癌症风险评估表.doc

癌症風險評估表癌 症 類 別癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表肝癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、你是否是B型肝炎帶原者？是 否 2、曾患過B型肝炎或C型肝炎及肝硬化？是 否 3、家族中曾有肝炎患者？是 否 4、生活中喜歡食用穀類、玉米醃製的食品？是 否 5、半年內肝功能持續維持異常指數？是 否 6、日常生活中，經常飲酒過量？是 否 7、身上手臂兩側有蜘蛛網狀的紅點？是 否 8、右上腹痛或黃疸現象？是 否 肺癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、每天吸菸的數量超過半包以上？是 否 2、工作的環境是：石綿工廠.等？是 否 3、長期處在二手菸的生活環境中？是 否 4、經常接觸廢棄及工廠煙塵？是 否 5、持續性咳嗽(超過三個月以上)？是 否 6、咳血或痰中有血絲？是 否 7、開始吸菸的年齡20歲以前？是 否 大腸直腸癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、患有家族性多發性息肉症候群的患者？是 否 2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者？是 否 3、家族中曾有罹患大腸癌的患者？是 否 4、曾做過息肉切除，病理報告顯示為腺瘤者？是 否 5、曾罹患慢性潰瘍性大腸炎？是 否 6、飲食習慣中，不喜歡大量攝取蔬菜水果(或：喜歡食用脂肪、蛋白質類的食物)？是 否 7、曾是大腸直腸癌患者？是 否 胃癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、喜歡吃醃漬的食物是 否 2、日常生活飲食，蔬菜水果類攝取量低於動物性脂肪類攝取？是 否 3、喜歡吃煙燻燒烤、高香料的肉類食品？是 否 4、曾被診斷是委縮性胃炎、胃酸缺乏、惡性貧血？是 否 5、曾經有慢性胃炎併幽門螺旋桿菌浸潤？是 否 6、曾經接過多次全胃切除者？是 否 子宮頸癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、性交的年齡在18歲以前？是 否 2、有多位性伴侶？是 否 3、停經後陰道出血？是 否 4、異常陰道出血或分泌物？是 否 5、性行為後出血？是 否 6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染？是 否 7、抹片曾有異常？是 否 8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌？是 否 癌 症 類 別癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表乳癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、家族中有罹患乳癌者？是 否 2、從來沒有懷孕生產者？是 否 3、初經在12歲以前或停經在55歲以後？是 否 4、過度肥胖及缺乏運動？是 否 5、三十歲以後才生第一個孩子？是 否 6、曾罹患過卵巢癌及子宮內膜癌患者？是 否 7、側乳房得過乳癌？是 否 8、乳房切片有不正常細胞增生現象？是 否 口腔癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣？是 否 2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月？是 否 3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦？是 否 4、本人有抽菸和喝酒的習慣？是 否 5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍？是 否 6、曾是口腔癌患者？是 否 大腸直腸癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、喜歡煙燻得食物或鹹魚？是 否 2、家族中有鼻咽癌之患者？是 否 3、血清有EB病毒相關抗體偏高？是 否 淋巴癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、有過愛滋病毒(HIV)？是 否 2、曾有人類T細胞病毒第一、二型感染？是 否 3、曾經感染EB病毒，而造成免疫功能不全？是 否 4、你曾是幽門桿菌感染的胃潰瘍患者？是 否 5、你曾接受器官移植而長時間使用環孢靈素，或其它免疫抑制劑？是 否 血癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、家族中有罹患白血病、唐氏症候群者？是 否 2、家族中有罹患神經纖維瘤者？是 否 3、過去曾經受過甲基類化學藥物治療癌症者？是 否 4、生活環境中受幅射線污染而受害者？是 否 5、如被證實有不正常的染色體或抑癌基因缺損者？是 否 6、曾受HTLV-1病毒感染者？是 否 食道癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、本身有喝烈酒的習慣？是 否 2、曾是罹患頭頸(口腔)癌的患者？是 否 3、曾患有食道弛緩不能的疾病？是 否 4、曾經有過食道腐蝕性傷害的患者？是 否 5、喜歡吃含有亞硝基安氨類的食物(如醃、醃燻、含防腐劑)？是 否 6、喜歡喝熱飲的習慣？是 否 7、吞食時有異物感，難以下嚥或疼痛？是 否 癌 症 類 別癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表胰臟癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、脂肪、糖、咖啡、酒、肉類等之食物攝取太多？是 否 2、長期下痢及有脂肪便？是 否 3、體重減輕卻找不出原因？是 否 4、上腹痛及背痛卻找不出原因？是 否 5、有阻塞性黃疸的現象？是 否 6、沒有糖尿病的家族史，在50歲以後發生糖尿病？是 否 7、老年有胰臟炎卻找不出致病？是 否 膽囊癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、曾發生膽胰管合流異常的現象？是 否 2、曾患有潰瘍性大腸炎的病人？是 否 3、患有慢性膽囊炎症導致磁化膽囊？是 否 4、曾有膽結石的病狀？是 否 膀胱癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、工作的性質是染料工人？是 否 2、有喝酒又抽菸的習慣？是 否 3、曾有血尿的現象或小便有刺痛燒灼的感覺？是 否 4、生活的環境在台灣南部近海之烏腳病流行區是 否 5、曾患有腎、膀胱結石？是 否 6、是否長期染髮？是 否 7、曾是膀胱炎患者？是 否 攝護腺癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、家族中有攝護腺癌的患者？是 否 2、年齡在70歲以上？是 否 3、血液雄性素濃度偏高者？是 否 4、喜歡吃飽和性/動物性脂肪、肉、奶製品的食物？是 否 卵巢癌(右列問題若有任何回答為是者，即代表您是高危險。)1、過去曾患有乳癌、胃潰瘍、胃癌、大腸癌等病史？是 否 2、曾出現過消化器官異常，又查不出原因？是 否 3、曾經有不正常子宮出血現象及合併腹脹、下腹痛的現象？是 否 以上表格資料來源(財團法人台灣癌症基金會)上項問卷中如果屬高風險群請務必 1、定期監控體內癌細胞 2、調整飲食與生活習慣 姓名： 性别 住院号： 诊断： 评估时间： 评估医师：