脑梗死与房颤的治.ppt

脑梗死与房颤的治疗脑梗死与房颤的治疗(zhlio)主讲人主讲人:王志会王志会第一页，共二十一页。房颤的概述房颤的概述(i sh)房颤房颤是一种十分常见的心律失常。是心房呈无序激动是一种十分常见的心律失常。是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，房颤时心房有效收缩消失，和无效收缩的房性节律，房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达心排血量比窦性心律时减少达2525或更多，或更多，心室律心室律（率）紊乱（率）紊乱、心功能受损心功能受损和和心房附壁血栓形成心房附壁血栓形成是房颤是房颤病人的主要病人的主要(zhyo)(zhyo)病理生理特点病理生理特点第二页，共二十一页。风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见(chnjin)原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。冠心病冠心病随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因。心肌病心肌病各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%50%之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主，约占20%。房颤的病因房颤的病因(bngyn)第三页，共二十一页。高血压病高血压病高血压病在房颤原因中的比率为9.3%22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。缩窄性心包炎缩窄性心包炎一般(ybn)病人的发病率为22%36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液患者也可伴发房颤。肺心病肺心病肺心病发生房颤有报道。其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。先天性心脏病先天性心脏病在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损患者。第四页，共二十一页。病态窦房结综合征病态窦房结综合征当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，易于发生房颤。预激综合征预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返(shfn)性心动过速，其次为房颤，一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。第五页，共二十一页。其他疾病(1)全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。(3)心脏手术和外伤。(4)洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。(5)各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等(zhngdng)可直接诱发房颤。(6)酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。家族性房颤系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。原因不明健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。第六页，共二十一页。临床表现 房颤患者多以房颤患者多以心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕或心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕或晕厥晕厥为主要表现。某些慢速型及中速型房颤，病人可为主要表现。某些慢速型及中速型房颤，病人可以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或心电以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或心电图检查时发现。图检查时发现。房颤并发房颤并发体循环栓塞体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自的危险性甚大。栓子来自左心房左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。心脏听诊第一心音强度心脏听诊第一心音强度(qingd)(qingd)变化不定，心律极不规则。变化不定，心律极不规则。第七页，共二十一页。房颤三联征第一心音强弱(qinru)(qinru)不定心律极不规则脉搏短绌第八页，共二十一页。脑卒中是房颤的主要并发症之一 房颤常并发血栓栓塞性疾病，其中房颤常并发血栓栓塞性疾病，其中(qzhng)(qzhng)以以脑栓塞脑栓塞的危的危害最大，害最大，是房颤致死和致残是房颤致死和致残的最主要原因，且随年龄的最主要原因，且随年龄增大，发生率增高。增大，发生率增高。房颤并发栓塞，91%为脑栓塞。缺血性脑卒中至少15%20%由房颤所致。房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系(gun x)第九页，共二十一页。房房颤的治的治疗(zhlio)(zhlio)房房房房颤颤的治的治的治的治疗疗目目目目标标：恢复恢复(huf)(huf)窦窦性心律、控制心室率性心律、控制心室率和和预预防血栓栓塞防血栓栓塞一、房颤复律（一）、药物治疗 1 1、普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）适应症：适应症：无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚。无明显左室肥厚。用法：用法：静脉：静脉：1.5-2.0mg1.5-2.0mg/kg,10-20min,/kg,10-20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h，口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/日日第十页，共二十一页。2、胺碘酮、胺碘酮适应症：适应症：心衰合并房颤、高血压合并明显左室肥厚、冠心病心衰合并房颤、高血压合并明显左室肥厚、冠心病合并房颤、房颤导管消融术后、预激综合征合并房颤、其合并房颤、房颤导管消融术后、预激综合征合并房颤、其它药物无效它药物无效用法用法(yn f)：静脉：静脉：3-5mg/kg3-5mg/kg,iv 10min,iv 10min以上，后予以上，后予11.5mgmin维持，维持，6h后减至后减至0.51mg/min，一日总量不超过，一日总量不超过1200mg，以后逐渐减量，静脉滴注最好不超过，以后逐渐减量，静脉滴注最好不超过34天。天。口服：口服：0.2,tid7d;0.2,bid7d0.2,tid7d;0.2,bid7d维持量：维持量：0.1-0.2/d0.1-0.2/d。副作用：副作用：肺纤维化、甲状腺功能异常（甲亢、加减）、肺纤维化、甲状腺功能异常（甲亢、加减）、Q-T间期延长、肝间期延长、肝功能异常等。用药期间注意检测心电图、甲状腺功能、胸片、肝功能等。功能异常等。用药期间注意检测心电图、甲状腺功能、胸片、肝功能等。第十一页，共二十一页。3 3、决奈达龙、决奈达龙与胺碘酮比较与胺碘酮比较 相同：临床相同：临床(ln chun)(ln chun)电生理作用相同、抗心律失常谱相同电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同：不同：不含碘不含碘，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短服用剂量大：服用剂量大：400mg,BID400mg,BID安全性明显优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮（二）（二）非药物复律：非药物复律：包括电复律及介入治疗包括电复律及介入治疗第十二页，共二十一页。二、控制心室率二、控制心室率 目标：目标：将心室率控制在静息时将心室率控制在静息时60806080次次/分，中度运动时分，中度运动时9011590115次次/分。分。常用药物常用药物(yow)(yow)有：有：洋地黄类（地高辛）、洋地黄类（地高辛）、-受体阻滞剂、非受体阻滞剂、非二氢吡啶二氢吡啶 类钙离子拮抗剂（地尔硫卓）、胺碘酮等。第十三页，共二十一页。三、预防血栓形成：主要是抗凝药物三、预防血栓形成：主要是抗凝药物(yow)(yow)的使的使用：用：华法林华法林什么(shnme)情况下开始抗凝？什么(shnme)情况下需要停药？第十四页，共二十一页。房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗(zhlio)原则原则高危高危(o wi)因素因素:包括既往血栓栓塞病史、风湿性二尖瓣狭窄及瓣膜置换术后。中危因素包括中危因素包括:年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损及糖尿病。低危或未证实的危险因素低危或未证实的危险因素:包括年龄为6574岁、女性、冠心病及甲状腺毒症。第十五页，共二十一页。非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分。CHADS2评分2分为高危(owi)和极高危(owi)，1分为中低危，0分为低危。除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者均应接受抗栓治疗。不同房颤患者应根据危险分层，采取不同的抗栓治疗策略。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代。房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗(zhlio)原则第十六页，共二十一页。美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）房颤指南推荐:有任何高危因素或1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）;存在一个中危因素时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）;无危险(wixin)因素的低危房颤患者应选择阿司匹林（81325mg/d）。美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐，缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时，则推荐阿司匹林325mg/d替代抗凝治疗。第十七页，共二十一页。服用华法林INR的检测：华法林剂量：根据中国专家共识，建议中国人的初始剂量为13mg，华法林的抗凝目标为INR2-3，但应该根据患者实际情况调整。用药前测INR，服药后连续3天测量INR,如INR稳定后可延长检测时间，可1周、2周、3周测量一次。如果INR连续测得结果在目标范围之外再开始(kish)调整剂量，一次升高或降低可以不急于调整剂量，应寻找原。第十八页，共二十一页。评价房颤患者出血风险(fngxin)，积分3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结脑梗死与房颤的治疗(zhlio)。(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。口服：0.2,tid7d。不同：不含碘，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用。不同房颤患者应根据危险分层，采取不同的抗栓治疗(zhlio)策略。有任何高危因素或1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗(zhlio)（INR为2.03.0）。谢谢第二十一页，共二十一页。