一式四份，设备拆卸单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。4、拆卸作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械拆卸单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。