乳腺癌教学查房记录.doc

甲乳外科教学查房记录
教学查房时间

主持人
其格加甫主任医师
主查人
张瑞丰
患者姓名

住院号

床号

参加人员签名
李晓明副主任医师、罗超住院医师、马云松住院医师、古丽米热护士
活动目的
1.明确患者疾病诊断，选择治疗方案
2.通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。
病历摘要
一、基本情况：
分析思考题
1、 临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
2、 乳腺癌的临床表现是什么？
3、 为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？
4、 如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？
5、 乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
教
学
查
房
具
体
过
程

教
学
查
房
具
体
过
程

教
学
查
房
具
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过
程
一、 办公室/试教室
主持人宣布，我们今天进行的是：乳腺癌的教学查房
本次教学查房目的：学习乳腺癌的诊断，学习乳腺癌的治疗方法，了解乳腺癌治疗后科学随访工作。
完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手/手消毒）

二、 病房内
1、 顺序进入病房，开始查房；
主持人征求患者配合。
患者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。
2、 主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主持人同时检查病历上级医生补充病史、入院后治疗；
3、 上级医师补充病历内容。
设计为主持人与患者的问答形式
主持人：患者你好，你的乳房肿块发现多久了？近期你的乳房肿块有没有明显增大？乳房外形有没有明显变化？有没有乳头溢液的现象？
患者答：XXXXX
引出主要临床表现知识点 。（注意保护患者隐私，考虑患者心理变化等）
针对该疾病，我们主要进行专科体格检查，主查人准备乳腺查体
4、 主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，与患者肩并肩，患者取平卧位。
视诊：
两侧乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在同一水平上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒张等。
触诊：
正确的乳房检查触诊采用滑动深部触诊法，手掌要平伸四指并拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。
最后触诊双侧锁骨上、下窝，双侧腋窝。
5主持人必要时纠正体检手法和顺序；
6 主持人感谢患者配合，护士向患者做健康宣教。，按顺序返回医生办公室
三、 办公室/试教室
主持人对病史汇报、体格检查评价
主持人：张瑞丰（主查人）对患者病史了解和汇报较全面，术语表述规范。
查体方面：检查操作程序规范，要点把握较好。
互动问答环节
问题1：临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
患者临床表现为无痛性乳腺肿物，近期病史中患者乳房肿块有明显增大。体检肿物质地硬边界不清、活动度差
该病例没有出现，但是需要关注的体征还有:部分乳腺癌患者会存在乳头单孔或多孔溢液，乳房或乳头表面皮肤变化，另外，窝淋巴结的情况也需要重点关注

问题2：乳腺癌的临床表现是什么？
1.乳房肿块是最常见的临床表现，患者多以无痛性并进行性增大的乳房肿块首诊。肿块大小形态不一，一般不规则，表面欠光滑，边界欠清楚
2.乳头溢液 非妊期从乳头自发流出血性液、浆液、胞液或停止乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液，占门诊就诊原因的3％～8％。溢液可呈乳汁样、清水样、血性、浆液性或脓性，溢液量可多可少，间隔时间也不一致，可以是单管或多管性。伴有以下因素者为乳腺癌高危人群:①患者年龄≥40岁，特别是60岁;②血性溢液:③单侧或单导管溢液;④伴发乳房肿物。
3.乳头乳改变
(1)乳头牵拉、回缩:因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌病程早期和晚期均可出现乳头回缩。
(2)乳头Paget’s病:表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，常伴有瘙痒感
4.皮肤改变 最常见的是肿瘤侵犯 Cooper切带，或与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，出现“酒离征”由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞，即产生“橘皮样变”晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成“皮肤卫星样结节”，随肿瘤进展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿
5、区域淋巴结肿大 乳癌最常见的已转移部位为同侧腋窝淋巴结，发生率为40~50％，腋窝淋巴结转移的晚期，可压迫腋静脉，影响上肢淋巴回流而致上肢水肿。

问题3：为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？
对于疑似乳腺癌患者，乳腺钼靶联合乳腺B超其诊断敏感性率可达90%以上，特异性可达95%以上。该患者为中年女性，乳房肿块怀疑乳腺癌可能，故应进行乳腺B超以明确肿块大小、了解肿块形态，性质;同时应行乳腺钼靶，明确有无钙化灶、钙化灶范围、性质，协助制定手术方案。
①.乳腺钼靶摄片乳腺钼靶主要用于乳腺癌的筛查和早期诊断,是乳腺疾病最基本和首选的检查方法，尤其在检出以钙化灶为主要表现的乳腺疾病方面，具有明显优势。在西方国家，乳腺钼靶广泛应用于45岁以上女性乳腺癌筛查，是至今为止唯一被证实可降低乳腺癌死亡率
的检查方法。但对孕妇、哺乳期妇女及<35岁且无明确乳腺癌高危因素的年轻女性，钼靶不作为首选检查。
1997年，美国放射学院基于乳腺钼靶制定乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS),根据其对应乳腺癌可能性的增加，将诊断结果分成了未定类别(0类)和最终类别(1~6类)。外科医生应根据BI-RADS分类结果，进行临床决策。4类以，上需要进步一步证实恶性诊断。
②乳腺超声检查
乳腺超声检查适用于任何人群的乳腺检查，尤其是不能行钼靶检查的患者，如年轻患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超声目前包括三维超声、彩色多普勒超声、弹性成像、超声造影等。乳腺癌在超声上主要表现为边界不规则的肿块，可呈锯齿状或蟹足状;多为低回声;内部回声分布不均，多无包膜回声，后方回声减低或有衰减;内可见砂砾样钙化或坏死无回声区;垂直位生长; CDFI示肿物内血流信号增多，多为高阻、高速的动脉血流:弹性成像显示肿块质硬。
③.乳腺磁共振成像(MRI)检查
乳腺MRI因软组织分辨率极高和无辐射等特点，使其在乳腺的检查中具有明显的优势。乳腺MRI对乳腺癌的敏感性高达94%~ 100%，其病灶良恶性判别亦遵循美国放射学会制定的BI-RADS分类。

问题 4：如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？
乳腺癌的治疗是以手术治疗为主的多学科、个体化综合治疗，确定治疗方案时需综合考虑肿瘤分期以及肿瘤生物学行为，同时需结合患者一般状况及伴随疾病等进行考虑。
该患者考虑为早期乳腺癌，暂无远处转移征象，一般状况可耐受手术，考虑限期实施乳腺癌根治性手术，并根据术后病理情况决定辅助治疗方案。对于较晚期或者肿块较大但存在保乳意向的患者，新辅助化疗后再接受手术治疗及后续辅助治疗也是目前乳腺癌治疗的一种手段。

问题5：乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？
浸润性乳腺癌的手术由肿瘤原发灶的手术和腋窝淋巴结分期手术两个部分组成。原发灶处理包括肿瘤扩大切除(即保乳手术)或乳房切除;腋窝处理包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。
目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、不同分期的乳腺癌，故手术方式应根据具体的分期、部位、辅助治疗条件、随访条件等决定。目前乳腺癌外科治疗的总体趋势是保证疗效的基础上尽量减少创伤和提高生活质量，保乳手术和前哨淋巴结活检是优先选择的手术方式。但我国的许多基层医院由于硬件设备和医疗技术的限制，无法开展保乳手术或前哨淋巴结活檢，故也可选择乳腺癌改良根治术。
主持人：通过今天的教学查房，我们共同学习了乳腺癌疾病的诊断，治疗方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学目的已达成，本次教学查房结束。

教学秘书及带教老师对此次教学活动的评价意见
存在的问题、亮点和评价意见：

签名： 日期：
教学主任意见

签名： 日期：

甲乳外科教学查房考核评分表
考核项目
考核内容
标准分
得分
扣分原因
查房准备
（10分）
1.准备工作充分，认真组织教学查房；
3

2.病例选择合适；
4

3.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变
3

查房指导
（50分）
1.有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严格的医疗作风
5

2.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史、强调全科医生关注重点内容
5

3.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不正确手法并指导规范查体
5

4.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解
5

5.点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点
5

6.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及基本辅助检查作出初步诊断
5

7.指导培训对象提出正确的诊疗计划

（1）进一步诊查计划；
4

（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、药物相互作用等）
5

（3）非药物治疗原则
3

（4）转诊指征及转诊前处理、注意事项等 。
5

8.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等
3

查房方法
（25分）
1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力
5

2.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题
5

3.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力
5

4.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇
5

5.及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内容
5

查房效果
（10分）
1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，临床思维
3

2.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容
5

3.查房基本模式、过程、效果达到预期目的
2

指导医师总体印象
（5分）
态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，谈吐文雅
5

总分
100

教学考核小组签名：

年 月 日