高血压治疗策略.ppt

高血压治疗策略纲要一、概念及分类一、概念及分类二、中国高血压现状二、中国高血压现状三、三、病因及发机制病因及发机制病因及发机制病因及发机制四、四、高血压的诊断高血压的诊断五、五、各类降压药物特点各类降压药物特点六、六、高血压病的治疗高血压病的治疗七、社区高血压双向转诊七、社区高血压双向转诊一、概念及分类 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。可分为继发性、原发性（或高血压病）。(中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南 ，20102010年修订版年修订版）类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 80 120 140 140 90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99140-159 90-992 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109160-179 100-1093 3级高血压（重）级高血压（重）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 140 2.6亿中国高血压特点三大差异高钠低钾低肾素 血压差异性增大卒中、冠心病增加三大需求？饮食、肾素水平对血压的作用？降低血压差异性？降压同时如何保护血管，抗动脉粥样硬化、减少心脑事件发生四、高血压的诊断诊断步骤：确定血压水平及其心血管病危险因素 判断高血压原因 继发性？寻找靶器官损害临床依据 危险分层危险分层 量化评估量化评估 其其 它它 危危 险险因因 系系 和和 疾疾病史病史1级级SBP 140-159或或DBP 90992级级SBP 160-179或或DBP 1001093级级 SBP180或或DBP110 .无无其其它它危危险险因素因素低低 危危中中 危危高高 危危 12个个危危险险因素因素 中中 危危中中 危危 3个个以以上上危危险险因因素素或或TOD或或高高 危危高高 危危极极 高高 危危 A C C极极 高高 危危极极 高高 危危极极 高高 危危10年年内内卒卒中中或或心心血血管管病病危危险险性性：低低危危15%，中中危危1520%，高高危危2030%，极高危极高危30%极极 高高 危危影响预后的因素 心血管病的危险因素心血管病的危险因素靶器官的损害靶器官的损害（TOD）糖尿病糖尿病并存的临床情况（并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平（13级）级）左心室肥厚：心电图心电图；超声；超声心动图：心动图：LVMI；或；或X线线空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL）脑血管病；缺血性卒中；脑出血；短暂性脑缺血性卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作缺血发作男性55岁；女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/LLDL-C3.6mmol/LHDL-C133 mol/L女性女性124 mol/L蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）早发心血管病家族史一级亲属，年龄一级亲属，年龄50岁岁腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿腹型肥胖腹型肥胖：腰围（腰围（WC）男性）男性85cm；女性女性80cm肥胖肥胖BMI28kg/m2尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性女性31mg/g（3.5mg/mmol）缺乏体力活动外周血管疾病：主动脉夹层、外周血管病主动脉夹层、外周血管病超敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；岁；岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾；血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾；血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾；血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。正在使用影响血压药物：正在使用影响血压药物：正在使用影响血压药物：正在使用影响血压药物：继发性高血压继发性高血压筛查筛查常见继发性高血压肾实质性肾动脉狭窄主动脉缩窄内分泌性睡眠呼吸暂停综合征药源性常规检查 三大常规、血脂、血糖、血尿酸、肾功、电解质、胸片、心电图和心脏超声特殊检查 24小时动态血压、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、眼底检查、超敏C反应蛋白、尿蛋白及微量蛋白定量等进一步检查（专业范畴）：有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像中国高血压防治指南推荐ABPM正常值参考标准 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg 动动态态血血压压监监测测：用于高血压的诊断评估；诊断白大衣性高血压；发现隐蔽性高血压；检查顽固难治性高血压的原因；评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律。六、各类降压药物特点利尿剂受体阻滞剂CCBACEIARB其他：1受体阻滞剂复方制剂1、利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯分类：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类作用机制：早期：减少有效循环血容量及心排量。长期：血容量及心排量恢复正常而仍有降压作用。主要通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。注意事项：注意事项：1 1、代谢异常代谢异常：电解质紊乱、糖耐量降低、血脂改变（TC、TG增高及HDL降低）（推荐：小剂量使用推荐：小剂量使用）2、肝病和正在接受洋地黄治疗需慎用，以免发生低血钾。3、糖尿病、痛风、妊娠、肾功能低下患者禁用。4、严重肾功衰(肾小球滤过率60-80mg/60-80mg/60-80mg/60-80mg/日，口服日，口服日，口服日，口服）用用用用于心肌缺血患者：与安慰剂比较，于心肌缺血患者：与安慰剂比较，于心肌缺血患者：与安慰剂比较，于心肌缺血患者：与安慰剂比较，死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加。长效或小剂量长效或小剂量长效或小剂量长效或小剂量CCBCCBCCBCCB，治疗高血压是有效、安全的药物。，治疗高血压是有效、安全的药物。，治疗高血压是有效、安全的药物。，治疗高血压是有效、安全的药物。常用常用CCB制剂制剂 5-10 qd 络活喜 氨氯地平 4 6 qd 乐西平，司乐平 拉西地平 40 q12h 佩尔地平 尼卡地平 3060 qd 拜新同，欣然 控 释 片 10/1020 q12h,q8h 舒麦特/尼群地平 尼群地平 2.510 qd 波依定，康宝得维 非洛地平 1020 q12h 长效心痛定，伲福达 缓 释 片 1020 q8h 心痛定 硝苯地平常用剂量（mg）用法 常见商品名 药物名称左旋氨氯地平左旋氨氯地平施慧达施慧达2.5-5.0 qd4、ACEI 代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等分类：巯基、羟基、磷酸基。起效缓慢，34周达最大作用；限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素缓激肽ACE血管紧张素PGE2NO血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张（分泌醛固酮）增殖收缩水钠潴留外周阻力外周阻力血压血压降压特点：降压谱较广，除低肾素型高血压及原醛症外，对其他类型或病因的高血压都有效。能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”，在各类抗高血压药物中其作用明显。能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，使尿蛋白减少或肾功能改善，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。临床应用：对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。特别适用于伴心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病、周围血管病、雷诺现象或抑郁的高血压患者。在美国JNC-7指南中，ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防卒中复发。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：每日总量小于每日总量小于37.5 mg37.5 mg很少发生严重不良反应。很少发生严重不良反应。刺刺激激性性干干咳咳（15%15%3030）：可可能能与与缓缓激激肽肽、P P物物质质或或前前列列腺素等在肺内的积聚相关。腺素等在肺内的积聚相关。斑丘疹样皮疹斑丘疹样皮疹（131314%14%）：停药后即可恢复。）：停药后即可恢复。禁用于双侧肾动脉狭窄患者禁用于双侧肾动脉狭窄患者。需要保持肾小球滤过率，依。需要保持肾小球滤过率，依靠靠AngAng收缩肾出球小动脉。收缩肾出球小动脉。补钾或与保钾利尿剂合用：注意血钾？补钾或与保钾利尿剂合用：注意血钾？高钾血症、严重肾高钾血症、严重肾衰禁用。血肌酐超过衰禁用。血肌酐超过3mg/dl3mg/dl者慎用。者慎用。妊娠妇女禁用。妊娠妇女禁用。5、ARB 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等起效慢，持久而平稳，68周达最大作用；持续时间超过24小时。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象、不良反应、禁忌：与ACEI相同，不引起刺激性干咳。具有降压以外的作用。如氯沙坦可降低尿酸和预防心房颤动发作。沙坦类降压药不影响性功能，并保护肾功能。6、其他降压药物交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等WHO/ISH 2000WHO/ISH 2000将其降为二线降压药物将其降为二线降压药物将其降为二线降压药物将其降为二线降压药物代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪适宜人群：适宜人群：高血压伴高血脂、前列腺肥大，血压晨峰现象高血压伴高血脂、前列腺肥大，血压晨峰现象特点：特点：首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕妇、哺乳不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕妇、哺乳 妇妇女及儿童等女及儿童等1受体阻滞剂受体阻滞剂7、复方降压制剂主要组分与每片剂量主要组分与每片剂量每天剂量每天剂量分服次数分服次数相应组分的不良反应相应组分的不良反应复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）13片23消化性溃疡；困倦复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常珍菊降压片（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）12片23低血压；血钾异常氯沙坦钾/氢氯噻嗪（海捷亚）（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1片11 偶见血管神经水肿，血钾异常厄贝沙坦/氢氯噻嗪（安博诺）（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg）1-2 片1-2咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿氨氯地平/阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）1片1头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高六、高血压的治疗治疗目标：l最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转或延缓靶器官的损害l控制其它可改变的心血管危险因素l保持或提高生活质量降压目标：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg老年收缩期性高血压：收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg初次高血压诊治流程图非同日多次测量非同日多次测量SBP140或或DBP90mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式开始改善生活方式绝对危险分层绝对危险分层极高极高危危立即开立即开始始药物治药物治疗疗高危高危立即开立即开始始药物治药物治疗疗中危中危监测血压及其危监测血压及其危险因素险因素3-6个月个月多次测多次测压压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开始药物开始药物治疗治疗继续监继续监测测低危低危监测血压及其危险监测血压及其危险因素因素3-12个月个月多次测多次测压压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考虑药物考虑药物治疗治疗继续监测继续监测根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标 (140/90 mmHg(140/90 mmHg），），对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须（对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须（130/80 mmHg130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2级高血压级高血压大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI、或ARB、或受体阻滞剂、或CCB1级高血压级高血压多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI、ARB、受体阻滞剂、CCB、或联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或加强联合用药至血压达标；请高血压专科会诊高血压治疗流程生活方式干预减轻体重 减轻5 Kg BP 降低 5-20 mmHg减少钠盐摄入 低盐6g BP 降低 2-8mmHg 补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg增加运动 18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已出现心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者降压药物治疗对象降压药物治疗对象1 1 1 1、规范化与个体化、规范化与个体化、规范化与个体化、规范化与个体化2 2 2 2、联合用药联合用药联合用药联合用药3 3 3 3、保护靶器官、减少不良反应、保护靶器官、减少不良反应、保护靶器官、减少不良反应、保护靶器官、减少不良反应4 4 4 4、平稳降压、持之以恒、平稳降压、持之以恒、平稳降压、持之以恒、平稳降压、持之以恒 1 1 1 1）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标 2 2 2 2）抗高血压药物的阶梯治疗（）抗高血压药物的阶梯治疗（）抗高血压药物的阶梯治疗（）抗高血压药物的阶梯治疗（WHOWHOWHOWHO，1978197819781978年）年）年）年）降压药物治疗原则降压药物治疗原则1-1、规范化 一、为什么要规范化？三高：高发病率、高致死率、高致残率 三低：低知晓率、低治疗率、低控制率 二、如何规范化？规范化就是按“指南”办事。只根据血压值处方用药，不进行改善生活方式的教育和指导，或并存情况（如血脂异常）处理，这就属于不规范。降压要达标。一般高血压患者应140/90mmHg，而伴糖尿病或肾病者应130/80mmHg，这就是规范和原则。个体化根据饮食习惯选择。高钠饮食：常体内低肾素、高容量状态。选利尿剂、CCB，选ACEI、ARB、受体阻滞剂疗效差 低盐饮食：选ACEI、ARB。提倡联合用药。ACEI或ARB加用利尿剂或CCB是最佳联合组合。是否具有器官保护作用。高血压治疗还要考虑降压以外的作用，如器官保护作用。当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，降压药首先要考虑降压同时不影响糖代谢及脂肪代谢。长效制剂，平稳降压。1、增强疗效、减少耐药：联合大于增加单药剂量 2、增加对靶器官的保护：如 ACEI+钙拮抗剂：逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等 3、减少单药剂量，降低不良反应：4、提高效益费用比：2、联合降压的目的l l选择药动学和药效学可以选择药动学和药效学可以互补互补的药物的药物l l小小剂量开始剂量开始l l同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用l l联合治疗应较单药治疗联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护提高疗效，加强靶器官保护l l减少减少及抵消不良反应及抵消不良反应l l长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用l l简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用联合降压的原则联合降压的原则l 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI+ACEI+ACEI或或或或ARBARBARBARBl 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+-+-+-+-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂l CCB+ACEICCB+ACEICCB+ACEICCB+ACEI或或或或ARBARBARBARB l 双氢吡啶类钙拮抗剂双氢吡啶类钙拮抗剂双氢吡啶类钙拮抗剂双氢吡啶类钙拮抗剂+-+-+-+-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂l 1 1 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+-+-+-+-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂推荐联合用药方案推荐联合用药方案(中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南，2010年修订版年修订版）优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂利尿剂为基础的联合用药利尿剂+ACEI或ARB 利尿剂激活RAAS，增强ACEI或ARB对RAAS的阻断作用。ACEI还能减少利尿剂所致的电解质紊乱。利尿剂+受体阻滞剂（或1受体阻滞剂）降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增快心率可被受体阻滞剂抵消。1受体阻滞剂促进钠水潴留可被噻嗪类利尿剂抵消。噻嗪类利尿剂可抵消受体阻滞剂的缩血管作用，而使1受体阻滞剂扩血管作用增强。CCB为基础的联合用药二氢吡啶类CCB+ACEI：CCB有直接扩动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性，扩动脉或静脉，产生协同降压作用。同时ACEI扩张静脉，可抵消二氢吡啶类CCB常见的足部水肿。二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB 分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道内外侧，与该通道上的相应药物受体结合，使通道失活，从而阻滞钙内流产生降压协同作用。二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 前者直接扩动脉、增加心率；后者减慢心率、延长舒张期、降低心排量；联合有协同降压作用。1-RD联合-RD 优点：对糖代谢和脂代谢无负面影响 适应症：高血压伴糖尿病或脂代谢异常的患者。二氢吡啶类CCB+利尿剂 可能不确当？因为无明显协同作用。二氢吡啶类CCB对高肾素状态时降压作用更强。但老年患者，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，两类药物合用的效果不如中青年患者好。受体阻滞剂+ACEI 两者无明显协同作用。由于前者抑制肾素分泌，而ACEI阻断RAS，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患者可以选择两药合用，对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常的高血压患者仍可以选用。固定联合：复方制剂 我国传统复方制剂：北京降压0号、复方降压片、珍菊降压片等。新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类钙通道阻滞剂他汀、ACEI+叶酸。与降压药物联合比较：与降压药物联合比较：优点：副作用小而轻，病人依从性好优点：副作用小而轻，病人依从性好 缺点：费用较高缺点：费用较高 高高血血压压治治疗疗往往往往要要长长时时间间用用药药，如如何何避避免免或或减减少少药药物物长长期期使使用用中中带带来来的的不不良良反反应应，保保证证疗疗效效，是是高高血血压压治治疗疗选选药药首首先先要要考考虑虑的的问题。问题。3、保护靶器官 避免不良反应类别类别类别类别 NaNa+血容量血容量血容量血容量 肾素肾素肾素肾素 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂 中中中中枢枢枢枢性性性性降降降降压压压压药药药药 +神经元阻断剂神经元阻断剂神经元阻断剂神经元阻断剂 +-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 +-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 +钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 ：增加；：增加；：增加；：增加；：不变；：不变；：不变；：不变；：降低：降低：降低：降低 降压药主要不良反应降压药主要不良反应药物药物药物药物 胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性胰岛素抗性 血脂血脂血脂血脂 血钾血钾血钾血钾利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂钙阻滞剂 转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂转化酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 ：增加；：增加；：增加；：增加；：不变；：不变；：不变；：不变；：降低：降低：降低：降低降压药对代谢的影响降压药对代谢的影响4、平稳降压、持之以恒A A、控制血压变异和减低晨峰血压程度是降压治疗的新目标。、控制血压变异和减低晨峰血压程度是降压治疗的新目标。应该控制诊所和24小时血压水平与变异 如果仍然存在晨峰现象，可以采用以下措施：a、给药时间改为临睡前，临睡前联合使用受体阻滞剂。b、使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，这是目前最佳的治疗途径。B、降压药的阶梯治疗、降压药的阶梯治疗Older(e.g.Older(e.g.55555555 yr)yr)Younger(e.g.Younger(e.g.5555 yr)yr)Step 1Step 2+C or DC or DStep 3Step 4Resistant HypertensionAdd either Add either -blocker or loop-blocker or loop diuretic or diuretic or spironolactonespironolactone+D D+C CA(or B)A(or B)C or DC or DCCB DiureticCCB DiureticA A(or B)(or B)(ACE or AII)(ACE or AII)(-blocker)blocker)A(or B)A(or B)七、社区高血压双向转诊社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件：按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血压上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。谢 谢 大 家！Thank You for your InterestThank You for your Interest