股骨粗隆间骨折-PPT.ppt

股骨粗隆间骨折目录一、概述二、应用解剖三、损伤机制四、临床表现与诊断五、治疗方法六、并发症及其处理 解剖特点一、概述梨状肌梨状肌窝股骨股骨头大粗隆大粗隆粗隆粗隆间嵴股骨股骨颈小粗隆小粗隆顶点 解剖特点转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。该部位是松质骨，易发生骨折。运动髋关节的肌群 解剖特点 正 常 骨质疏松 解剖特点庄河市中心医院Singh 指数Singh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。股骨近端的机械强度分级股骨近端的机械强度分级(1）6级；（级；（2）5级；（级；（3）4级；（级；（4）3级；（级；（5）2级（级（6）1级级股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，决定了转子间 骨折的稳定性。T1 WPD fat satWard三角三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。ward三角股骨距背景介绍定义股骨粗隆间骨折（转子间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。流行病学多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。发病率与种族、性别、地区有关。老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15-20，故被称为老年人最后一次骨折。损伤机制青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。病理性骨折，常见骨肿瘤之一。粗隆间骨折主要由间接暴力形成。临床表现基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。轴向叩击痛。局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。诊断明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45-60之间。分型理念转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。骨折分型Boyd and Griffins classification(1949)Evans classification（1949）Ramadiersclassification(1956)Decoulx&Lavardesclassification(1969)Endersclassification(1970)Tronzosclassification(1973)Evans-Jensensclassification(1975)Deburgesclassification(1976)Briotsclassification(1980)AO classification(1981)解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensensclassification.AOBoyd and Griffins 分型分型型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21)。型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。(占36)。型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28)。型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15)比较简单的分型，使用较少Evans 分型根据是否顺转子间线分、型。定义了稳定骨折（a、b）与不稳定骨折（c、d、）。StaUnsta型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定Evans 分分型型Evans 分分型型不同类型的发生率Jensen对于于Evans分型分型进行了改行了改进，基于大小，基于大小转子是否受累子是否受累及复位后骨折是否及复位后骨折是否稳定而分定而分为五型。与五型。与Evans比去除了反比去除了反转子子间型，将失去后外型，将失去后外侧及内及内侧支持的骨折支持的骨折类型（大、小型（大、小转子和股骨距骨折）定子和股骨距骨折）定义为不不稳定骨折。定骨折。型：型：2骨折片段，骨折无移位。骨折片段，骨折无移位。型：型：2骨折片段，骨折有移位。骨折片段，骨折有移位。型：型：3骨折片段，因骨折片段，因为移位的大移位的大转子片段而缺乏后外子片段而缺乏后外侧支持。支持。型：型：3骨折片段，由于小骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。支持。型：型：3骨折片段，缺乏内骨折片段，缺乏内侧和外和外侧的支持，的支持，为型和型和型的型的结合。合。Evans-Jensen分型 AO classification 31-A1 骨折线单纯经过转子间31-A2 骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3 逆转子间线骨折A1.1 骨折线经过转子间线A1.2 骨折经过大转子 A1.3 骨折经过小转子下方A2.1 骨折伴有1个粉碎性骨块A2.2 骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3 骨折波及小转子一下1cm以上A3.1 简单斜形A3.2 简单横形A3.3 粉碎性AO 稳定&不稳定通常A1.1-A2.1被认为是稳定，A2.2-A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。诊断手段治疗保守治疗适应症：1、患有其它严重疾病预估生命不超过六周者。2、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。3、有活动性感染，不能进行内置物手术者。治疗保守治疗方式1、精细护理，防治卧床并发症。2、保持足够的营养支持和补液，给予充分的镇痛药物。3、骨牵引重量要足够达到体重的1/7，否则易出现髋内翻。髋内翻校 正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。4、牵引时间要充分一般在8-12周，12周后可逐渐负重。治疗手术治疗目的：获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。外固定支架优点创伤最小、失血量最少、最为安全。缺点固定强度有限，可用于稳定骨折。带架期间活动不方便，影响生活质量。需要针道护理，有一定的针道感染率。若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。外固定支架使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。术前术后术前术后术前治疗 影响内固定系统强度的因素：1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置内固定物的设计更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。更容易的植入技术。加压技术，促进骨折更快愈合。可微创操作，以减少手术期间并发症。费用低廉。zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx:轴向力Fz:弯曲力 Fy x rHead:扭力内固定必须抵抗的力量内固定必须抵抗的力量:内置物的植入位置l股骨头颈中央 或稍偏下方l避免置于后上方内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；3、更容易的植入技术；4、加压技术，促进骨折更快愈合；5、可微创操作，以减少手术期间并发症；6、费用低廉。内固定物的选择简单固定类：多根空心螺钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。人工关节置换。？多根空心螺钉侧钢板固定类：股骨近端解剖板动力加压螺钉动力加压螺钉（DHS）动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，有利于促进骨折愈合。DHSDHS优点螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。保持骨折端复位并嵌紧，减少 不愈合。DHS缺点存在相对不稳定，抗旋转能力弱。用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率（cut out），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。创伤大，出血多。DHS 适用于A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。A2.1、A2.2型可选用DHS。不适于A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。DHS要点多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3，侧位片的正中。全面和量化的指标：尖顶距（Tip-Apex Distance，TAD）螺钉切出（cut out）的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。尖顶距(TAD)不对称放置的螺钉导致的扭力不对称放置的螺钉导致的扭力T Tx xTx Tx 瞬间扭力 Tx=F*x力臂 x股骨头侧位观顶面观Hip force FHip force FCUT OUT失败病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。DHS失败原因不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折。复位较差，操作失误。骨质疏松，负重过早。应对措施合理的病例选择。加强型的DHS设计，如DHS+TSP。使用骨水泥加强螺钉把持力。尽可能小的TAD值。术后指导锻炼。DHS+TSPtrochanteric stabilization plate股骨转子稳定钢板DHS+TSPDHS+TSPDHS+TSPMSP 针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。DCS倒打l普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。l相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。DCSDynamic condylar screw动力髁螺钉DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少，效果不确切。相对于DHS及PCCP，LCP同属随外固定，但没有滑动加压作用，故不具优势。相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。解剖型解剖型锁定板定板解剖型锁定板倒打LISS钢板less invasive stabilization system微创稳定系统髓外固定比髓内固定承受更大的力量zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx:轴向力Fz:弯曲力 Fy x rHead:扭力内固定必须抵抗的力量内固定必须抵抗的力量:髓内固定系统对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。股骨髓内固定系统Gamma钉TFNPFNPFNAIntertanGamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。Gamma钉Gamma钉形如，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与形髓针成130角锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。Gamma钉Gamma钉抗旋转能力差。钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。股骨头坏死的发生及并发症率高。抗旋转差，容易切出。需要扩髓。PFNProximal Femoral Nail股骨近端髓内钉PFNProximal Femoral Nail 股骨近端髓内钉尾帽尾帽近端直径近端直径17mm6.5mm自攻型髋螺钉自攻型髋螺钉11mm自攻型股骨颈螺钉自攻型股骨颈螺钉颈干角颈干角125/130/135解剖型外翻解剖型外翻6成角成角远端静态交锁孔远端静态交锁孔远端动态交锁孔远端动态交锁孔可屈性远端设计可屈性远端设计PFNSimmermache等介绍AO/ASIF系统对Gamma钉的改良，设计特点包括v减小直径，不必扩髓，维持有效固定，又减少局部血液循环破坏。v髓内钉外翻角6，利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔。v上端可置入2枚螺钉进入股骨头，钻孔时骨热坏死轻，且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，相对于DHS,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉，其影响股骨头坏死的手术因素降低。v髓钉槽式孔（椭圆形）设计，允许纵向滑动，对稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位。v尾端细加长，减少钉的应力集中，减少髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂可能。抗旋PFNPFN适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)高位转子下骨折不适于股骨头和颈的骨折牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想。骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者。纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。PFN优点主钉减小直径，不必扩髓。近端两枚拉力螺钉，便于操作，有抗旋作用。尾端细加长，减少钉的应力集中。钛合金材质。不足Z效应、反Z效应。辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高。断裂切出 PFN“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头Z字效应反Z字效应PFN Strauss专门做过力学分析研究，认为Z字效应的出现是双钉结构的弊病，故而近年来发展了新型的单钉类股骨近端髓内钉.亚洲钉-Smith Nephew PFNAIntertan-Smith Nephew PFNAproximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉是新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.PFNA和PFN 系统的区别：PFNA是新改进的 PFN 系统,一方面继承了原 PFN 的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单。相对于 PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的 2 枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4159 mm),确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力,打入刀片时可明显感觉到填压的过程,在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高,更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次 PFNA仅需打入 1 枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。PFNA主钉改进：主钉设计为空心，置入方便。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。PFNA一项多中心前瞻性研究介绍了PFNA带孔螺旋刀片，用于骨质疏松的股骨转子间骨折，可明显提高把持力，该研究中59例平均84.5岁的骨折无一例出现切出、穿出，4个月均达骨性愈合。C.Kammerlander.et.,Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade:A new technique and preliminary clinical results.A prospective multicentre trial,Injury,December 2011,Volume 42 Issue 12 Pages 1484-1490.顶端6外翻角弧度便于顺利插入 主钉特点远端长凹槽避免股骨干骨折!PFNA 螺旋刀片 1、增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力 2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“Z”字效应和反“Z”字效应发生。PFNA主钉长度有四种型号：标准型 240mm 短型 200mm 超短型 170mm 加长型 300mm 340mm 380mm 420mmPFNAPFNA-主钉改进PFNA主钉设计为空心，置入方便。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。PFNA主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。带孔刀片可注入骨水泥。PFNA适应症适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2）反转子间骨折（31-A3）股骨颈基底部骨折 高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折 转子部合并股骨干骨折 病理性骨折在牵引床牵引下在C型臂（X线）引导下患者手术体位：患肢内收15，内旋20，略屈髋关节。病例病例1病例病例1病例病例2病例病例2病例病例2病例病例3病例病例3病例病例3PFNA 髓内DHS 髓外Clin Biomech(Bristol,Avon)DHSPFNAPFNAPFNPFNA TRIGEN Intertan nail TFNPFNAPFNA INTERTANINTERTANTFNTrochanteric Fixation Nail(股骨内固定钉)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计稍有差异。TFNTFN人工关节置换 转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。人工关节置换骨二科的应用长型大粗隆再结合装置与长钢索索绑系统辅助行人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的研究课题获得了2014年庄河市科学进步一等奖比较明确需要置换假体的指征患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；内固定失败需要翻修的。康复要点Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。手术时机Pedro进行了一项回顾性研究，109例髋部骨折患者由于作者所在的医院发生火灾，而使手术延期达一周以上，将这些患者与伤后48小时内即接受手术治疗的79例患者进行疗效对比，发现延期手术使得术后并发症发生率明显升高，具体并发症主要有褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等。作者还指出虽然延期手术存在较高的并发症发生率，但两组患者术后3个月及1年时的死亡率和康复情况并没有明显的不同。Pedro Rodriguez-Fernandez MD,Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients，Clinical Research，November,2011/Volume 469,Issue 11 手术时机有关术前等待对死亡率影响的文献报道和观点尚有分歧。大多数老年患者常有多种内科疾病，术前花费12-24h进行内科疾病的诊治较好，并受广泛支持，但术前延误时间不能太久。Zuckerman等发现延迟超过3d进行内固定，术后1年内死亡率增加1倍。Zuckerman JD et.,Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip,The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume 1995,77(10):1551-6McGuire指出，延期超过2d比2d内手术的患者，短期死亡率增加15%。McGuire et al，Delays until Surgery after Hip Fracture Increases Mortality，Clin Orthop Relat Res.2004髋内翻内固定失效长期卧床引起的并发症并发症及处理Complications肺炎褥疮尿路感染深静脉血栓肺栓塞精神错乱、谵妄 髋内翻内固定物失效隐性失血 hidden blood loss手术创伤较小对机体干扰很少但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。术后大腿肿胀明显，病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，延误患者的康复过程，增加了并发症的发生，谵妄 隐性失血1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程 公式(1)：总血红细胞丢失量（Total red blood cell volume loss）=术前血容量（Patient blood volume，PBV）(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等5方法计算：PBV=k1h3+k2W+k3 （其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围手术期实际失血量隐性失血量显性失血量根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量输血量。Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilutionJ.Anesthesiology,1983,58:277-280 围手术期隐性失血量Hidden blood loss in perioperative period 回顾性分析2009年1月至7月，PFNA治疗的69例股骨转子间骨折使用Gross方程，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积(Hct)变化（不用Hb变化）遵守使用Gross公式的补液要求入院后第二天早晨，空腹血常规术后第二、三天早晨，空腹血常规未输血的43例，平均年龄75.2岁，手术时间68.8min，术中显性失血及术后引流量共169.0ml。术前Hb平均113.2g/L,术后85.3g/L，降低了27.9g/L；术前Hct平均34.27，术后26.13，降低了8.14。围手术期失血量937ml，隐性失血占81.96输血支持的26例，平均年龄83.7岁，手术时间64.2min，术中显性失血及术后引流量共137.0ml，输血量646ml。术前Hb平均93.4g/L,术后91.1g/L，降低了2.3g/L；术前Hct平均28.57，术后27.95，降低了0.62。围手术期失血量706ml，隐性失血80.69，总失血量约是显性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手术造成的失血lateral wall外侧壁概念的提出 2004年，以色列，Gotfried,lateral trochanteric wall2005年，韩国，Im等，lateral femoral cortex2007年，丹麦，Palm等，lateral femoral wall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位，是影响稳定的重要因素由以前认识的4部分，增加到5部分：股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆（后内侧骨块）外侧壁 2004 以色列，GotfriedDHS治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折）但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折）Gotfried Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res,2004,(425):82-86外侧壁破裂的后果2005年韩国，ImDHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者（AO/OTA-31A1），66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移（指大于直径的30%，该组平均39%），但没有骨折不愈合而需再次翻修手术者。作者将复位丢失的9例（复位丢失组）与稳定的另57例（稳定组）进行对比，结果发现：复位丢失组的9例均另外增加了外侧皮质骨折，其中6例发生在术中，3例发生在康复中，而稳定组的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，外侧皮质骨折的发生率在两组间有非常显著的统计学差异（p0.0001）Im GI,Shin YW,Song YJ.Potentially unstable intertrochanteric fractures.J Orthop Trauma,2005,19(1):59失败病例内固定物断裂内固定物断裂失败病例内固定物断裂内固定物断裂思考what we cant control：病人的骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 骨折类型what we should do：辨认出有问题的骨折类型 选择合适的固定器械 准确的骨折复位 将器械安放在理想的位置 尽量减少花费治疗策略：内固定物的选择一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，允许患者更早的进行功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。所以，对于稳定的A1、A2型股骨转子间骨折使用DHS等髓外固定即可。而对于不稳定的A2、A3型骨折，特别A3型逆转子骨折，由于髓内钉属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选，经济条件不允许时也可以酌情选用DCS。对于髓内固定系统，PFN较Gamma钉具有更好的生物力学特性，并发症也更少。明显骨质疏松的老年人，DHS和PFN的拉力螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故宜人工关节置换。谢 谢！