高血压的康复治疗.ppt

高血压的康复治疗1.高血压概念高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和(或)舒张压增高(140 90 mmhg),常伴有脂肪和糖代谢素乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变,以器官重塑为特征的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者,每10个成年人中有2人思有高血压。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点:从南方到北方,高血压患病率递增;不同民族之间高血压患病率存在一些差异。2.高血压病诊疗经过通常包括以下环节 1.详细询问患者的高血压发病的危险因素、症状学特征及相关病史。2.康复评定时重点关注高血压分级、靶器官损害的程度、功能及社会参与水平的影响情况3.根据上述康复评定的结果(高血压分级、靶器官损害程度)及患者罹患其他心血管病的危险因素,对高血压患者患心血管疾病危险进行分层。4.根据上述心血管疾病危险分层结果选择相应的康复治疗策略5.根据上述康复治疗策略,细化患者康复治疗方法(不良生活习惯的行为调整、运动疗法、放松疗法及药物治疗等。1.高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因来2.运动训练是高血压非药物治疗的一个非常重要的组成部分。3.美国心脏学会和运动医学会一致推荐低至中等强度的抗阻运动是有氧训练防治高血压的一个重要补充,目前尚无研究发现抗阻训练可引起外周血管阻力增加4.对危险分层属于“高危”或“极高危”的高血压患者,除了进行上述非药物治疗之外,需立即进行降压药物治。3.病例分析患者男性,45岁。主诉:阵发性头痛反复出现2月余。初步病史采集如下每次头痛时测血压多在140165mmHg 90-105mmHg之间,头痛时无心慌、胸闷、大量出汗、恶心、视力模糊、四肢抽搐及意识障碍等,既往无其他慢性病史,经心内科确诊为患有原发性高血压病,给予口服降血压药物治疗,并建议康复医学科介入制订康复治府方案问题1】病史信息的完善思路:该患者现已经由心血管内科诊断为原发性高血压病,转介至我科拟进行进一步康复治疗。针对这种患者我们应首先进一步采集病史,以帮助明确患者还可能存在哪些不良的生活行为习惯及哪些靶器官功能受损,从面为制订康复治疗计划提供依据。4.高血压的危险因素1.高血压发病的重要危险因来高钠低钾食、超重和肥胖、饮酒、精神紧张及缺乏体力活动。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。人群中，钠盐(氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明,膳食钠盐入量平均每天增加2g,收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg我国大都分地区,平均每天盐摄入量12-15g以上。2.高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子,而动脉国粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压,两者互相影响。高血压促进幼脉弱样硬化,多发生于大、中动脉，包括心脏的冠状动脉,头部的脑动脉等这些要塞通道。高血压致使血液冲击血管内膜,导致血管壁增厚,管腔变细,管壁内质受损处胆固醇、脂质易沉积,加重了动脉粥样块的形成。因此高血压是导致动脉形样硬化的危险因子。5.病史追问什么？饮食、烟酒、运动、靶器官损伤。病史追问1:明确患者存在哪些与高血压发病相关的危险因素(包括:膳食、脂肪、盐酒摄入量吸烟支数、体力活动量以及体重变化等)结果:该患者平时饮食偏咸,同时喜欢肉食,者程烟10余年,每天10-20支，饮酒,饮酒量150-200ml，平时从事人事管理工作,偶脑同事去打羽毛球,平均2-3周。提示什么？6.高血压的靶器官损伤1.高血压引起的主要的靶器官损害高血压引起的靶器官损害主要表现为心脏、血管、肾脏、眼底、脑等器官功能的损害。高血压可引起左侧心室代偿性收缩增强,致左心室肥厚;高血压还是导致大、中动脉粥样硬化的最重要因素之一,随着疾病的进展,供应靶器官的动脉血管出现粥样硬化性狭窄及缺血,引起冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉狭窄高血压性肾病、眼底病变及脑血管病变等。2.高血压靶器官损伤常出现的症状：在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中,亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节,在临床上无明显症状表现。但是,随着疾病的进展,高血压对靶器官的损害加重,患者可出现以下靶器官损害的临床症状：(1)高血压性心脏病:可表现为心慌、气短、活动后症状加重,也可出现心律失常、水肿等,最终引起心力衰竭。心脏冠状动脉粥样硬化症则可能表现为患者心绞痛和心肌梗死的发生。7.高血压靶器官损伤常出现的症状(2)肾细小动脉硬化:使肾浓缩功能发生减退或衰竭,患者出现多尿、夜尿增多,尿液中可发现蛋白、红细胞和管型。随着病情逐渐进展可发生尿毒症。(3)高血压病视网膜病变:表现为突然单眼视力轻度下降、视物变暗或色调变黄、变形、小视,并有中央相对暗区为视物模糊,眼底检查可见不同程度的视网膜动脉狭窄硬化动静脉交又压迫,严重者并可见渗出、出血、视乳头水肿等。(4)脑动脉粥样硬化症:可引起短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等急性脑循环障碍,以及一些慢性脑缺血症状,可表现为胶体瘫痪、言语障碍、吞咽障碍及认知障碍等。(5)下肢动脉粥样硬化:血管腔严重狭窄者可出现间歇性跋行、足背动脉搏动消失；严重者甚至可发生坏疽。8.病史追问：平时症状、近期症状、血压监测及用药情况。病史追问2:明确患者有无心,大血管、肾,眼底及脑等靶器官功能损害的症状。病史追问2结果:患者除了上述近2个月来反复阵发性头痛外,平时偶有久坐电脑前站起时有头晕和眼发蒙,稍作休息后即能缓解,从未有其他不适。提示有什么？9.血压监测方法详见操作。10.病史追问3:了解患者血压监测的方式及方法,有无明显错误和不对的地方,以及服用高血压药物的依从性方面的情况。病史追问3结果:该患者平时只是来医院复诊时在医院进行测压,平时在家中不进行血压测,自从经心血管内科确诊高血压病后,予以口服硝苯地平控释片每天1片(30mg),除服药时偶尔有推迟外,基本上能坚持服药。提示什么？11.问题2】该如何对该高血压患者进行康复评定思路:在明确患者存在哪些导致高血压的危险因素、不良的生活方式、同时可能合并的疾病及由于高血压导致的哪些靶器官功能受损之后,下一步就需要根据上述追问病史的结果,进行重点突出的康复评定,以确定患者存在哪些功能方面的障碍,为进一步制订康复治疗计划提供依据。12.高血压评定内容11、首先是高血压病康复评定,首先是高血压病情的评定，如血压测定、其他危险因素评定(如:血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等)和确定靶器官损害的辅助检查;其次是功能评定,如肢体功能评定、认知功能评定及生活自理能力评定等。2、靶器官损伤的评定方法和评定内容(1)心脏:心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻潜或心律失常；胸部X线检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时可采用心脏磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影（MRA)、计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)、心脏同位素显象、运动试验或冠状动脉造影等其他诊断方法。(2)血管:血管超声可以探测颈动脉内膜中层厚度(IMT)和粥样斑块,这两者可独立于血压水平预测心血管事件。13.高血压评定内容2(3)肾脏:血清肌酐和尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白排泄率均可提示肾脏的损害,其中24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳,高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期监测尿蛋白排泄量。（4)眼底:眼底镜检查可以发现高血压患者的眼底早期血管改变(5)脑:头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和班块病变。经颅多普勒超声(TCD)对诊断脑血管痉率、狭窄或闭塞有一定帮助。14.病案分析评定结果1.通过标准的诊室血压测定,该患者血压为135/85 mmHg2.其他危险因素评定空腹血糖为6.2mmo/L,糖耐量试验显示餐后2小时血糖为10.2mml血总胆固醇浓度为6.0mmol/l,甘油三酯浓度为1.5mmoL/L,低密度脂蛋白浓度为3.4mmol/L,高密度脂蛋白浓度为1.1lmmo/L,肝、肾功能均在正常范围内。3.靶器官损害的辅助检查常规心电图检查提示窦性心律,心率87次/分,T波轻度改变;亚极量运动心电试验过程中患者未出现胸痛、呼吸困难、心悸、眩晕等心绞痛痉状,运动中和运动后心电图试验未星示明显ST段下移,运动中未显示收缩期血压显著下降;超声心动图未显示明显心肌肥厚:颈动脉超声显示动脉内膜面粗糙，内膜局限性增厚。其次是功能评定肢体的肌力、感觉及平衡功能评定未及明显功能受限,认知功能评定用MMSE评定显示为满分,日常生活自理能力用 Barthel指数和功能独立性评分(FIM)量表评定均为满分,显示为完全独立.15.【问题3】该如何对该高血压患者进行心血管风险分层思路:除了对高血压患者进行上述康复评定之外,尚需评定患者发生心血管事件的危险水平,并进行心血管风险分层,这样有利于确定启动降压治疗的时机,有利于确定合适的血压控制目标,有利于实施危险因素的综合管理.16.高血压的危险因素分级高血压病发生心血管病的危险因素:高血压及血压水平是影响心血管疾病发生时间和预后的独立危险因素,但是并非唯一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素,包括吸烟、血脂异常、糖尿病及肥胖等。评定方法主要通过既住史追问、血生化检查和体重的测量等。17.高血压危险分层表18.病历分析危险分级心血管疾病危险分层结果:根据病史该患者未行药物治疗前血压水平在140-165/90-105mmHg,同时有吸烟病史,高脂血症,颈动脉内膜面粗糙,内膜局限性增厚,患者应该属于“高危”。19.问题4】该高血压患者的康复治疗决策是什么?思路:在对该患者进行康复评定及危险分层评定后,根据上述评定结果,即可做出该患者康复治疗决策。20.高血压的康复措施1.高血压康复治疗的主要内容：高血压的康复治疗主要包括非药物治疗和药物治疗两大类方法,其中非药物治疗主要包括改变不良生活方式、运动疗法、气功、放松技术和物理治疗等内容2.非药物治疗的适应证：这些康复治疗方法适用于各型高血压病患者。对于轻度高血压患者单纯用康复治疗可以使血压得到控制;对于中度或重度高血压患着,康复治疗可以有效地协助降低血压,减少药物使用量及靶器官极害,提高体力活动能力和生活质量。3.需行降血压药物治疗的高血压患者(1)低危患者:对患者进行较长时间的观察,反复测量血压,尽可能进行24小时动态血压监测,评估靶器官损害情况,然后,决定是否以及何时开始药物治疗。(2)中危患者;先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观察,评估靶器言的损害情况,然后,决定是否以及何时开始药物治疗。(3)高危患者:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。4)很高危患者:立即开始对高血压及并存的危脸因素和临床情况进行综合治疗。21.康复治疗决策的制订结果该患者根据前面危险分层的结果属于“高危”,故应立即进行生活方式的改良,同时进行包运动疗法气功、放松技术和物理治疗等在内的康复治疗和立即开始药物治疗。另该患者并不存体运动、感觉功能障碍和生活独立能力方面的限制,所以并不需要针对这些方面的康复治疗。22.【问题5】该高血压患者的生活方式干预主要包括部些内容思路:高血压患者生活方式干预主要包括减少钠盐摄入、减重、戒烟、限制酒精摄入,避免用可能使血压升高的药物、鼓励体育运动及减轻精神压力、保持心理平衡。要根据病史追问的结果,对患者现有的不良生活习惯进行分别干预。23.高血压的饮食控制和药物因素1.钠盐的控制量及与高血压的关系 目前我国人民食盐摄入量多在10-15g/d。建议饮食中钠的含量每天2-3g,或氯化钠摄入少于6g。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。低钠饮食不仅能使血压有所下降,还有助于增强利尿药的降压效应和减少利尿药所致的钾丢失,采用降低饮食钠盐的方式可以使收缩压降低5-10mmHg。2.限制酒精摄入的标准 长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量,男性不应超过25g,女性不应超过15g不提倡高血患者饮酒,若饮酒,则应少量,白酒、葡萄酒(或米滑)与啤酒的量,每次分别少于5oml，100ml，300ml。3.可使血压升高的常见药物 口服避孕药,生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体消炎药、促红细胞生成素,环孢素以及中药甘草等均可能升高血压。24.生活方式调整方案根据病史追问结果,我们知晓该患者有喜欢偏咸饮食和吸烟,且常因应酬而超量饮酒、运动时间过少等与高血压发病相关的不良生活习惯。我们给予该患者如下建议:1）平时应限制每日食盐的入量,食盐的摄入量逐渐降低致6g以下；2）在呼吸内科的医生指导下进行戒烟:3）建议该患者尽可能戒酒,如实在不能避免,应尽量限制,将饮酒量控制在标准之内,白酒、葡萄酒(或来酒)与啤酒的量分利少子50ml、100ml、300ml；4）建议经专科医生的评估运动风险后,在确保安全的前提下增加运动次数至每周3次以上。25.【问题6】如何为该高血压患者制订运动处方?思器:运动训练作为高血压非药物治疗的一个非常重要组成部分,所以为该患者制订一个完善的运动处方也很重要。26.运动处方根据前面的康复评定结果,该患者亚极量运动心电试验未见明显异常,且存在颈动脉靶器官轻微受累的表现,由于亚极量负荷运动的心率是极量负荷运动的心率的85%-90%,而有氧训练时的心率则为极量负荷运动时心率的50%-70%,所以该惠者进行常规的有氧运动应该是安全的。建议该患者采取以下运动方案每周应进行3次以上(最好是每天)3040分钟的耐力性的有氧运动,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。27.典型的体力活动计划包括三个阶段:1）5-10分钟的轻度热身活动2）20-30分钟的耐力活动或有氧运动;3）放松阶段,约5分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热动能逐渐稳定下来。另外,每周可进行2次以上的抗阻力量训练,上肢抗阻训练时,可采用相当30%-40%最大一次收缩力作为运动强度;下肢做抗阻训练时可采用相当50%-60%最大一次收缩力作为运动强度。每节重复8-10次收缩,8-10节为一循环,每一循环20分钟内完成,每次训练1-2个循环,训 练过程中要从较低运动强度开始,逐步增加阻力,训练过程中避免过度屏气。还可根据患者的喜好,选用祖国传统医学中运动训练方法,如太极拳、八段锦。一般可选择简化太极拳,或者选择个别动作练习。不宜过分强调高难度和高强度。28.问题7如何应用气功和放松技术来降低该高血压患者的血压水平除了运动训练之外,尚有一些临床试验提示气功,放松技术等方法能降低高血压患者的血压水平,但这些研究均存在样本量较小、缺乏严格对照等缺点。尽管如此,这些方法仍被较多地用于高血压的康复治疗中。29.问题8 高血压患者该如何使用降血压药物?思路:对于通过评定属于“高危”的高血压患者,除了进行上述非药物治疗之外,尚需立即进行常用的药物降压方案。1、常用的降血压药物种类当前常用于降压的药物主要有以下5类,即利尿药、钙拮抗药(CCB),血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体阻阻滞剂（ARB）。2、降压药物的使用原则降压治疗药物应用应遵以下4项原则,即小列量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。对于血压160/100 mmhg成中意以上患者,一旦确诊即可采用小剂量两种药物联合治疗。化先推荐的联合用药方法包括以下几种:噻嗪类利尿药加ACEI或ARB;CCB+ACEI或ARB:噻嗪类利尿药+CCB合用;双氢吡啶类CCB与受体阻滞剂合用。30.31.