基于达标理论的护理干预在胫骨平台骨折康复锻炼中的应用.pdf

护护护护护护护护护护护理理理理理理理理理理理园园园园园园园园园园园地地地地地地地地地地地基于达标理论的护理干预在胫骨平台骨折康复锻炼中的应用胡英,周利华,张弘(安徽医科大学护理学院,安徽 合肥 ;安徽医科大学第二附属医院骨科,安徽 合肥 )摘要:目的探讨基于达标理论的护理干预在胫骨平台骨折患者康复锻炼中的应用效果.方法纳入 年 月至 年 月安徽医科大学第二附属医院行内固定治疗的胫骨平台骨折患者 例.对照组 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁,采用常规护理方法.观察组 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁,常规护理方法基础上使用基于达标理论的护理干预.比较两组术后康复锻炼依从性、膝关节活动度、膝关节功能评分.结果术后d、个月、个月观察组康复锻炼依从性和膝关节活动度均高于对照组,差异有统计学意义(P);术后个月观察组膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P).结论基于达标理论的护理干预可提高胫骨平台骨折患者的康复锻炼依从性,有助于膝关节活动度和膝关节功能恢复.关键词:达标理论;胫骨平台骨折;护理干预;康复锻炼;依从性胫骨平台骨折(t i b i a l p l a t e a u f r a c t u r e s,T P F)是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为典型的关节内骨折,是最常见的膝部创伤之一,约占全身骨折的.随着城市化和工业化的发展,车祸、坠落伤等高能量损伤所致的创伤性骨折的发生日益增多,胫骨平台骨折的发生率明显上升.胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的发生率在 ,而早期有效的康复锻炼能减少此并发症的发生.研究表明该类患者锻炼依从性不高 ,现有的护理干预缺乏个性化及系统性,不利调动患者积极性.达标理论是指通过护患彼此感知、沟通、相互影响来共同制定和实现目标.该理论已应用在多个护理领域,提高了锻炼依从性,减少了术后并发症的发生,进而促进患者康复 .年 月至 年 月安徽医科大学第二附属医院将达标理论应用于胫骨平台骨折,旨在提高患者康复锻炼的依从性,促进膝关节功能的恢复,现报告如下.资料与方法研究对象纳入标准:()新鲜闭合性骨折;()单侧胫骨平台骨折;()拟行切开复位内固定术;()年龄 岁.排除标准:()伴有血管神经损伤;()多发伤和复合伤;()有严重基础疾病影响康复进程;()存在意识认知障碍,无法配合功能锻炼.脱落标准:()术后有严重并发症影响术后功能锻炼进度;()未按时来院复查.本研究经医院伦理委员会批准(Y X ),均获得患者知情同意.本研究纳入对照组患者 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁,采用常规护理方法.观察组 例,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁,常规护理方法基础上使用基于达标理论的护理干预.若同时段有多例患者入组,为避免沾染,将其安排不同病房.两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P,见表).资料收集前对研究人员进行统一培训考核.方法对照组采用常规护理方法.()术前护理.由责任表两组患者一般资料比较组别n性别(例)男女年龄(岁)文化程度(例)小学及以下初中高中/中专大专及以上婚姻状况(例)未婚已婚丧偶/离异受伤原因(例)交通事故摔伤其他S c h a t z k e r分型(例)及型及型及型对照组 观察组 t值/值 P值 基金项目:安徽省重点研究与开发计划项目(j );本文通信作者:周利华胡英,周利华,张弘基于达标理论的护理干预在胫骨平台骨折康复锻炼中的应用J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月护士给予入院宣教、心理护理,宣教疾病相关知识及并发症预防,指导踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼,常规术前宣教.()术后护理.做好切口观察、引流管护理、疼痛护理,指导分阶段康复锻炼的方法,包括肌肉训练、膝关节活动度训练、负重训练,并指导患者扫码观看锻炼视频.()出院指导.按出院小结做好出院指导,再次口头指导膝关节康复锻炼的方法,强调其重要性,加科室微信号,嘱其有疑问可随时咨询.()随访.出院后周由随访护士进行电话回访,了解患者居家康复情况,提醒按时复查.术后、个月骨科门诊复查,由医生进行下一步康复锻炼的指导.观察组在常规护理方法基础上使用基于达标理论的护理干预.()干预前准备.组建康复锻炼干预小组,小组成员包括名创伤骨科医师、名康复科医师(负责指导康复方案制定)、名创伤骨科护士长(负责对实施干预的责任护士进行达标理论及膝关节康复锻炼知识的培训)和名创伤骨科责任护士(负责实施干预方案).()综合评估.入院时基于达标理论对患者进行评估.个人系统:包括患者受伤原因、住院费支付方式、经济状况、主要照顾者、疾病知识掌握情况、居家环境、疾病史、心理状况、文化背景以及性格特征以及目前需要解决的问题等;人际间系统:包括患者的人际关系、沟通能力、认知水平和自我意识水平、与家人朋友同事间的关系;社会系统:包括患者家庭成员结构、家庭成员对患者住院的态度、能否帮助患者进行康复锻炼、同事朋友对其支持与帮助.通过评估对患者进行深入了解,分析康复锻炼可能存在的阻碍因素(如对康复锻炼认知不足、疼痛影响、负性心理等),以利于之后护理过程的实施.()制定康复锻炼目标.入院当天责任护士与患者首次制定康复目标并编写 胫骨平台骨折患者康复锻炼表单(见图),锻炼内容为踝泵运动、股四头肌收缩、腘绳肌收缩等.术后麻醉消退后锻炼内容同术前;术后d由医护共同查房,根据损伤程度及术后情况确定锻炼内容,术后d增加直腿抬高锻炼、髌骨松动;术后d增加伸膝及被动屈膝练习.清晰明确的计划康复锻炼的内容、时间与频次.这一过程中,医护为患者提供指导、解说、建议,家属配合、补充提问,患者可提意见和疑问,并做最终的决定.医患共同完成分阶段锻炼计划的制订,达成约定.()良性互动,执行康复锻炼计划.住院期间:入院当天责任护士向患者及家属同步实施多元化的疾病相关知识宣教,利用回授法了解宣教效果,确保患者对康复锻炼重要性有充分认识并帮助其掌握正确锻炼方法.指导患者每天锻炼后填写 康复锻炼表单,记录未达标情况和原因.第天使用图册指导患者以疼痛数字评分法(n u m e r i cr a t i n gs c a l e s,NR S)评估疼痛程度,分析可能导致疼痛的不同原因,采用非药物或药物方法治疗,避免患者因疼痛导致锻炼依从性下降.第天引导鼓励患者接受新角色,积极配合治疗;肯定家属陪伴、开导、监督康复锻炼的作用及意义,营造强有力的社会支持系统;促进病友互相交流.责任护士每天查看表单并签字,了解患者康复锻炼的效果和困难,给予针对性的解决措施,必要时告知医生对康复方案进行调整.出院前:责任护士与医生共同考查患者康复锻炼知识及技能掌握情况,与患者初步拟定居家康复锻炼表单,增加坐位垂腿、仰卧垂腿、坐位抱腿等锻炼法,约定术后个月屈膝应达到的角度.邀请患者加入胫骨平台骨折微信群,每天将康复锻炼表单执行情况拍照打卡.出院后:责任护士每天了解患者打卡情况,每周微信视频随访次,及时纠正患者训练中的不足和问题,评价目标实现情况.图胫骨平台骨折患者康复锻炼表单效果评价()术后d、个月、个月比较两组患者康复锻炼依从性.采用由谭媛媛等 根据功能锻炼及依从性理论编制的骨科患者功能锻炼依从性量表进行调查,该量表C r o n b a c hs系数为 ,包括个维度和 个 条目,每条目计分(根本做不到)(完全做的到),总分 分为低依从性,分为部分依从,分为高依从性.()术后d、个月及个月由医生在病房或门诊室测量患者膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,ROM),使用医用量角器进行测量,轴心位于膝关节的腓骨小头,固定臂与股骨长轴平行,移动臂与腓骨长轴平行并随之移动,移动臂所移动的弧度即为膝关节活动度.()术后个月由医生在门诊室评估使用美国特种外科医院(h o s p i t a l f o rs p e c i a ls u r g e r yk n e es c o r e,H S S)膝关节评分表,满分 分,包含疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性个维度;扣分项目内容包括:是否需要助步器,内、外翻畸形及伸直不全J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 等;总分 分为优,分为良,分为中,分为差.统计学方法采用S P S S 进行数据统计分析.计数资料以例/表述,采用检验;计量资料采用(xs)表述,两组资料各变量干预后指标水平,正态分布资料采用独立样本t检 验,非 正 态 分 布 资 料 采 用 非 参 数 检 验M a n n Wh i t n e yU秩和检验.取 检验水准,P 为差异有统计学意义.结果观察组术后d、个月及个月患者康复锻炼依从性明显高于对照组,差异有统计学意义(P,见表).观察组术后d、个月及个月患者膝关节主动ROM均高于对照组,差异有统计学意义(P,见表).术后个月,观察组膝关节H S S评分()分(分),高于对照组()分(分),差异有统计学意义(P).表两组患者康复锻炼依从性比较 例()组别n术后d高依从性部分依从术后个月高依从性部分依从术后个月高依从性部分依从对照组 ()()()()()()观察组 ()()()()()()值 P值 表两组患者膝关节主动R OM比较(xs,)组别术后d术后个月术后个月对照组 观察组 t值 P值 讨论达标理论对胫骨平台骨折患者康复锻炼指导的启示达标理论是由美国著名护理学家I m o g e nK i n g于 年构建,顺应“以患者为中心”的护理模式,注重个人系统、人际间系统和社会系统之间的相互作用,促进护士与患者彼此作用、共同参与整个护理过程.该理论对护士与患者之间的人际关系阐述如下:如果护士在与患者的互动中感知准确,就会相互影响;如果护士和患者相互影响,目标就会实现;如果患者认为角色期望和角色表现一致,则会发生相互影响;如果具有专业知识和技能的护士向患者传达适当信息,就会共同设定和实现目标.为了达到共同设定目标的状态,护士必须熟练掌握倾听和沟通技能、专业护理知识和通过健康教育提供康复技能.护士在对患者的评估互动中,特别是在识别护理问题、康复锻炼障碍、患者对护理问题的看法和分享信息方面,有清晰的认识和规划以达成目标.基于达标理论的护理干预可提高患者康复锻炼依从性康复锻炼为骨折患者治疗原则之一,是改善关节功能的关键手段.本研究结果显示,观察组患者术后d、个月及个月康复锻炼依从性评分明显高于对照组(P),与李桂杰等 及刘翠等 的研究结果一致.但本研究选用量表更全面权威,其得分与社会支持及自我效能之间具有相关性,且从三个阶段分别比较了两组依从性评分,结果更有说服力:()通过对患者进行互动评估,促使护士掌握了患者一般情况及心理状况、社会支持情况等,有利于制定针对性的护理干预,排除了康复锻炼的阻碍因素;()在互动达标护理过程中,以患者为中心,减少说教式宣教,增加对患者的感知与鼓励,使其参与康复问题的确定和康复锻炼方案制定,激发了患者主观能动性,增强患者目标达成的信心,进而提高依从性;()基于达标理论的护患沟通,通过不断的认知、纠错、再认知,能有效提高患者自我管理能力.出院后与患者约定锻炼目标,护士继续参与互动与监督,可保证患者锻炼的持续性,根据患者反馈,能及时进行方案的调整,保证患者可耐受性.基于达标理论的护理干预可以恢复患者膝关节ROM及功能早期锻炼对改善ROM起着关键性作用.本研究术后d、个月、个月观察组ROM均大于对照组(P),与邢小利等 的干预结果一致.本研究增加了量化表格的使用,干预周期延长至术后个月,证明延续护理中使用达标理论同样有效.本研究术后个月膝关节H S S评分高于对照组(P),与张蕾等 研究结果基本一致;得分略 低 于 刘 翠 等 的 干 预 结 果,可 能 原 因 为 纳 入 了S c h a t z k e r分型为型、型的复杂骨折,此类患者康复难度更大、时间更长.传统宣教模式为医护灌输式,即使患者意识到康复锻炼的重要性,当遇到困难或感觉效果不佳时,容易产生负性情绪而不能保质保量的完成锻炼.本研究的优势()护士与患者反复沟通建立良好的互动模式.在互动达标过程中患者对自我和医护角色有了正确认知,康复计划的制定由患者全程参与,使康复锻炼的实施更积极.责任护士跟进锻炼执行情况,及时给予正面反馈.家属参与锻炼计划的制定和实施,给予患者支持,坚定康复信心.通过个人、人际和社会三个系统相互作用,提高患者锻炼依从性和准确性.()以患者需求为导向,注重实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月心理护理,通过微信了解患者居家康复锻炼的进度、困难和效果,可根据患者的文化程度、家庭背景、认知程度等选择不同的健康宣教方式,使患者得到有持续性、针对性的健康教育,顺利进行阶段性康复锻炼.综上所述,基于达标理论的护理干预可有效提高胫骨平台骨折术后患者的康复锻炼依从性.但本研究为单中心研究,样本量较少,且评价指标未涉及护士,可在今后的研究中扩大样本量和增加护士评价.参考文献:中华创伤骨科杂志编辑委员会胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识J中华创伤骨科杂志,():R e t i g aA g u i l a rJ,R i o sX,G o n z l e zE d e r yE,e ta lE p i d e m i o l o g i c a lc h a r a c t e r i z a t i o n o f t i b i a l p l a t e a uf r a c t u r e sJJO r t h o pS u r gR e s,():T a r a b a d k a rN,A l t o nT,G o r b a t yJ,e ta l T r e n d si no r t h o p e d i cf r a c t u r ea n di n j u r ys e v e r i t y:A l e v e lit r a u m ac e n t e re x p e r i e n c eJ O r t h o p e d i c s,():e e R e a h lG B,M a r i n o sD,OH a r aNN,e ta l R i s kf a c t o r sf o rk n e es t i f f n e s ss u r g e r ya f t e rt i b i a lp l a t e a uf r a c t u r e f i x a t i o nJJO r t h o pT r a u m a,():e e 夏冬瑞,颜继英,张学斌,等胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的发生率及危险因素分析J中国骨与关节损伤杂志,():P h a nTM,A r n o l dJ,S o l o m o nL B R e h a b i l i t a t i o nf o rt i b i a lp l a t e a uf r a c t u r e si na d u l t s:As c o p i n gr e v i e wp r o t o c o lJ J B ID a t a b a s eS y s t e m R e vI m p l e m e n tR e p,():朱晓燕,周艳,周静芬胫骨平台骨折病人术后早期功能锻炼依从性影响因素调查J全科护理,():李越颖,郑慕华,何盈盈下肢骨折术后康复期患者锻炼依从性影响因素研究J中外医学研究,():李园园,王雷,张晴 K i n g达标理论护理干预对运动区脑肿瘤患者术后肢体功能康复训练的影响J中国医药导报,():梁俊茹,周姗红,蔺亚莉基于达标互动理论的护理干预在 脑出 血康 复 病人 中的 应 用 J护 理 研 究,():刘婷婷互动达标理论在乳腺癌病人术后护理中的应用J护理研究,():P a r kM,S o n gR,J e o n gJ OE f f e c to fg o a l a t t a i n m e n tt h e o r yb a s e de d u c a t i o np r o g r a m o nc a r d i o v a s c u l a rr i s k s,b e h a v i o r a lm o d i f i c a t i o n,a n dq u a l i t yo fl i f ea m o n gp a t i e n t sw i t hf i r s t e p i s o d eo f a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n:R a 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t i c sa n da c u t es t r e s sd i s o r d e r i nt r a u m a t i cf r a c t u r er e h a b i l i t a t i o n t r a i n i n gJ I r a n J P u b l i cH e a l t h,():冯敏,潘岁月,刘清互动达标模式干预对慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力及康复训练效果的影响J护士进修杂志,():S i n h aS,S i n g hM,S a r a fS K,e ta lF i x a t i o no fp o s t e r i o r t i b i a lp l a t e a uf r a c t u r ew i t ha d d i t i o n a lp o s t e r i o rp l a t i n g i m p r o v e se a r l yr e h a b i l i t a t i o na n dp a t i e n t s a t i s f a c t i o nJI n d i a nJO r t h o p,():邢小利,杨胜武,吴文栩,陈鑫,李悦 K i n g达标理论在膝关节置换术后功能锻炼中的应用及效果评价J实用骨科杂志,():张蕾,张睿,薛建良,等正念训练配合早期强化功能锻炼对胫骨平台骨折患者负性情绪和膝关节功能的影响J东南国防医药,():收稿日期:作者简介:胡英(),女,主管护师,安徽医科大学护理学院,q q c o m.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v