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规培岗前培训规培岗前培训1.作作为为一名一名规规培生你培生你思考思考过过你你为为什么要什么要规规培培吗吗？2.2024/5/22 周三你是享受这过程还是只为这一纸证书？你是享受这过程还是只为这一纸证书？3.2024/5/22 周三4.2024/5/22 周三国外住院医国外住院医师培培训特特点点ABC19世纪末，德国首先提出住院医世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念师规范化培训的概念1876年，美国开始探索住院医师年，美国开始探索住院医师培训制度培训制度1992年，美国建立了以授予专科年，美国建立了以授予专科证书为目标的考试程序证书为目标的考试程序5.发达国家住院医达国家住院医师培养的培养的初始初始阶段段考核与考核与评估估30%40%80%50%美美国国医医学学院院在在校校学学生生需需通通过过第第一一及及第第二二步步美美国国医医师师资资格格考考试试，才才有有资资格申请住院医师培训。格申请住院医师培训。与美国相似，德国与美国相似，德国6年高等医学教育期年高等医学教育期间要通过间要通过3个阶段的全国统一国家医师个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过资格考试，再经过18个月的注册前住个月的注册前住院医师培训，经考试合格，成为完全院医师培训，经考试合格，成为完全注册住院医师。注册住院医师。6.在在培培训过训过程中程中住院医师要接受包括评审病案、住院医师要接受包括评审病案、培训期考试、美国各学科委员培训期考试、美国各学科委员会组织的执照考试、临床操作会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核。考核和应用标准化病人的考核。用以考核评价其医疗能力、医用以考核评价其医疗能力、医学知识、沟通能力、科学思维学知识、沟通能力、科学思维方法、职业道德、基于系统的方法、职业道德、基于系统的实践六方面能力实践六方面能力要在培训结束之后，要在培训结束之后，接受由加拿大皇家医接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织学院考试委员会组织的包括笔试、口试和的包括笔试、口试和技能考试的全国统一技能考试的全国统一考试，合格后颁发合考试，合格后颁发合格证书。格证书。医师资格是通过医师资格是通过书面、口试和实书面、口试和实际操作三部分考际操作三部分考试来确认的。试来确认的。美国美国加拿大加拿大日本日本7.目录目录 CONTENTSCONTENTS病历书写注意事项病历书写注意事项01病历书写的时限要求病历书写的时限要求02单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历03病案归档管理制度病案归档管理制度040505病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明8.章章节节Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt9.病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写病历书写10.病历书写注意事项病历书写注意事项:强调书写记录的时限性。强调书写记录的时限性。增强上级医师签审职责。增强上级医师签审职责。突出各类医疗干预安全性的管理。突出各类医疗干预安全性的管理。增加增加有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、介入治疗记录介入治疗记录章节。章节。要求合理用药，特别是抗生素、高危药要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药物、毒、麻、精神药品。品。11.2024/5/22 周三病历书写注意事项病历书写注意事项:规范各类谈话记录。规范各类谈话记录。明确打印病历要求：明确打印病历要求：按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。印并签名的病历不得修改。12.2024/5/22 周三病历书写注意事项病历书写注意事项:护理工作记录遵照护理病历书写规范执护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。行。重视特殊医疗护理记录的书写。13.2024/5/22 周三病历书写的时限要求病历书写的时限要求1 1、抢救抢救急危患者应当在抢救结束后急危患者应当在抢救结束后6 6小时小时内据实补记内据实补记;2 2、急诊急诊病历书写就诊时间应当具体到病历书写就诊时间应当具体到分钟分钟;3 3、病危病危患者的病程记录应当具体到患者的病程记录应当具体到分钟分钟;4 4、医嘱医嘱应注明下达时间，并具体到应注明下达时间，并具体到分钟分钟;5 5、入院记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时小时内完成内完成;6 6、首次病程记录首次病程记录应当在患者入院应当在患者入院8 8小时小时内完成内完成;7 7、2424小时内入出院记录应当于患者小时内入出院记录应当于患者入院后入院后2424小时小时内完成内完成;14.2024/5/22 周三8 8、2424小时内入院死亡记录应当于患者小时内入院死亡记录应当于患者死亡后死亡后2424小时小时内完成内完成;9 9、主治医师首次查房主治医师首次查房记录应当于患者入院记录应当于患者入院4848小时小时内完成内完成1010、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后2424小时小时内完成内完成;1111、日常病程记录的时限要求、日常病程记录的时限要求 1 1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间次，记录时间应当具体到分钟应当具体到分钟;2 2）病重患者至少）病重患者至少2 2天记录一次病程记录；天记录一次病程记录；3 3）对病情稳定的患者，至少）对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录;4 4）对病情稳定的慢性病患者，至少）对病情稳定的慢性病患者，至少5 5天一次病程记录天一次病程记录;15.2024/5/22 周三1212、交班记录应当在交班前由交班医生完成、交班记录应当在交班前由交班医生完成;1313、接班记录应当由接班医师于接班后、接班记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成小时内完成;1414、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）;1515、转入记录由转入科室医师于患者、转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后2424小时小时内完成内完成;1616、手术首次病程手术首次病程记录应当在患者术后记录应当在患者术后即刻即刻完成完成;1717、手术记录应当在术后、手术记录应当在术后2424小时内完成小时内完成;1818、出院记录出院记录应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时小时内完成内完成;1919、死亡记录应当在患者、死亡记录应当在患者死亡后死亡后2424小时小时内完成，记录死亡时间应当内完成，记录死亡时间应当具体到分具体到分钟。钟。16.2024/5/22 周三病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求1 1、病历书写应当由相应医务人员签名：、病历书写应当由相应医务人员签名：p实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；p合法执业的医务人员合法执业的医务人员/实习医务人员；实习医务人员；p进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。专业工作的实际情况认定后书写病历。2 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持任职资格的医师主持17.2024/5/22 周三签签 名名 要要 求求患者本人签署同意书患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）人或被授权人签字（为抢救患者）字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰18.2024/5/22 周三单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历 1.1.首页医疗信息未填写（空白首页）；首页医疗信息未填写（空白首页）；2.2.传染病漏报；传染病漏报；3.3.缺首次病程记录或未在缺首次病程记录或未在8 8小时内完成，或记录中缺拟小时内完成，或记录中缺拟诊讨论诊讨论(诊断依据或鉴别诊断诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划；与诊疗计划；4.4.缺首次上级医师查房或未在缺首次上级医师查房或未在4848小时内完成；小时内完成；5.5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；房记录；6.6.住院住院2 2周以上缺主任医师查房记录；周以上缺主任医师查房记录；7.7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成；时间内完成；19.2024/5/22 周三单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历 8.8.抢救记录未在抢救结束后抢救记录未在抢救结束后6 6小时内完成，或存在死亡小时内完成，或存在死亡病例缺死亡前的抢救记录；病例缺死亡前的抢救记录；9.9.缺死亡讨论记录或未在缺死亡讨论记录或未在1 1周内完成；周内完成；10.10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或授权的上对于新开展的手术与大型手术，科主任或授权的上级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名；级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名；11.11.缺手术记录或未在术后缺手术记录或未在术后2424小时内完成；小时内完成；12.12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单；缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单；13.13.缺出院（死亡）记录或未在出院后缺出院（死亡）记录或未在出院后2424小时内完成；小时内完成；14.14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；20.2024/5/22 周三单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历 15.15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗(如输血、如输血、化疗等化疗等)缺知情同意书或患者（法定代理人）签名；缺知情同意书或患者（法定代理人）签名；16.16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人）意见并自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人）意见并签名的医疗文书；签名的医疗文书；17.17.缺输血记录或未在输血完成后缺输血记录或未在输血完成后8 8小时之内完成；小时之内完成；18.18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；19.19.在病历中模仿他人或代替他人签名；在病历中模仿他人或代替他人签名；20.20.缺整页病程记录造成病历不完整。缺整页病程记录造成病历不完整。21.2024/5/22 周三单项否决：单项否决：丙丙级病历级病历 1.1.存在三处或以上乙级项目判定；存在三处或以上乙级项目判定；2.2.缺入院记录缺入院记录(不合格人员书写视为缺住院记录不合格人员书写视为缺住院记录)，或，或未在患者入院未在患者入院2424小时内完成入院记录。小时内完成入院记录。22.2024/5/22 周三病案归档管理制度病案归档管理制度 1.1.应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控行出科质控。2.2.由专人在患者出院后五个工作日内交给病案室，死亡病由专人在患者出院后五个工作日内交给病案室，死亡病案为案为7 7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。3.3.病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。23.2024/5/22 周三病历复印病历复印 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。24.2024/5/22 周三病历复印病历复印 医务科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应医务科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；明材料和授权委托书；25.2024/5/22 周三病历复印病历复印 （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。书。26.2024/5/22 周三病历复印病历复印 病案室可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病病案室可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的历中的体温单体温单、医嘱单医嘱单、住院志住院志（入院记录）、（入院记录）、手术同手术同意书意书、麻醉同意书麻醉同意书、麻醉记录麻醉记录、手术记录手术记录、病重（病危）病重（病危）患者护理记录患者护理记录、出院记录出院记录、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书、特殊特殊检查检查（特殊治疗）（特殊治疗）同意书同意书、病理报告病理报告、检验报告检验报告等辅助等辅助检查报告单、检查报告单、医学影像检查资料医学影像检查资料等病历资料。等病历资料。27.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(一）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将一）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在在患者入院时是否已具有，分为：患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。断后填写相应的阿拉伯数字。1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为，术后经病理亦诊断为乳腺癌。乳腺癌。28.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 2.2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳乳腺恶性肿瘤不除外腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。29.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 3.3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。30.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(二）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引二）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质起中毒的物质 。（三）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，（三）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（四）签名：（四）签名：1.1.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。2.2.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。3.3.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。31.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(五）凡栏目中有五）凡栏目中有“”“”的，应当在的，应当在“”“”内填写适当阿内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”-”；联系；联系人没有电话，在电话栏填写人没有电话，在电话栏填写“-”-”。（六）手术愈合等级（六）手术愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆指出院时切口未达到拆线时间。线时间。切口未拆线或无需拆线。切口未拆线或无需拆线。愈合情况尚未明确愈合情况尚未明确的状态。的状态。32.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：相应的阿拉伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。33.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指医疗机构根据患者）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。指患者在住院期间死亡。）。指患者在住院期间死亡。6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：指除上述）：指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。34.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(八）是否有出院八）是否有出院3131天内再住院计划：指患者本次住院出天内再住院计划：指患者本次住院出院后院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（九）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷（九）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。填写昏迷时间。35.2024/5/22 周三病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明(十）新增附页，重症监护内容：患者本次住院期间入住十）新增附页，重症监护内容：患者本次住院期间入住过重症监护病房，需填写以下内容过重症监护病房，需填写以下内容重症监护室名称：包括重症监护室名称：包括CCUCCU、RICURICU、NICUNICU、PICUPICU、SICUSICU、综合、综合ICUICU等等ICUICU单元单元进入时间：患者入住重症监护病房的时间进入时间：患者入住重症监护病房的时间退出时间：患者转出重症监护病房的时间退出时间：患者转出重症监护病房的时间呼吸机使用时间：如果患者住院期间多次使用呼吸机，填入累计时间。呼吸机使用时间：如果患者住院期间多次使用呼吸机，填入累计时间。36.2024/5/22 周三谢谢！37.2024/5/22 周三