癌症风险评估表.doc

癌症風險評估表
癌 症 類 別
癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表

肝癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、你是否是B型肝炎帶原者？
是 □
否 □
2、曾患過B型肝炎或C型肝炎及肝硬化？
是 □
否 □
3、家族中曾有肝炎患者？
是 □
否 □
4、生活中喜歡食用穀類、玉米醃製的食品？
是 □
否 □
5、半年內肝功能持續維持異常指數？
是 □
否 □
6、日常生活中，經常飲酒過量？
是 □
否 □
7、身上手臂兩側有蜘蛛網狀的紅點？
是 □
否 □
8、右上腹痛或黃疸現象？
是 □
否 □

肺癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、每天吸菸的數量超過半包以上？
是 □
否 □
2、工作的環境是：石綿工廠….等？
是 □
否 □
3、長期處在二手菸的生活環境中？
是 □
否 □
4、經常接觸廢棄及工廠煙塵？
是 □
否 □
5、持續性咳嗽(超過三個月以上)？
是 □
否 □
6、咳血或痰中有血絲？
是 □
否 □
7、開始吸菸的年齡20歲以前？
是 □
否 □

大腸直腸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、患有家族性多發性息肉症候群的患者？
是 □
否 □
2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者？
是 □
否 □
3、家族中曾有罹患大腸癌的患者？
是 □
否 □
4、曾做過息肉切除，病理報告顯示為「腺瘤」者？
是 □
否 □
5、曾罹患慢性潰瘍性大腸炎？
是 □
否 □
6、飲食習慣中，不喜歡大量攝取蔬菜水果(或：喜歡食
用脂肪、蛋白質類的食物)？
是 □
否 □
7、曾是大腸直腸癌患者？
是 □
否 □

胃癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、喜歡吃醃漬的食物
是 □
否 □
2、日常生活飲食，蔬菜水果類攝取量低於動物性脂肪類
攝取？
是 □
否 □
3、喜歡吃煙燻燒烤、高香料的肉類食品？
是 □
否 □
4、曾被診斷是委縮性胃炎、胃酸缺乏、惡性貧血？
是 □
否 □
5、曾經有慢性胃炎併幽門螺旋桿菌浸潤？
是 □
否 □
6、曾經接過多次全胃切除者？
是 □
否 □

子宮頸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、性交的年齡在18歲以前？
是 □
否 □
2、有多位性伴侶？
是 □
否 □
3、停經後陰道出血？
是 □
否 □
4、異常陰道出血或分泌物？
是 □
否 □
5、性行為後出血？
是 □
否 □
6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染？
是 □
否 □
7、抹片曾有異常？

是 □
否 □
8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌？
是 □
否 □

癌 症 類 別
癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表

乳癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、家族中有罹患乳癌者？
是 □
否 □
2、從來沒有懷孕生產者？
是 □
否 □
3、初經在12歲以前或停經在55歲以後？
是 □
否 □
4、過度肥胖及缺乏運動？
是 □
否 □
5、三十歲以後才生第一個孩子？
是 □
否 □
6、曾罹患過卵巢癌及子宮內膜癌患者？
是 □
否 □
7、側乳房得過乳癌？
是 □
否 □
8、乳房切片有不正常細胞增生現象？
是 □
否 □

口腔癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、本人有吃檳榔或嚼煙葉的習慣？
是 □
否 □
2、您的雙唇、舌頭、雙頰、牙齦是否有潰爛或白斑持續一個月？
是 □
否 □
3、是否有牙齒或假牙會刺激您的舌尖、臉頰或牙齦？
是 □
否 □
4、本人有抽菸和喝酒的習慣？
是 □
否 □
5、口腔有不痛或不易癒合的潰瘍？
是 □
否 □
6、曾是口腔癌患者？
是 □
否 □
大腸直腸癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、喜歡煙燻得食物或鹹魚？
是 □
否 □
2、家族中有鼻咽癌之患者？
是 □
否 □
3、血清有EB病毒相關抗體偏高？
是 □
否 □
淋巴癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、有過愛滋病毒(HIV)？
是 □
否 □
2、曾有人類T細胞病毒第一、二型感染？
是 □
否 □
3、曾經感染EB病毒，而造成免疫功能不全？
是 □
否 □
4、你曾是幽門桿菌感染的胃潰瘍患者？
是 □
否 □
5、你曾接受器官移植而長時間使用環孢靈素，或其它免
疫抑制劑？
是 □
否 □
血癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、家族中有罹患白血病唐氏症候群者？
是 □
否 □
2、家族中有罹患神經纖維瘤者？
是 □
否 □
3、過去曾經受過甲基類化學藥物治療癌症者？
是 □
否 □
4、生活環境中受幅射線污染而受害者？
是 □
否 □
5、如被證實有不正常的染色體或抑癌基因缺損者？
是 □
否 □
6、曾受HTLV-1病毒感染者？
是 □
否 □

食道癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、本身有喝烈酒的習慣？
是 □
否 □
2、曾是罹患頭頸(口腔)癌的患者？
是 □
否 □
3、曾患有食道弛緩不能的疾病？
是 □
否 □
4、曾經有過食道腐蝕性傷害的患者？
是 □
否 □
5、喜歡吃含有亞硝基安氨類的食物(如醃、醃燻、含防
腐劑)？
是 □
否 □
6、喜歡喝熱飲的習慣？
是 □
否 □
7、吞食時有異物感，難以下嚥或疼痛？
是 □
否 □
癌 症 類 別
癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表

胰臟癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、脂肪、糖、咖啡、酒、肉類等之食物攝取太多？
是 □
否 □
2、長期下痢及有脂肪便？
是 □
否 □
3、體重減輕卻找不出原因？
是 □
否 □
4、上腹痛及背痛卻找不出原因？
是 □
否 □
5、有阻塞性黃疸的現象？
是 □
否 □
6、沒有糖尿病的家族史，在50歲以後發生糖尿病？
是 □
否 □
7、老年有胰臟炎卻找不出致病？
是 □
否 □
膽囊癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、曾發生膽胰管合流異常的現象？
是 □
否 □
2、曾患有潰瘍性大腸炎的病人？
是 □
否 □
3、患有慢性膽囊炎症導致磁化膽囊？
是 □
否 □
4、曾有膽結石的病狀？
是 □
否 □

膀胱癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、工作的性質是染料工人？
是 □
否 □
2、有喝酒又抽菸的習慣？
是 □
否 □
3、曾有血尿的現象或小便有刺痛燒灼的感覺？
是 □
否 □
4、生活的環境在台灣南部近海之烏腳病流行區
是 □
否 □
5、曾患有腎、膀胱結石？
是 □
否 □
6、是否長期染髮？
是 □
否 □
7、曾是膀胱炎患者？
是 □
否 □
攝護腺癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、家族中有攝護腺癌的患者？
是 □
否 □
2、年齡在70歲以上？
是 □
否 □
3、血液雄性素濃度偏高者？
是 □
否 □
4、喜歡吃飽和性/動物性脂肪、肉、奶製品的食物？
是 □
否 □
卵巢癌
(右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。)
1、過去曾患有乳癌、胃潰瘍、胃癌、大腸癌等病史？
是 □
否 □
2、曾出現過消化器官異常，又查不出原因？
是 □
否 □
3、曾經有不正常子宮出血現象及合併腹脹、下腹痛的現
象？
是 □
否 □
＊ 以上表格資料來源(財團法人台灣癌症基金會)
＊上項問卷中如果屬高風險群請務必 1、定期監控體內癌細胞
2、調整飲食與生活習慣

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