本科毕业论文---中医药对肾系疾病的防治开题报告.doc

甘 肃 中 医 学 院攻读硕士学位研究生论文课题开题报告书院（系、所） 甘肃中医学院 教 研 室 中医内科 专 业 中医内科学 研 究 方 向 中医药对肾系疾病的防治 研究生姓名 研究生学号 导 师 姓 名 导 师 职 称 主任医师 甘肃中医学院研究生处制说 明一、本报告书由研究生本人与导师共同协商填写，要求字迹清楚，简明扼要，条理清晰。二、本表一式三份，一份留学科点，一份留所在系部，一份送研究生处备案。三、计划批准后非经同样手续不得随意更改。一、开题委员会人员组成姓 名职 称工作单位（部门）签 字导师签名： 研究生签名： 年 月 日 年 月 日二、研究课题名称、研究课题的目的及选题的理论和实际意义研究课题名称：三阴寒湿方治疗痛风的临床观察研究课题的目的：运用导师自创的经验方三阴寒湿方治疗痛风，通过随机对照观察，从临床症状、肾功能的变化以及症状反复的情况，评价姜石颗粒治疗慢性结肠炎的临床疗效和安全性。选题的理论和实际意义：痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病，见于世界各地、各个种族的人。其患病率受多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、治疗药物、其他疾病、采取的诊断标准、经济发展的程度等诸多因素有关1。单纯西药治疗只能控制疾病的急性发作，缓解症状。但不能从根本上解决问题，停药后可出现病情的复发。坚持抗炎治疗可降低其复发率，然而长期用药可产生多种毒副作用，影响药物的敏感性，而且经济费用高。治疗痛风一个合理的治疗方案应该是既要能够缓解症状，毒副作用轻，又要考虑药物的经济学效益，这是众多临床医生应该探索的问题。导师根据数十年临床经验认为痛风的核心病机是脾肾阳虚。由于近年来，随着经济的发展和人们生活水平的提高，高能量、高蛋白、高嘌呤食物的摄人以及大量饮酒，我国痛风的发病率在近 20 年来有明显的上升2。马鸿斌主任根据痛风的发病特点，在千金方温胆汤的基础上加以疏肝、和胃、降逆、抑酸之品，组成加味温胆汤治疗反流性食管炎，经临床观察，疗效显著。药味组成有：茯苓24 g，白术24 g，泽泻 24 g，黑附片 12 g( 先煎) ，炙甘草 24 g，干姜 12 g，山茱萸 24 g，薤白 12 g，石菖蒲 12 g，生龙骨、生牡蛎各 24 g( 先煎) ，党参 24 g，磁石 24 g( 先煎) 。中医药治疗反流性食管炎有一定的优势，有疗效好、副作用少、复发率低、治疗费用少的特点。受到越来越多临床医生的重视。为了客观评价三阴寒湿方对痛风的临床疗效以及为该方在临床的推广运用提供理论依据，采用随机对照的研究的方法，开展本课题的临床研究。三阴寒湿方组方结构图： 君半夏 和胃、疏肝、降逆、抑酸竹茹、枳实、代赭石 臣茯苓、陈皮川楝子吴茱萸、黄连 佐 使甘草三、国内外研究情况简介（附参考文献） 痛风又称高尿酸血症，是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜、滑囊、软骨，及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。其临床特征为: 脚踝关节或脚指、手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛。间歇期主要表现为: 血尿酸浓度偏高，痛风呈间歇发病，一般为几个月至 1 a。慢性期主要表现为: 存在痛风石、慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。痛风是临床上一种常见的难治愈性疾病，常导致痛风复发和许多合并症的出现 3。近年来，痛风发病率呈逐年上升的趋势，已成为中老年男性和绝经期妇女的常见疾病 4 5，但最常见的是 40 岁以上的中年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。临床上常累及肾脏，表现为痛风性肾病、急性梗阻性肾病和尿路结石等。1 西医学对慢性结肠炎的研究认识1.1痛风的流行病学特点及病因1.1.1痛风的患病率 相关数据显示,美国痛风的患病率由19771978年的45/10万上升至19951996年的62. 3/10万;英国20世纪80年代痛风患病率为0. 2% 1. 7%, 19901999年总体患病率保持稳定, 2004年患病率为1. 4%,其中65岁以上男性患病率为7%。国内在东营、日照和威海3市调查19951996年患病率为0. 035 2%; 2004年山东沿海地区患病率为1.14% (近10年内增加了3倍),男性为1. 94%、女性为0. 42%,男性发病风险为女性的5. 3倍。1.1.2影响因素1.1.2.1性别与年龄据统计,男性与女性痛风者的比例为201。女性患者的平均年龄较男性大8. 5岁,女性痛风一般发生于绝经后。男女发病差异的主要原因为雄性激素可促进尿酸重吸收、抑制尿酸排泄及影响肝脏对嘌呤代谢;而雌激素可促进尿酸排泄。男性和女性痛风患病率随年龄增加而升高。男性30岁以上开始明显增加, 70岁以上为高发年龄段。女性50岁开始明显增加, 70岁以上为高发年龄段。可能与人体肾脏对尿酸的清除率随年龄的增加而下降有关。1.1.2.2家族与遗传痛风属于复杂的多基因遗传病。21 373例痛风患者的回顾性分析资料表明,家族性患者比非家族性者痛风发病年龄提前7. 5岁。对台湾社区和医疗中心两个群体的痛风患者进行分析显示,两组人群具有痛风阳性家族史的比率分别为27. 1%、28. 1%。父母同为痛风患者其子女患痛风的比率高,且起病早、症状重。我院在山东沿海地区调查发现, 57例痛风患者中13例有痛风家族史;且有家族史痛风者血尿酸水平低于无家族史者。1.1.2.3富含嘌呤饮食和饮酒尿酸是嘌呤代谢的终产物,长期食用富含嘌呤的食品或饮料可能是血尿酸水平升高的重要原因之一。食物来源的嘌呤绝大部分生成尿酸,很少能被机体利用。所以从食物中摄取嘌呤量对尿酸水平影响很大,尤其是对肾脏尿酸排泄已存在障碍的患者,摄入食物中嘌呤的含量直接影响血液中尿酸水平,甚至可诱发痛风急性发作。食物中嘌呤含量的规律为:内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果。乙醇是比饮食更重要的危险因素。研究发现,在乙醇代谢过程中,嘌呤核苷酸降解,大量ATP迅速消耗,同时在乳酸作用下尿酸盐经肾排泄受抑制,从而使血尿酸水平升高。无论何种乙醇饮料伴随乙醇代谢同时,均有血清尿酸值升高。嘌呤水平依乙醇饮料种类不同而各异,一般规律为陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。1.1.2.4肥胖、高血压、高血脂痛风患者常伴发高血压、高血脂、糖耐量异常、肥胖、冠心病等。Mazzali等研究发现,血压每升高10 mmHg血尿酸水平升高0. 03mol/L,而降低血尿酸水平血压亦随之降低。我院对山东沿海居民的流行病学调查资料显示,痛风组BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇均明显高于正常组。1.1.2.5种族与地域痛风的患病率因种族和地域的不同而存在差异。虽痛风见于世界各地，但黑人患病率高于白人;亚洲的日本、台湾患病率上升较快;欧美地区的患病率低于西太平洋的土著人群。种族差异是造成这种差别的主要原因。虽中国与日本人遗传背景相似,但经济发展水平、饮食结构仍是影响血尿酸水平的主要因素。我国移居新西兰的移民痛风患病率明显增高,发病相对危险度是非移民的9倍,可能与当地的膳食结构和生活方式有关。1.2 痛风的病机 痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。人体内核酸氧化分解和外源性摄入等产生的嘌呤增加后，会在肝脏进一步产生大量尿酸。尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症。血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐形式沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中，引起组织异物炎性反应，即痛风。可见，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，高尿酸血症的程度越高、病程越长，发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大，但并非高尿酸血症患者一定会发展成痛风。研究发现，约有 5% 18 8 % 的高尿酸血症患者最终发展为痛风 5 ，但痛风患者在其病程中的某一阶段必将有高尿酸血症的存在。1.3现代医学对痛风的诊断1.3.1痛风的症状群分期及临床表现无症状高尿酸血症期 患者仅有高尿酸血症而无临床表现。患者无痛风性关节炎发作, 约 10%的患者在多年以后出现第一 次痛风性 关节炎发作 ,从此进入第二期。急性痛风性关节炎期 急性痛风性关节炎是痛风最常见的, 往往也是最初的临床表现。尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织后, 其微结晶可趋化白细胞, 吞噬后释放炎性因子和水解酶, 从而导致细胞坏死,继而释放出更多的炎性因子, 炎症级联放大后引起关节软骨溶解和软组织损伤, 进而导致急性发作。受累关节可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等关节, 以第一跖趾关节多见。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。关节活动受限, 有明显压痛。痛风性关节炎具有急、快、重、单一( 戏剧性)、非对称性、可自行缓解、反复发作的特点。反复发作逐渐影响多个关节; 大关节受累时可有关节积液; 最终可导致关节畸形。1.3.2辅助检查血尿酸: 高尿酸血症多见于慢性期, 急性发作时也可正常, 降至正常可减少关节炎发作。尿酸排量: 普食情况下, 24 小时尿中尿酸 1000 mg 为肾排泄过多。关节液: 折光显微镜下白细胞内有双折光针状的尿酸结石。X线: 早期受累关节仅显示非对称性肿胀; 反复发作关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积; 临近关节的骨质有不整齐的穿凿样或圆形透亮缺损区,大小不一, 其边缘锐利呈半圆形或连续弧形。确诊依据: 关节液白细胞内有尿酸盐结晶。痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。临床诊断标准( 美国风湿病学会急性痛风的分类标准) : 急性痛风性关节炎发作 1 次以上; 在 1天内炎症进展高 峰 ; 单 关节炎发作;整个关节呈红色; 第一跖趾关节疼痛或肿胀; 单侧第 一 跖 趾关 节炎发作;单侧跗骨关节炎发作; 痛风石( 已证明或是怀疑) ; 高尿酸血症; X线片显示非对称性的关节肿胀; X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀; 发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少 6条或以上标准。痛风发作间歇期 从痛风一次发作到下一次发 作 为痛 风 发作间歇期。间歇期可完全没有症状和体征, 持续时间也长短不一。虽无症状, 仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。慢 性 痛风性关节炎和痛风石期慢性期主要表现为慢性痛风性关节炎、痛风石、尿路结石和痛风性肾病。慢性痛风性关节炎由急性关节炎反复发作而来, 表现为多个关节受累, 多次发作后可使关节肿胀强直变形, 甚至造成关节脱位。痛风性关节炎多次发作, 皮下可出现白色尿酸盐结晶组成的结节, 即形成痛风石。痛风石最常见于关节内及其附近, 如软骨、黏液囊及皮下组 织处, 典型部位是耳郭,也常见拇跖、指腕、膝肘等处。此期可因关节的骨破坏导致关节畸形和功能障碍, 可出现肾结石。也可出现痛风性肾病, 甚至肾衰竭。1.3.3痛风的并发症心脑血管疾病: 近期的体外实验、动物实验以及一些临床研究证明,血中高水平尿酸可损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞, 促发心血管疾病; 可溶性尿酸盐以及高尿酸生成过程中伴随的大量活性氧可以激活炎症途径, 诱导血管平滑肌细胞的增殖、内皮细胞损伤和动脉粥样硬化; 尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应, 直接损伤血管内膜, 最终激活血小板和凝血系统; 高尿酸血症常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱, 血液呈高凝状态, 易形成血栓; 高尿酸血症本身可能就是发生高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病及卒中的一个重要和独立的危险因素。多数研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险, 并提示血清尿酸增高是心脑血管病发病独立的危险因素。糖尿病: 尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛 细胞, 使病人胰岛素敏感性下降, 胰岛素早期分泌功能紊乱, 诱发或加重糖尿病。同时也有研究结果说明, 血尿酸浓度越高, 胰岛素敏感性下降越明显。1.3.4痛风的鉴别诊断本病急性期应与下述疾病鉴别 :假性痛风发作: 该病为焦磷酸盐代谢障碍所致, 多见于老年人, 主要侵犯部位以大 关节为主( 常 见膝关节) ,四肢关节少见, 急性 发作很像痛风,后期可致关节畸形, X线片可见软骨钙化, 关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶, 血液中尿酸不高。银屑病性关节炎 : 本病血尿 酸含量升 高 ,故需与痛风鉴别。其要点为: a. 多数病人关节病变发生于银屑病之后; b.病变多侵犯指趾关节远端, 半数以上病人伴有指甲增厚 凹陷 成脊形隆起 ;c. X线片可见严重的关节破坏, 关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短呈“铅笔帽”样改变; d. 关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。风湿性关节炎: 常伴有心脏损害,多发于大关节, 且为对称性、游走性关节炎, 抗 “O” 常增高,有别于痛风。 此外, 急性痛风尚需与感染性关节炎、关节旁急性蜂窝组织炎、丹毒等鉴别, 但这些疾病血尿酸正常。慢性痛风以关节僵直、畸形、肿胀等关节病变为主, 应与其他慢性关节炎鉴别。类风湿性关节炎: 多见于女性, 好发于手足近端小关节, 对称性, 无痛风急性发作特点, 软组织肿胀以关节为中心, 呈梭形, 而痛风以骨缺损为中心, 呈不规则肿胀, 活动期类风湿因子阳性, 关节液查无尿酸盐结晶。类风湿性关节炎晚期 X线可见关节面狭窄不平, 骨质缺损及骨质疏松。骨性关节炎: 与痛风不同的是多见于中老年女性, 是一种累及全身关节的退行病变, 尤以远端指间关节、趾跖、颈腰椎关节为著, 受累关节有晨僵、钝痛及活动后疼痛, 但关节液及滑膜检查无尿酸盐结晶。1.4 痛风的治疗1.4.1 一般治疗与支持治疗 低嘌呤饮食 一般急性痛风性关节炎患者应严格限制饮食中嘌呤的摄入, 需选含嘌呤低的食物, 尽量避免高嘌呤食物, 食物中嘌呤的含量规律:内脏 肉、鱼 干豆、坚果 叶菜谷类 淀粉类、水果, 每日嘌呤限制在 100150 mg 以下。嘌呤含量少或不含嘌呤的食物: 精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米; 卷心菜、胡 萝卜 、芹菜、黄瓜 、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆; 各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类、各种水果及干果类、糖果; 各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等, 各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等。每100 g 含 5075 mg 嘌呤的食物: 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆 、青豆 、菜豆 、麦片 、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品。每 100 g 含 75150 mg 嘌呤的食 物: 鲤鱼 、带 鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类 水产 ; 熏 火 腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类( 黄豆、蚕豆等)。每 100 g 含 501000 mg 嘌呤的食物: 动物 肝脏 、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性发作期近期有症状, 如关节的红肿热痛等禁用类食物, 少用类食物, 以类食物为主; 缓解期和慢性期中近期无痛风发作症状, 禁用类食物, 少用类食物, 以类食物为主; 高尿酸血症患者仅有血尿酸增高, 无痛风症状, 禁用类食物, 可少量用类食物, 以类食物为主。低热量、低 糖 (40%)、高 蛋 白(30%)、高单不饱和脂肪酸(30%) 的饮食治疗与代谢异常综合征有关的高尿酸血症。痛风病人的饮食以控制在正常人食量的 80%90%为妥, 不要禁食和过度饥饿。在限制总热量的同时,患者的体重会有所下降, 但切忌减少过快, 因为突然减少热量的摄入, 会导致酮血 症。酮 体 和 尿酸竞争排出 ,使尿酸排出减少, 能够促进痛风的急性发作。通过限制糖类及增加饮食中的蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素的敏感性, 从而有利于血尿酸的排泄。近期的研究发现, 痛风与蛋白质的总摄入量之间无明显关系。并有研究发现, 蛋白质可以降低血酸, 降低痛风的患病危险性。过多限制蛋白质常使得糖类摄入增加而加重胰岛素抵抗。蛋白质的摄入应以植物蛋白为主, 动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋等, 因其无细胞结构, 不含核蛋白,可在蛋白质供给量允许范围内选用。增加碱性食物的摄取 蔬菜水果多属碱性食物, 可以增加体内碱储量,使体液 pH值升高。关节液中 pH值上升至 6 以 上时, 尿酸多呈游离 状态,很少形成尿酸盐 结晶 。尿液 pH值升高, 可防止尿酸结晶形成和促使其溶解, 增加尿酸的排出量, 防止形成结石或使已形成的结石溶解。而且蔬菜水果多富含钾元素, 钾可以促进肾脏排出尿酸, 减少尿盐沉积。 大量饮水, 保证液体摄入量维持在每天 2000 ml 以上, 以保持每天尿量在 20003000 ml , 促进尿酸的排出。为防止夜间尿浓缩, 以在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。忌酒：酒的主要成分是乙醇 ,导致体内乳酸和酮体聚集, 从而抑制尿酸的排泄, 乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化, 使尿酸合成增加, 使血尿酸明显增高, 诱发急性痛风性关节炎。一直以来, 饮酒与高尿酸以及痛风发病的相关性得到公认, 血尿酸值与总酒精摄入量呈正比, 每日酒精摄入量每增加 10 g, 痛风的危险性增加 1. 17倍。啤酒具有最显著的相关性, 每日饮 2 杯以上的啤酒, RR为 2. 51。有研究显示, 葡萄酒与高尿酸没有明显相关性, 不增加痛风的风险。还有研究显示, 每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平 。酒类 中 嘌 呤含量的规律:陈年黄酒 啤酒 普通黄酒 白酒。牛 奶：近期的研究发现, 牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸。其机制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄, 从而降低血尿酸。因此, 有学者认为低脂奶对痛风有保护作用。但酸奶中含乳酸较多, 乳酸与尿酸竞争排 泄 , 对痛风病人不利 ,故不宜饮用。维生素C：以往曾有研究曾经证实维生素 C具有显著的促尿酸排泄效果,但最近的一项随机双盲对照研究证实维生素 C还具有竞争性抑制尿酸重吸收的功效。1.4.2 药物治疗1.4.2.1抑制尿酸生成的药物目前，我国抑制尿酸生成的药物只有别嘌呤醇一种。别嘌呤醇作为黄嘌呤氧化酶(XOD) 的抑制剂，可阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，从而减少尿酸生成。该药自 1963 年用临床以来，主要用于尿酸生成过多或不适合于使用促进尿酸排泄药者。使用此药时，大约有 2 % 的患者会出现过敏，临床表现为发热、皮疹、瘙痒等，一旦出现这些症状，应立即停药，并给予脱敏治疗。由于别嘌呤醇抑制 XOD，导致 6 巯基嘌呤蓄积，对骨髓有抑制作用，故硫唑嘌呤或 6 巯基嘌呤与别嘌呤醇合用应慎重。国外研究显示，一种新型的 XOD 抑制剂 febuxostat (TMX 67) 对治疗高尿酸血症引起的痛风安全有效。临床试验显示，患者分别口服 febuxo-stat 40，80，120 mg / kg，4 周后血清尿酸盐水平均显著降低，患者耐受性良好 6 ，值得推广。1.4.2.2促尿酸排泄的药物痛风是由尿酸形成增多或者排泄减少造成的。床上除了使用抑制尿酸形成的药物外，还有许多促进尿酸排泄的药物，主要有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等，这类药物可抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄而达到降低血尿酸的目的。另一类促尿酸排泄药是碱性药物，如碳酸氢钠，其原理是通过提高尿液的pH，增加尿酸的溶解度而促进尿酸排出。但此类药物可引起尿酸盐晶体在尿路沉积，可引发肾绞痛和肾功能损害，因此应从小剂量开始缓慢增量，同时多饮水、适当碱化尿液，以利尿酸排出，并定期检查肾功能。1.4.2.3缓解症状的药物缓解痛风症状的主要治疗药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等。采取早期、足量使用，见效后逐渐减停的原则服药，在临床上取得了显著的疗效。非甾体抗炎药(NSAIDs) : 临床上常用的NSAIDs 包括环氧化酶 1(COX 1) 抑制剂和COX 2 抑制剂两种，如哚美辛、布洛芬、萘普生、塞来昔布及戊地昔布等。该类药物作为治疗痛风急性发作的一线用药，疗效确切，且患者耐受良好，相对较安全。但这两类药物均有毒副作用，COX 1 抑制剂主要表现为胃肠道毒性，如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，给患者带来了很大的痛苦; 而 COX 2 抑制剂的胃肠道不良反应可降低 50% ，且临床疗效不亚于非选择性 NSAIDs 78，更值得临床推广。近年还发现，一些新的 NSAIDs 药物具有明显的心血管副作用，故临床应用时应密切关注。秋水仙碱: 是目前治疗痛风尤其是重症急性发作的首选药物之一，通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成，从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应而起止痛作用，主要用于急性痛风，对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效。但由于其有效剂量和中毒剂量相近，且不良反应多，常见的恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时应立即停药; 肾脏损害可见血尿、少尿; 对骨髓有直接抑制作用，引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血，故使用时应谨慎。因静脉应用秋水仙碱毒副作用大，故国内已禁止静脉使用。糖皮质激素或促肾上腺皮质激素: 糖皮质激素类药物如甲基强的松龙、强的松等并非是治疗痛风的常用药，主要用于严重的急性痛风发作伴有较重全身症状，且秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效的患者。但由于该类激素类药物撤药后易发生反跳现象，故在治疗过程中最好同时应用维持量的秋水仙碱或消炎痛等 1 周。针对炎症细胞因子的治疗: 炎症细胞因子在痛风的发病过程中起着重要作用，如肿瘤坏死因子 (TNF ) 9，血小板活化因子(PAF)受体等。研究表明，白细胞介素 1(IL 1)、TNF 作为炎症趋化因子和激活因子在痛风性关节炎的发生、发展过程中起重要作用。抗 TNF 疗法治疗痛风，可减少中性粒细胞聚集和炎性损伤，缓解关节炎症状 10 。生物制剂: 随着生物技术的发展，单克隆抗体逐渐进入临床，形成生物制剂的一大分支。在痛风治疗方面，诺华公司开发的注射用 IL 1 滞剂 Canaki numab (Ilaris，即人抗 IL 1 单克隆抗体) ，能显著降低痛风的急性发作率，对于预防痛风的急性发作有更持久的作用。1.4.3手术: 术前必须辅以综合的内科治疗, 综合评价病人承受手术的能力,并重视并发症的治疗, 同时应使血尿酸保持在相对低的水平状态, 因为术中痛风石、尿 酸盐结 晶 清 除过程中 ,势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血, 极易造成术后早期痛风急性发作,所以我们提倡在静止期手术。关节镜治疗: 关节镜检查不仅可以明确诊断, 而且还可以在一期行关节内清理术, 尽可能地清除关节内沉积的尿酸盐结晶, 并反复彻底冲洗关节腔, 减轻关节内炎症反应, 延缓晚期骨性关节炎的发生。1.4.4并发症的治疗高尿酸血症合并糖尿病 胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮主要通过激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体 (PPAR) 改善胰岛素抵抗。进一步研究表明, PPAR 激动剂也表现出较强的抗炎作用, 尤其是对关节炎有潜在的治疗作用。PPAR 激动剂有降低血尿酸等作用。可见, PPAR 激动剂可能在多个方面有利于痛风缓解。高尿酸血症合并高血压 氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正高尿酸血症的药物, 属于非肽类血管紧张素受体拮抗剂, 其降低血尿酸的机制为阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径,从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达 40%, 使尿酸排泄增加, 达到降低尿酸的目的。此特点是其母体形成药物所独有的, 与其对受体的拮抗作用无关, 故其他血管紧张素受体拮抗剂无此作用。另外, 由于它对血管紧张素受体的阻断作用能有效的改善肾血流量, 减少尿蛋白的排泄, 还可对肾脏起到保护作用, 防止高尿酸血症带来的肾脏损害。随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，痛风的发病率也在逐年提高。目前临床上已有较多防治痛风的药物，应用这些药物有一定的治疗痛风的作用，但这些药物的不良反应较多、生物利用度低、耐受性差，应用受到了很大程度上的限制11。随着痛风发病机制的揭示、新靶点的发现、生物技术水平的提高，研发出高效、低毒的抗痛风药物是今后抗痛风药物研发的新方向12。2 中医对痛风的研究认识2.1痛风的病名探究中医“痛风”之名始于金元。朱丹溪在格致余论“痛风”中指出“痛风者,四肢百节走痛,书中谓之白虎历节风证是也,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇风取凉,或卧地当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩所以作痛,夜则痛甚,行于阴也”。还指出“肢节肿痛,脉涩数者,此是瘀血;寒湿邪痹阴分,久则化热攻痛”等等。其后医家皆宗其说,如明张景岳在景岳全书“风痹”中又言:“风痹一证,即今人所谓痛风也”,其在景岳全书“脚气”中认为:“外是阴寒水湿,今湿邪袭人皮肉筋脉,内由平素肥甘过度,湿壅下焦,寒与湿邪相结郁而化热,停留肌肤,病变部位红肿潮热,久则骨蚀”。张景岳将痛风归为风痹,并认为其起病之因内由平素肥甘过度、湿壅下焦,外由湿邪袭人皮肉筋脉所致。清张石顽在张氏医通“痛风”中更明确指出:按痛风一证,灵枢谓之贼风,素问谓之痹,金匮名之历节,后世更名曰白虎历节,多由风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致。清喻嘉言13在医门法律中曰:“痛风一名白虎历节风,实则痛痹也”。清林佩琴14类症治裁则曰:“痛风,痛痹一症也,初因风寒湿郁痹阴分,久则化热到痛,至夜更剧”。医学入门15曰:“痛风,形怯瘦者,多内因血虚有火;形肥勇者,多外因风湿生痰;以其循历遍身,曰历节风,甚如虎咬,痛必夜甚者,血行于阴也”。医学准绳六要16曰:“痛风,即内经痛痹,上古多外感,故云三气合而为痹,今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火,流滞经络,或在四肢,或客腰背,痛不可当,一名白虎历节是也”。龚廷贤在万病回春中又指出:“一切痛风肢体痛者,痛属火,肿属湿,所以膏粱之人多食煎炒、炙、酒肉,热物蒸脏腑,所以患痛风,恶疮痈疽者最多”。2.2痛风的病因病机探讨2.2.1脾肾亏虚是痛风的主要病机脾居中州,五行属土,为后天之本,主运化、主水谷、主湿,又主四肢肌肉,素问厥论篇曰:“脾主为胃行其津液者也”,脾的运化水谷精微功能正常,机体消化吸收功能方才健全,才能为生化精气、血、津液提供养料,使脏腑、经络、四肢、百骸及筋肉皮毛组织得到充分濡养,从而进行正常的生理功能活动,反之,脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”(素问太阴阳明论篇)。而素问至真要大论篇之所以说“诸湿肿满,皆属于脾”,就因为脾失健运,湿浊就会阻滞四肢关节和经络而产生肿满疼痛。肾为先天之本,五行属水,主骨生髓,主水液代谢,素问逆调论篇称:“肾者,水脏,主津液”,素问水热穴论篇云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,聚水而生病也”,充分说明,一旦肾失气化、主水失司,就会使水湿积聚,浊毒内蕴,瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀疼痛。此外,“脾阳根于肾阳”,脾之健运,须借肾阳之温煦,而肾中精气亦赖于脾所运化的水谷精微的充养。肾为先天之本,脾为后天之本,而“脾阳根于肾阳”,脾之健运,须借肾阳之温煦,而肾中精气亦赖于脾所运化的水谷精微的充养。因此,痛风虽属筋骨关节病变,但其本在脾肾,西医所言痛风患者体内过多的尿酸即与中医所言的痰浊、湿浊内聚相似,而这一切皆因脾肾功能的失调,脾失健运则湿浊内生,肾失气化则排泄不及,致使水湿痰浊内生。临床上,痛风患者多见于中、老年人,多有家族遗传史,说明痛风与素体禀赋不足或年老体衰,脾肾亏虚有关。同时痛风病人常与肥胖、糖尿病、原发性高血压病相伴发,而上述疾病常常与脾肾亏虚,痰湿内盛相关,也佐证了脾肾亏虚是痛风的病机关键。2.2.2湿、痰、瘀是痛风的重要病机痛风性关节炎急性发作期,属中医痹证范畴,受累的关节红、肿、热、痛和活动受限,其病机是湿热邪毒,郁于关节,气血运行受阻而致关节发病,夜半居多,说明其病在血,除湿热之外,当有瘀血,关节疼痛日久,常致关节漫肿畸形,此乃痰瘀胶固而致。日久皮肤可有痛风结节或溃流脂浊,属中医脂瘤范畴,是痰湿凝聚于肌肤而生,部分病人合并有肾结石,发作时尿血,尿频,尿急,尿痛,属中医石淋范畴,此乃湿热下注,煎熬成石,结石损伤脉络而致尿血,综上所述,因痛风而作的痹证、脂瘤、石淋,皆为湿、痰、瘀作祟,说明湿、痰、瘀是痛风的重要病机。2.2.3饮食、情志、寒湿是痛风的促进因素饮食不节,素日嗜食膏粱厚味,(高蛋白饮食或高嘌呤食物)或嗜酒伤脾,脾失健运,致使湿热内生,湿热蕴积于中焦,脾胃功能失调,聚湿生痰,日久成瘀。湿热聚于肌肉关节,关节红肿热痛,痰瘀流注,形成结节痰核,流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风。情志不遂,忧思气结,气滞血瘀,或郁怒伤肝,肝气横逆犯脾,脾失健运,痰湿瘀内聚,也发为痛风。临床上常见因过度精神紧张,劳累、遇寒、饮食不节诱发痛风发作。此外,寒湿之邪乘虚入侵经络关节,与内伏之痰湿瘀相合,寒为阴邪,其性凝滞,凝滞之邪善于闭阻,致气血运行更为不畅,“不通则痛”故疼痛较剧。马氏17认为痛风“多由于素体肥胖,过食膏粱厚味或醇酒肥甘,致痰内生,流窜肢节所致”。路氏18等指出:本病系“由于平素过食膏粱厚味,以致湿热内蕴,兼因外感风邪,侵袭经络,气血不能畅通而成”。2.2.4浊毒贯穿痛风始终中医认为,“毒者厚也,害也,凡物过分聚集,即可为害,是为毒,其物堆集导致肿胀,隆起,不可不谓之过分聚集,此聚集导致经络不通,郁而发热,噬骨溃肉,痛不可当,不可不谓之毒”。在治疗痛风病中首次提到“毒”的概念,则要上溯到外台秘要,书中讲本病“大多是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经络结滞,蓄于关节之间,或在四肢,其疾昼静而夜发,发时彻骨疼痛”。古人对本病的病因病机,乃至“毒”的概念的认识,由此可见一斑。从现今临床来看,本病的发病确与长期的饮食不节或机体代谢失常有关,有关患者往往具有脾肾不足,气虚湿阻或肝郁气滞、气化不行的特点,终致清浊代谢失常,浊毒癖滞于经络、血液之中,形成标实本虚、以邪实为主的病理格局。因此,关于“毒”的概念,在本病的辨治中尤应引起重视。痛风乃属杂病,其邪毒的滋生,来源主要有三:一是饮食偏嗜致毒,主要是过食肥甘酒酪,致气血壅滞,酿成邪毒;二是“六淫之毒”,临床所见的痛风患者,常可见到似风非风、似寒非寒,似湿非湿的症状表现,既可从外感受这一类原毒,亦可由单纯意义的六淫转化而来,成为继发性邪毒;三是七情化毒,缘起于长期或突然剧烈的精神刺激,超越了脏腑生理功能所能调节的范围,以致阴阳失衡,气血逆乱,冲逆化火或寒凝、血瘀、痰阻,从而化生毒邪,酿成毒证。而痛风患者所具有的代谢功能紊乱、尿酸蓄积现象,亦正与上述因素有一定关联。田氏19通过临床观察,证实了从内毒论治痛风的疗效,认为痛风以脾肾失调、浊毒内伏为病理机要,急性发作期病机为浊毒攻注骨节,正邪剧争,经络不通。2.3中医药治疗2.3.1 分期治疗张钟爱等20将痛风分为急性期、缓解期。急性期，热毒与湿交结，湿热、热毒闭阻经络关节，气滞血瘀，不通则痛。治宜清热化湿，通络止痛。自拟痛风 1 号方：苍术 15 g，薏苡仁 20 g，牛膝 15 g，黄柏 10 g，车前草 l5 g，玉米须 l5 g，萆薢 15 g，山慈姑 l5 g。缓解期，湿浊缠绵，痹阻经络关节。治宜清热利湿，通络化瘀。自拟痛风 2 号方加减：苍术 15 g，薏苡仁 20 g，牛膝 5 g，络石藤 15 g，茯苓 10 g，玉米须 15 g，金钱草 15 g。齐连仲21将痛风分为急性发作期和慢性缓解期，急性发作期以热毒炽盛，湿瘀络阻为主，方用自拟宣痹汤加减；慢性缓解期为正气不足，湿热瘀阻脉络，方用自拟宣痹汤加减。周乃玉22认为痛风应分期用药，急性期，湿热浊毒，瘀滞血脉，闭阻关节。治宜清热解毒，泄浊化瘀，通利关节。方用五味消毒饮合大黄 虫丸加减。缓解期，湿浊毒，滞于经脉，附于骨节。治以通络化瘀，祛湿泄浊为主。方用仙方活命饮合二妙丸加减。缓解稳定期，健脾利湿，解毒消肿，活血化瘀。方用薏苡仁合桃红四物汤加减。范琴书23将本病分为急性期、间歇期、慢性关节炎期和痛风性肾病 4 期。急性期为寒湿郁久化热，湿浊瘀血闭阻经脉关节，方用四妙散合五味消毒饮加减；间歇期以脾湿困为主，用三仁汤合升阳益胃汤加减；慢性关节炎期为脾肾亏虚，瘀血湿浊闭阻经络，用参苓白术散合肾气丸加活血散寒之品加减。痛风性肾病期为痛风久病入肾，辨证宜分阴阳，阴虚者宜归芍地黄汤合参苓白术散，气虚者用保元汤加减，气阴两虚者用黄芪地黄汤加减。2.3.2 辨证治疗苏其贵等24辨证治疗痛风 38 例。风湿热痛痹型方选清浊通痹汤；湿浊瘀痛痹型方选祛瘀通络汤加减；脾虚瘀浊型方用防己黄芪汤加味。结果：显效 29 例，好转 7 例，无效2 例，总有效率 94.74%。方策等25将 168 例病人分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型，分别采用四妙散、枝腾汤、涤痰汤、六味地黄汤加减化裁治疗，总有效率可达 94.6%。张春华26将本病分为 2 型，湿热瘀结型方用四妙散合白虎加桂枝汤加味；痰湿瘀阻型方用六味地黄汤加味。周延生27辨证为 4 型：风寒湿痹型以祛风通络，散寒除湿为法。药用羌活、秦艽、当归各 9 g，桑枝、海风藤、鸡血藤各 12 g，川芎 10 g，乳香 6 g。风湿热痹型治以清热化湿，疏风通络。药用生石膏、知母各 15 g，连翘 12 g，黄柏、牡丹皮、防己、威灵仙、忍冬藤各 10 g，桂枝 6 g。痰浊瘀阻型治当燥湿健脾，泄浊祛痰。药用萆薢 10 g，白术 10 g，苍术 10 g，半夏 12 g，泽兰 10 g，泽泻 12 g，威灵仙、当归、桃仁、川芎各10 g，土茯苓 12 g。肝肾两虚型以温经通络，补肾益肝为法。药用独活、桑寄生各 10 g，怀牛膝、杜仲、川续断各 12 g，当归、白芍各 10 g，川芎 12 g，炙甘草 4 g。共治 30 例，仅 2 例无效。2.3.3专方治疗黄建乐28用八正散加减，并与秋水仙碱加别嘌呤醇对照，总有效率分别为 90.00%、93.34%，2 组之间无显著性差异(P0.05)，说明八正散加减治疗急性痛风性关节炎与秋水仙碱加别嘌呤醇同效，但不良反应明显减少。马剑颖等29自拟痛风康(鹿角霜 15 g，