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护理质量管理与持续质量改进考核基本标准(总分180分)..doc

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4、、考评方法、扣分标准一、组织领导(30分)1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制,护理部主任有副主任护师以上职称,年富力强,德才兼备。31、有一名副院长管理护理工作,有护理部主任,缺一项扣2分。2、护理部人员按标准配备齐全。缺一项扣1分2、医院实行三级护理管理或二级护理管理,并保证行使职权。有管理示意图。31、负责全院护理质量管理、人员培训等职责。无培训计划及记录扣1分。2、负责院内护理人员调配。3、参加院长行政查房和主管院长业务查房。无查房计划及记录扣2分。3、护理部有年工作计划、总结、季安排、月计划、周重点。6缺一项扣1分。工作计划目标明确,切实可行,与实际工作相符。4、病房实行

5、护士长负责制,主管护师以上职称,考核成绩优秀(85分以上)5抽考护士长1人不合格扣5分。检查护士长技术档案、护士长一览表。缺一项扣1分。5、内、外科主要专科、急诊室、手术室配主管护师以上人员,各科室根据需要配主管护师、护师。3未按要求配备扣1分。6、人员编制符合标准,即全院护士占全院卫技人员40%。医护=12,病房床位病房护士=1:0.4;无非执业人员上岗。10一名未注册护士在临床工作扣1分,扣完10分为止。二、规章制度、职责、护理常规、继续教育表格(40分)规章制度健全,护士掌握班次职责,工作日程清晰,分工明确,责任落实。急救技术程序符合标准。10装订成册并发放各科室,规章制度见附后。制度、

6、职责(职称、职务、岗位职责)缺一项扣0.5分违背者扣一分。护理常规、技术操作规程齐全,护士操作符合标准,注意与患者沟通和护理宣教,重症、监护病人护理常规、重点专科技术操作常规。护理技术操作合格率90%。10抽查20人,合格分数80分,一人次不合格扣1分。现场考核常规技术操作。一人未按标准操作扣1分。护理继续教育计划、教案、护士有学习笔记、学习登记点名册、考核登记分析、技术档案,年培训率50%,年考核合格率90%。每年新项目1-2项,省论文3篇,开展业务查房有记录。10无计划扣3分,登记等各种记录少1项扣2分。护理表格符合辽宁省护理和病历书写规范,五种表格书写合格率90%。10查20份,扣完10

7、分为止。三、整体护理及护理服务质量(30)1、整体护理模式病房开展率100%,有入院、出院指导、护患沟通制。5减少10%扣1分,缺一项扣2分。2、相应病种宣教材料,护士能说出相应病种的宣教内容。5宣教材料不全扣2分,现场询问患者,不了解有关疾病情况的扣1分。患者对护士满意可酌情加分。3、护士长对病人管理到位,掌握患者病情。基础护理合格率90%,责任护士对病人病情七知道,基础护理情况,三短六洁5询问一名护士长不合格扣2分,现场对病人基础护理情况检查,不合格扣2分。4、护士素质符合要求(省要求)5一人不符合要求扣一分。5、开展人性化护理服务,护理满意率90%,有满意度调查表及分析论证。5每少1%扣

8、一分。现场对患者进行询问,一人不满意扣3分。6、支持系统为临床服务,检验科、药局、总务科、器械科、供应室是否下取下送。5一个科室未下送扣1分。检查相关科室的下收、下送下修记录。四、质量管理(50)1、有护理质量控制组织,三级质控健全。4组织健全,少一项扣1分2、质控内容全面、效果真实可靠有数据,质控分析有科学性,定期考核检查评价有记录和持续性质量控制措施有护士长例会2周一次记录,护士长夜查房记录。151、质控内容不合格扣2分。2、质控方法不确切扣2分。3、检查方法及记录不完善扣3分。4、无质控结果分析扣3分。3、严格执行消毒隔离制度及消毒灭菌监测制度,确保病人安全,有无菌区标志清楚,一次性医疗

9、用品处理达到标准。护士掌握消毒灭菌知识。消毒隔离原则及技术。处置室、处置台、处置车规范、物品整洁有序;无菌物品保管良好、标志清楚、责任明确、无过期。101、有全院性消毒隔离制度,无一项扣1分。2、具体消毒隔离办法和措施,无一项扣1分,一次性用品处理不当扣5分。3、严格效果监测制度,无一项扣1分,标志不准扣2分。4、监测工作有专门组织机构,无一项扣1分。5、抽查20人考试,少一人扣1分。4、安全管理制度和措施,防护理事故发生。61、有安全管理制度措施2、建立差错事故登记,严格执行“三查七对”,无登记本扣1分。5、抢救药品数量、未过期、五定,抢救仪器整洁、完好、待用状态。5发现一支过期药品扣1分。

10、发现一项抢救仪器非待用状态扣2分。6、手术室、供应室、分娩室、CCU的管理符合辽宁省管理标准。10人员、布局、设置、规章制度、抢救流程,一项不符合标准扣2分。五、病房及环境管理(30)创造以人为本的住院环境1、布局合理,严格区分清洁区、半污染区、污染区。5一处不合格扣2分2、基本设备齐全,如中心呼叫,中心吸引,中心吸氧方便,减少护士负担,体位升降床、体温计甩降器、快速溶药器齐全,厕所无异味,有挂钩。10一项设施不合格扣1分。设施齐全可酌情加分。3、开放式护士站、处置室内物品整洁有序。5不符标准扣1分4、床单位空间符合标准,抢救室床间有遮挡4不符标准扣2分5、病区公共用品有消毒措施。6无措施扣1

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