高血压的综合治疗.ppt

高血压的综合治疗肾内科 全世界有6亿人口受到血压侵害WHO2003年的一组资料我国最新调查资料显示：高血压患者达1.6亿，知晓率30.2%治愈率24.7%，控制率6%94%未受到控制中国居民营养与健康现状调查2004年10月高血压 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想 120 80正常 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(高度)180 110单纯收缩期高血压 140 180/120mmHg，伴有或不伴有急性或进行性的中枢神经系统，心脏或肾脏等靶器官损害高血压危象.急性重度血压升高，伴有急性或进行性终末器官损害高血压急症.急性重度血压增高，但不伴有急性终未器官损害导致目前的高血压控制率低的因素导致目前的高血压控制率低的因素 没有根据治疗指南对高血压分期及危险分层没有根据治疗指南对高血压分期及危险分层进行个体化评估及治疗进行个体化评估及治疗 对于高血压的合并症及其危害认识不足对于高血压的合并症及其危害认识不足 对于高血压治疗的目的认识不明确对于高血压治疗的目的认识不明确 药物治疗的依从性差药物治疗的依从性差 对于高血压与代谢综合症及心血管事件的相互对于高血压与代谢综合症及心血管事件的相互影响关系认识不足影响关系认识不足个体化治疗策略个体化治疗策略 I期高血压患者期高血压患者 使患者血压达标使患者血压达标 可预防患者的远期可预防患者的远期并发症，尤其是糖并发症，尤其是糖尿病、肾病及心血尿病、肾病及心血管事件管事件 患者可长期坚持服药患者可长期坚持服药 此类患者的治疗策略此类患者的治疗策略 单药单药治疗的药物应具备治疗的药物应具备 平稳、强效、长效降压平稳、强效、长效降压 长期的降压外心肾保护益处长期的降压外心肾保护益处 预防新发糖尿病，双重干预预防新发糖尿病，双重干预心血管事件心血管事件 良好的耐受性和依从性良好的耐受性和依从性生活质量生活质量男性性生活质量男性性生活质量II期高血压患者期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者的及具有强制性适应症的高危患者的治疗策略治疗策略-从一开始既要进行联合治疗从一开始既要进行联合治疗-针对性地选择联合治疗中的基础用药针对性地选择联合治疗中的基础用药常见降压药物的不同谷峰比值常见降压药物的不同谷峰比值l 代文代文 和氨氯地平都属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性和氨氯地平都属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性 居中，依那普利最短效居中，依那普利最短效1-31-3l 代文代文 和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事 件发病率。件发病率。1.Donnelly R,et al.Clin Pharmacol Ther,1993,54:3032.Vaur L,et al.Cardiovasc Pharmacol,1995,26:1273.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利代文氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/P高高 T/P中中 T/P长效平稳一、肾实质性高血压最常见继发性高血压比原发性高血压更易发生心血管并发症更易损伤肾脏美国JNC7:1.肾实质性高血压的治疗目的 .延缓肾功能减退 .预防心血管并发症2.肾实质损害时降压目标值(根据美国 MDRD试验结果).尿蛋白1g/d 血压控制1g/d 血压控制125/75mmng根据强适应证选用根据强适应证选用药物药物利尿剂，利尿剂，ACEIACEIACEIACEI，ARBARB，受体受体 阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB有强制性适应证有强制性适应证*（80%80%）血压没有达标血压没有达标 (140/90 mmHg(140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg265umol/L要慎用 JNC7明确指出：scr较用药前上升35%以内，可不停药 scr较用药后上升超过35%，应停药.CCB二、糖尿病高血压.尤其是伴有高血压的糖尿病.高血压是糖尿病最常见并发症之一.高血压是导致糖尿病，大血管和微 血管神经病变的重要原因之一我国糖尿病慢性并发症发病率并发症 总计（%）高血压 31.9脑血管 12.2心血管 15.9下肢血管 5.0眼部 34.3肾脏 33.6神经 60.3总率 73.22001年全国30个省、市、自治区组织1991-2000年中国住院病人糖尿病慢性并发症分析国外资料糖尿病控制不佳冠心病、脑卒中增加3倍下肢截肢增加10倍尿毒症增加17倍双目失明增加25倍国内资料高血压12%，脑卒中1.5%，冠心病0.5%双目失明0.5%，尿毒症0.01%分别为非糖尿病的3倍、10倍、24倍、2倍和120倍1001009090808070706060505040403030无事件发生存活概率无事件发生存活概率 (%)(%)发生事件的时间发生事件的时间(年年)0 03 36 69 912121515Verdecchia P et al.Hypertension.2004;43:963969.无糖尿病无糖尿病新发糖尿病新发糖尿病既往已知既往已知患糖尿病患糖尿病新发糖尿病患者与已知糖尿病患者新发糖尿病患者与已知糖尿病患者 心血管事件危险相同心血管事件危险相同-比非糖尿病患者高比非糖尿病患者高3倍倍生存率生存率(%)(%)10010080806060404020200 00 0 01 1 12 2 23 3 34 4 45 5 56 6 67 7 78 8 8无心肌梗死史的非糖尿病患者无心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)n=1304)无心肌梗死史的糖尿病患者无心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)n=890)有心肌梗死史的有心肌梗死史的 非糖尿病患者非糖尿病患者(n=69)n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者有心肌梗死史的糖尿病患者(n=169)n=169)YearYear糖尿病人的糖尿病人的CAD CAD 病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229234.VALUE:代文显著降低新发糖尿病发生率新发糖尿病新发糖尿病 (%(%治疗组中病人比例治疗组中病人比例)Julius S et al.Lancet.June 2004;363.0 02 24 46 68 8101012121414缬沙坦为基础治疗组缬沙坦为基础治疗组(n=7649)(n=7649)氨氯地平为基础治疗组氨氯地平为基础治疗组(n=7596)n=7596)13.1%13.1%16.4%16.4%用缬沙坦后风险降用缬沙坦后风险降低低232316161818P P 0.0001 0.0001缬沙坦显著提高高血压患者的胰岛素敏感性*研究组中所有病人接受缬沙坦研究组中所有病人接受缬沙坦80 mg 80 mg 每日一次治疗每日一次治疗.与未经治疗的高血压病人相比与未经治疗的高血压病人相比P P 0.001.0.001.HOMA-IR=HOMA-IR=稳态模型评价胰岛素抵抗指标稳态模型评价胰岛素抵抗指标.Top C et al.Top C et al.J Int Med Res.J Int Med Res.2002;30:152002;30:1520.20.正常血压者正常血压者(n=20)n=20)未经代文治疗的高血压患者未经代文治疗的高血压患者(n=20)n=20)经过代文治疗的高血压患者经过代文治疗的高血压患者(n=20)n=20)HOMA-IRHOMA-IR0 05 51010151520202525 9.89.8 19.619.68.78.72.22.2 1.91.94.44.40 05 51010151520202525空腹胰岛素水平空腹胰岛素水平(lU/mL)lU/mL)高血压与代谢综合症高血压与代谢综合症 轻至中度高血压轻至中度高血压 风险风险 代谢综合症代谢综合症 心血管事件心血管事件 新发糖尿病新发糖尿病 心血管事件（致死率和发病率），心血管事件（致死率和发病率），特别是心肌梗死特别是心肌梗死代文双重干预心血管事件的发生代文双重干预心血管事件的发生代文能否满足代文能否满足I期高血压患者期高血压患者个体化治疗策略？个体化治疗策略？+长期的降压外的心肾保护益处长期的降压外的心肾保护益处预防新发糖尿病，双重干预心血管事件预防新发糖尿病，双重干预心血管事件良好的耐受性和依从性良好的耐受性和依从性+平稳、强效、长效的降压疗效平稳、强效、长效的降压疗效代文与ACEI相比具有较低咳嗽发病率Adapted with permission from Holwerda et al.Am J Hypertens.1996.14:11471151.缬沙坦缬沙坦依那普利依那普利0.7%4.3%咳嗽咳嗽0%2.9%严重咳嗽严重咳嗽00.51.01.52.02.53.04.04.5个体化治疗策略个体化治疗策略-II期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者 治疗高血压的主要目的治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险病的死亡和病残的总危险,减少患者的死亡减少患者的死亡率率和发病和发病 率率，而不仅仅是为了降低，而不仅仅是为了降低 血压血压。因此需要因此需要对所有可对所有可 逆逆的的危险因素危险因素（吸烟、血吸烟、血 脂异常、糖尿病）及其他脂异常、糖尿病）及其他 相关临床相关临床疾病疾病进行进行正确正确地地 处理处理 此类患者的治疗策略此类患者的治疗策略 联合治疗的联合治疗的基础基础用药应具备用药应具备 长效、平稳、强效降压长效、平稳、强效降压 长期的降压外心肾保护益处长期的降压外心肾保护益处 预防新发糖尿病，双重干预预防新发糖尿病，双重干预心血管事件心血管事件 把血压降至把血压降至140/90mmHg140/90mmHg 以下，糖尿病患者血压应以下，糖尿病患者血压应 降至降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下糖尿病控制包括：.体重、血糖、血压、血脂、血液粘稠度.其中血压的控制对糖尿病慢性并发症的防治有着至 关重要的作用.治疗下分别强调降压与靶器官保护并举以下例子.1型糖尿病通过专业的饮食控制和适当的胰岛素治疗 达到血糖控制.2型糖尿病 a.一线治疗措施，控制饮食和体重，加强运动锻炼 b.口服降糖药或胰岛素治疗，尤其是肾功能不全提 倡用胰岛素 c.建议用ARB或ACEI三、脑血管病与高血压1.高血压是脑血管病的重要危险因素 .脑梗死 .腔隙脑梗死 .脑出血 .高血压脑病2.脑卒中是病死率和致残率很高的疾病 我国卫生部统计资料.城市病死率和死亡率原因 脑血管病占第二位，心血管病占第 三位.农村是脑血管病第二位，心血管病 第四位3.治疗.改变生活方式以预防心血管病(CVD)a.饮食控制 b.加强运动锻炼 c.控制体重 d.戒烟 e.控制饮酒.噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压。可单独用或与其它类降压药联合应用.大多数高血压需2种或2种以上降压药.如血压超过目标血压20/10mmHg，应考虑 用2种药物联合，从小剂量开始初始治疗，以减少不良反应，更易达到控制血压和减 少并发症的目的。.目标血压140/90mmHg .糖尿病或慢性肾病130/80mmHg.合并心衰或肾功能不全者60岁.老年人应逐步降压，尤为体质较弱者.注意原有的和药物治疗后出现体位性低血压.有危险因素、靶器官损害、心血管病等常需多 药合用.80岁高血压均受益于上述降压治疗 80岁以上是否同样受益，尚待研究