高血压治疗新挑战.ppt

高血高血高血高血压压治治治治疗疗新挑新挑新挑新挑战战 收收收收缩压缩压治治治治疗疗与达与达与达与达标标山山东大学大学齐鲁医院医院张运运 院士院士 1-不同年代不同年代JNCJNC指南指南对收收缩压逐逐渐重重视提提 出出 SBP较 DBP重要重要SBP和和DBP同同样重要重要不不再再强调DBP为主主要要依依据据，但但DBP依依然然较SBP重要重要以以 DBP为 主主要要诊断依据断依据以以DBP为主主要要诊断依据断依据高血高血压 140/90 单纯收收缩期期高高血血压SBP160DBP90单 纯 收收 缩 期期 高高 血血 压 SBP160DBP90高血高血压 140/90高血高血压 140/90临界界单纯收收缩期期高高血血压 SBP 140-159 DBP 90 DBP90高血高血压前期前期SBP120-139DBP80-89其其它它同同JNCV正常高限正常高限130-139/85-89正常高限正常高限 DBP 85-89 150/95 (年年龄35)正常血正常血压120/80理想血理想血压120/80正常血正常血压 130/85同同JNC III正常血正常血压 140/85 160/95 160/95JNC VII (2003)JNC VI (1997)JNC V(1993)JNC IV(1988)JNC III (1984)JNC II (1980)JNC I (1976)2-JNC 1 JNC 1 以舒以舒以舒以舒张压为张压为主要主要主要主要诊诊断依据断依据断依据断依据JNC 3JNC 3舒舒舒舒张压张压依然比收依然比收依然比收依然比收缩压缩压重要重要重要重要JNC 5JNC 5收收收收缩压缩压与舒与舒与舒与舒张压张压同同同同样样重要重要重要重要JNC 7JNC 7收收收收缩压缩压是比舒是比舒是比舒是比舒张压张压更重要更重要更重要更重要的心血管危的心血管危的心血管危的心血管危险险因素因素因素因素 JNCJNC指南的衍指南的衍变看收看收缩压的重要性的重要性3-JNC-7 JNC-7对收收缩压的描述的描述65656565岁岁以上人群收以上人群收以上人群收以上人群收缩压缩压控制率低，收控制率低，收控制率低，收控制率低，收缩压缩压降降降降压压达达达达标标更有更有更有更有难难度，但更度，但更度，但更度，但更应应努力达努力达努力达努力达标标50505050岁岁以上的人群，治以上的人群，治以上的人群，治以上的人群，治疗疗重点重点重点重点应应放在收放在收放在收放在收缩压缩压达达达达标标上上上上4-ESH/ESCESH/ESCESH/ESCESH/ESC欧洲高血欧洲高血欧洲高血欧洲高血压压指南指南指南指南 2003 2003 2003 2003 收收收收缩压缩压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)舒舒舒舒张压张压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)最佳血最佳血最佳血最佳血压压 120 80 120 80 120 80 120 80正常血正常血正常血正常血压压 120-129 80 84 120-129 80 84 120-129 80 84 120-129 80 84正常高正常高正常高正常高值值血血血血压压 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-89I I I I级级高血高血高血高血压压（轻轻度）度）度）度）140 159 90-99 140 159 90-99 140 159 90-99 140 159 90-99IIIIIIII级级高血高血高血高血压压（中度）（中度）（中度）（中度）160 179 100-109 160 179 100-109 160 179 100-109 160 179 100-109 IIIIIIIIIIII级级高血高血高血高血压压（重度）（重度）（重度）（重度）180 110 180 110 180 110 180 110单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压 140 90 140 90 140 90 140 100(1次）次）临界：界：140-159/90-94 正常血正常血压：130/85 高血高血压：160/95 正常高限：正常高限：130-139/85-89 高血高血压：140/90 单纯收收缩期高血期高血压：SBP 140，DBP 90-7-国国际和中国高血和中国高血压指南指南均越来越均越来越强调对收收缩期血期血压的重的重视为什么？什么？8-收收缩压，而不是舒，而不是舒张压，随着年随着年龄的增的增长持持续升高升高 随着年随着年随着年随着年龄龄的增的增的增的增长长，收，收，收，收缩压缩压持持持持续续升升升升高，而舒高，而舒高，而舒高，而舒张压张压有降低的有降低的有降低的有降低的趋势趋势 收收收收缩压缩压的升高呈的升高呈的升高呈的升高呈线线性性性性舒舒舒舒张压较张压较平平平平缓缓地升高，地升高，地升高，地升高，经过经过平台期，在平台期，在平台期，在平台期，在70707070岁岁左右左右左右左右缓缓慢下慢下慢下慢下降降降降Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.HypertensionHypertensionHypertensionHypertension.1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.血血血血压压(mm Hg)mm Hg)mm Hg)mm Hg)1601601601601401401401401201201201201001001001008080808060606060 1524 1524 1524 1524 2534 2534 2534 2534 3544 3544 3544 3544 4554 4554 4554 45545564556455645564 6574 6574 6574 6574 7584 7584 7584 7584 8599 8599 8599 8599年年年年龄组龄组(岁岁)收收收收缩压缩压舒舒舒舒张压张压9-随着收随着收缩压的升高的升高,冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al.Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-64.1992;152:56-64.年年年年龄龄校正后的每校正后的每校正后的每校正后的每10,00010,00010,00010,000病人年病人年病人年病人年冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率9090808070706060505040403030202010100 09090 110 110 130 130 150 150 170 170 190 190210210收收收收缩压缩压(mm Hg)mm Hg)MRFITMRFITMRFITMRFIT中根据男性收中根据男性收中根据男性收中根据男性收缩压缩压水平年水平年水平年水平年龄龄校正后的校正后的校正后的校正后的每每每每10,00010,00010,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率10-Adapted from Neaton JD et al.Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-64.1992;152:56-64.单纯收收缩期高血期高血压冠心病死亡率最高冠心病死亡率最高舒舒舒舒张压张压(mm Hg)mm Hg)mm Hg)mm Hg)收收收收缩压缩压(mm Hg)mm Hg)mm Hg)mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率(每每每每10,00010,00010,00010,000病人年病人年病人年病人年)100+909980897579707470160mmHg,DP160mmHg,DP160mmHg,DP160mmHg,DP95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-4010-4010-4010-40mg/day),mg/day),mg/day),mg/day),必要必要必要必要时时依那普利、克尿依那普利、克尿依那普利、克尿依那普利、克尿噻噻；平均治平均治平均治平均治疗疗4 4 4 4年年年年The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764 The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764 29-收收缩缩期期血血压(mmHg)Syst-Eur Syst-Eur 平均平均坐位收坐位收缩期血期血压0安慰安慰剂剂(n=2,297)活性活性药治治疗(n=2,398)1234年年P0.00130-每每100100名患者事件数名患者事件数Syst-Eur Syst-Eur 初初级级终点：致死和非致死卒中点：致死和非致死卒中安慰安慰剂剂(n=2,297)活性活性药药治治疗(n=2,398)01342P=0.003年年 总总的的的的脑脑卒中卒中卒中卒中发发生下降生下降生下降生下降 42%42%42%42%（P=0.003P=0.003P=0.003P=0.003）；）；）；）；非致死性卒中下降非致死性卒中下降非致死性卒中下降非致死性卒中下降 44%44%44%44%（P=0.007)P=0.007)P=0.007)P=0.007)31-相相对对危危险降低百分率降低百分率(95%CI)(95%CI)卒中卒中心梗心梗活性活性活性活性治治治治疗组对疗组对安慰安慰安慰安慰剂组剂组慢性慢性心衰心衰总总死亡死亡42%42%P=0.00329%29%31%31%P0.00114%14%所有所有心血管心血管事件事件30%30%Syst-Eur 研究研究心血管疾病心血管疾病终点点32-Syst-ChinaSyst-ChinaSystolic Hypertension in ChinaSystolic Hypertension in ChinaSystolic Hypertension in China 2394 2394名，名，名，名，1988-19921988-1992 入入入入选标选标准：准：准：准：SBPSBP 160mmHg,DBP 160mmHg,DBP 95mmHg 95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-4010-40mg/day,mg/day,必要必要必要必要时时卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利、克尿克尿克尿克尿噻噻）平均治平均治平均治平均治疗疗4.54.5年年年年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 33-Syst-China:结果果*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.危危险性降低性降低%05101520253035404538*心血管病心血管病死亡死亡脑卒中卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡所有致死所有致死/非致死非致死心心脏终点点致死性致死性脑卒中卒中393958&37危危险性降低性降低34-收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压的治的治的治的治疗疗可以降低各种死亡事件可以降低各种死亡事件可以降低各种死亡事件可以降低各种死亡事件Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.Lancet.2000;355:865-872.2000;355:865-872.危危危危险险性降低性降低性降低性降低(%)(%)总总死亡率死亡率死亡率死亡率40403030202010100 01313(P P=0.02)=0.02)心血管疾心血管疾心血管疾心血管疾病死亡病死亡病死亡病死亡1818(P P=0.01)=0.01)心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件2626(P P 0.0001)0.0001)致死致死致死致死/非致非致非致非致死死死死脑脑卒中卒中卒中卒中3030(P P 0.0001)0.0001)致死致死致死致死/非致死非致死非致死非致死冠脉事件冠脉事件冠脉事件冠脉事件23 23(P P=0.001)=0.001)SHEP,Syst-EUR,Syst-China SHEP,Syst-EUR,Syst-China 三个三个三个三个临临床床床床试验试验的的的的MetaMeta分析（分析（分析（分析（N=15693)N=15693)35-SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治治疗更好更好治治疗更差更差0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管所有心血管临床床终点点199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001致死和非致死卒中致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗（包括猝死）（包括猝死）90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p336-收收缩压的治的治疗与达与达标37-从降从降压临床床试试验中的启示中的启示 收收缩压达达标治治疗的注意点的注意点:1.1.降降压要达要达标2.2.钙拮抗拮抗剂是降低收是降低收缩压最有效的一最有效的一类药物物3.3.合理的合理的联合用合用药十分重要十分重要38-ESH/ESCESH/ESC指南：不同种指南：不同种类药物适物适应症症 噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂 CHF/CHF/CHF/CHF/老年老年老年老年/ISHISHISHISH/黑人黑人黑人黑人 袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂 肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全/CHFCHFCHFCHF 醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 CHF/CHF/CHF/CHF/心梗心梗心梗心梗 -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 心心心心绞绞痛痛痛痛/心梗心梗心梗心梗/CHF/CHF/CHF/CHF/妊娠妊娠妊娠妊娠/快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常 CCBCCBCCBCCB（DHPDHPDHPDHP）老年老年老年老年/ISHISHISHISH/PVD/PVD/PVD/PVD/心心心心绞绞痛痛痛痛/颈动颈动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化/妊娠妊娠妊娠妊娠 CCB CCB CCB CCB（非非非非DHPDHPDHPDHP）心心心心绞绞痛痛痛痛/颈动颈动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化/室上性心室上性心室上性心室上性心动过动过速速速速 ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV功能不全功能不全功能不全功能不全/心梗心梗心梗心梗/非非非非DN/1DN/1DN/1DN/1型型型型DN/DN/DN/DN/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 ARB 2 ARB 2 ARB 2 ARB 2型型型型DN/DN/DN/DN/糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/LVH/ACEILVH/ACEILVH/ACEILVH/ACEI所致干咳所致干咳所致干咳所致干咳 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 BPH/BPH/BPH/BPH/高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症39-老年、收老年、收缩期高血期高血压治治疗的一的一线用用药钙拮抗拮抗剂（二（二氢吡吡啶类，长效）效）利尿利尿剂（噻嗪类）40-CCBCCB降低收降低收缩期高血期高血压最有效最有效051015ACEI 阻滞阻滞剂钙拮抗拮抗剂利尿利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg41-正常及高血正常及高血压组不同不同药物物对小小动脉的脉的扩张作用作用Schiffrin E and Deng L.J Hypertens 19960255075100小小动脉脉扩张(%)Atenolol高血高血压正常血正常血压*拜新同拜新同*p0.05 vs 正常血正常血压组*p0.01 vs 正常血正常血压组 or 拜新同拜新同组42-拜新同改善前臂血流拜新同改善前臂血流优于利尿于利尿剂Muiesan M et al.Hypertension 1999 *p0.001 vs baseline0510NifedipineHydrochlorothiazide前臂血流前臂血流(%直径改直径改变)*Baseline2 MonthsBaseline2 Months43-拜新同是最有效降低收拜新同是最有效降低收缩压的的钙拮抗拮抗剂INSIGHTINSIGHT大型大型大型大型临临床床床床试验证实试验证实 173 mmHg 173 mmHg 138 mmHg 138 mmHg200190180170160150140130mmHg用药前用药后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE44-拜新同是最有效降低老年收拜新同是最有效降低老年收缩期高血期高血压 MATHMATH大型大型大型大型临临床床床床试验证实试验证实MATH Study Group.Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the olderly.American Journal of Hypertension.1990;3:326S-332S.45-老年人降老年人降老年人降老年人降压压治治治治疗疗目目目目标标：140/90140/90140/90140/90mmHg mmHg mmHg mmHg 老年人降老年人降老年人降老年人降压压要求：要求：要求：要求：降降降降压过压过程平程平程平程平稳稳 更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性46-拜新同拜新同拜新同拜新同 拥拥有最高的有最高的有最高的有最高的T/PT/PT/PT/P比率，降比率，降比率，降比率，降压压最平最平最平最平稳稳1.Zanchetti A.J Hypertens 1994;12(suppl 8)S972.Bainbridge AD.et al.Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒张压氨氨氯地平地平拜新同拜新同 收缩压 舒张压收缩压舒张压非洛地平非洛地平缓释片片T/P比率75%50%25%0%FDA对长效降效降压药T/P比率比率 的最低要求的最低要求101101.8.888.288.263.063.067.067.029.029.025.025.0收缩压47-拜新同拜新同2424小小时平平稳控制血控制血压48-拜新同对代谢的影响优于利尿剂 -INSIGHTINSIGHT研究研究研究研究证证明明明明患者百分数(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂联合用药89105.97.66.41.36.21.91.9p=0.001p0.0001p0.0001p0.0001p0.00017.75.649-100心率80604020-4Year 1周-2/0 024812 18 367087Year 2Year 4121 138173 190225 242 EndYear 3拜新同拜新同拜新同拜新同 无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用 -INSIGHTINSIGHTINSIGHTINSIGHT研究研究研究研究证证明明明明拜新同利尿剂联合治疗50-拜新同减少交感神拜新同减少交感神经活性的刺激作用，活性的刺激作用，优于非洛地平于非洛地平010050300350周周周周6血血浆NANA浓度度 pg/mlpg/ml拜新同1830Leenen FH;Myers MG;Joyner CD;Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250200150非洛地平缓释片51-拜新同平拜新同平稳降降压优于非洛地平于非洛地平Leenen FH;Myers MG;Joyner CD;Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血血血血压压小小小小时时拜新同拜新同拜新同拜新同非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释缓释片片片片52-拜新同拜新同拜新同拜新同减少交感神减少交感神减少交感神减少交感神经经活性的刺激作用活性的刺激作用活性的刺激作用活性的刺激作用优优于氨于氨于氨于氨氯氯地平地平地平地平Jacqes de champlain,et al.Journal of Hypertension 1998,16;1357-1369拜新同22氨氯地平22首次给药治疗6周后*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的53-患者百分数拜新同拜新同水水肿发生率明生率明显低于氨低于氨氯地平地平Messerli FH,Oparil S,Feng Z.Am J Cardiol 2000 Dec 1;86(11):1182-7N N1390139054-拜新同拜新同拜新同拜新同显显著改善生活著改善生活著改善生活著改善生活质质量，量，量，量，优优于氨于氨于氨于氨氯氯地平地平地平地平Testa MA,Turner RR,Simonson DC et al.J Hypertens 1998.16:1836-1847Testa MA,Turner RR,Simonson DC et al.J Hypertens 1998.16:1836-184755-达到目达到目标血血压的的药物治物治疗高血高血压患者患者单剂治治疗(30%)(30%)两种两种药物物联用用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物物联用用(30%)(30%)56-加框者加框者为经临床床试验证实为有益的有益的药物。物。实线相相连为合理的合理的组合。合。抗高血抗高血压药物的物的联合治合治疗57-结 论 收收缩压是比舒是比舒张压更重要的危更重要的危险因素因素 国国际指南推荐指南推荐CCB用于收用于收缩期高血期高血压的治的治疗 拜新同是降低收拜新同是降低收缩压效果最好的效果最好的CCB 对收收缩压的有效控制可合并用的有效控制可合并用药，CCB是最有效的是最有效的联合合 用用药的的选择58-59-