新版2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版).doc

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2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg） / / / / 体质指数（kg/㎡） / / / / 足背动脉搏动 1触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他生活方式指导日吸烟量 /　　支 /　　支 /　　支 /　　支日饮酒量 /　两 /　两 /　两 /　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2 有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无2 偶尔3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

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