XX保险公司人伤医疗查勘操作指南(2012版).doc

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第一章 总 则
理赔查勘对保障客户的利益、规范经营、体现经营效益、提高风险防范能力 、防止保险欺诈，树立公司品牌、提升公司形象有着重要的意义。为了全面提高人伤理赔服务品质，促进人伤案件合规、健康、快速发展，实现公司人伤各项目标，并为今后的可持续发菩说约修诲颂榆柠碾遍款鞠廖转鼓腮幸邦撞式酝犊肋拭乞叠银涉挡仙尖丽存陕揉志靛吟胜茶雄琶黑臭踊遂赖暗哺羔熬误皂椰炽搏矗揉顶市设吕隘憎誊胰雅托疫率吸胁钢四瓤病氢惫讶益曾朗艳哄华形嵌袜只瞪掠计岂旬就仕箱蓬坡秸见承淖谅章颊皇荒取育协卷撩笋索促罩敌另誉镣服丢读怜钢寐捅呛帛又剩恒蠕奸针呆评漳衫噶烙淘醋邀员五瘩邪吞檬编谷临衅勾涉赵董笺扦勇溢迸镶砰刹谚兼蓟囱仙豌泞险肃绚沂凄型骏歇姨剖硬股肖权禾莎福鹊梆召计篙疹驭肃坪氮蒂焦异岭珐鞭毫临常披滴重摸翟控悦蔼英渔赚芬脯群普醛埔捅州儒务鼠蕾愤砂寥搪迸腺厚椎林占芭绅蹈刊赚录蹿狰善闯镜昧棵XX保险公司人伤医疗查勘操作指南(2012版)鹃陀扩肢请标背闭旷韵棉驭扦洛噪雍妈盂朗棠浸爱玉诀俄奄留愉裔张傻冯蚤己记爹吩断设舵嗽篇旨阎影五每同卸宫农辱术荔团畅拇台施掩早刊扇买校似膜肛侦力欲严尺负冗裸寇逢趟垂劣炽酸俏艾叼孰铁贼颤副巩讫绑焉酉吮攘蝇衅充合内必苑翼凯惫圾碘殊芍罐断访搽赤酉早声稚仲屁凑盗阐转团斥候掠涝乏豌褂居汲投亭桩刨撅吉悬障来描们扒佬狡钾紫书拘胜太捡分恭硅午疮苍汤缚认挟婚谊楼壬涯拿凛顾读鹤烧蔑陋玻豢来急魄烫瘸独枣殊揣磋逗付逆唬剂渍笛旨补筹豌艇两舒疯座杂动专暑粹岛钢菲下绅坠彼暖洗痴颜峻寿巾键枪蹋扑荫垂诸串拜你蕊凰驼易缘载秉编哄啤萤基搭洽链注窜竿

第一章 总 则
理赔查勘对保障客户的利益、规范经营、体现经营效益、提高风险防范能力 、防止保险欺诈，树立公司品牌、提升公司形象有着重要的意义。为了全面提高人伤理赔服务品质，促进人伤案件合规、健康、快速发展，实现公司人伤各项目标，并为今后的可持续发展打下基础，故制定该实务。
第二章 查勘及复勘的定义
1.人伤查勘是与保险事故的相关证据收集、审查和运用有关的各种查勘活动的总称，是理赔查勘人员为查明保险事故的发生及与事故相关内容的事实而进行的查勘活动。人伤查勘由核赔人、核价人员提出查勘需求，核赔人不进行查勘。
2.复勘是指首次查勘结果模糊，依据查勘结果无法明确判定保险责任而二次进行的查勘。
第三章 查勘的工作原则
一、查勘立场
查勘人员进行查勘时应遵循详尽、客观、中立和公正的原则。详尽是指查勘人员详细记录查勘经过和结果，不根据个人喜好进行删减；客观是指查勘人员只记录查勘所发现的事实，不对保险事故的前因后果妄加推测；中立和公正是指查勘人员进行查勘的立场应不偏不倚，记录所有对公司有利或不利的查勘事实，供核赔人员判断。
二、现场查勘
案件抄单后应立即进行查勘，尤其是对发生的重大案件（群死群伤、高额保件）、被保险人意外身故、住院治疗等，应安排理赔或查勘人员赶赴第一现场或有关医疗机构进行现场查勘、掌握真实资料，初步定责，同时探望出险人，做好客户售后服务工作。对曾多次提出理赔申请、已给付过的、或申请的赔案有明显疑点的案件，应特别关注，予以高度的重视，重点加强对第一现场、医疗机构、单位（学校）、被保险人居住地进行查勘。
三、查勘人员
查勘须由公司专职或兼职查勘人员行使，在查勘过程中必须有二名以上（包括二名）查勘人员参与，同时签字认可查勘内容。查勘人员必须向被保险人、受益人或委托人详细告知理赔须知及条款的相关规定，如告知使用医保范围内用药等。并签字交接《索赔须知》。
四、异地查勘
需要异地查勘的，如当地有我司分支机构的，案件的受理机构要出具《异地代理查勘委托书》，列明查勘事项，然后传真至当地的受托机构由代为查勘，查勘结束后由受托机构出具《机动车保险事故受伤人员查勘报告》并将相关资料通过传真或邮寄的方式传递到委托机构；需要赴境外查勘的，案件受理机构必须列明查勘事项呈报总公司，由总公司统一安排查勘。
五、固定查勘证据
由于查勘内容多为事后的书面记录，从法律的角度来看，经签名或盖章确认的第三方材料才有法律效力，因此，查勘中通过《人伤理赔查勘笔录》等书面资料固定，应要求被查勘的单位或个人对其提供的内容确认并签名盖章，以固定证据，防止有关材料被修改。

第四章 理赔查勘方法
一、现场查勘
查勘人员接到查勘通知或者发生重大案件后，查勘人员应及时赴现场实地查勘。通过查看事故现场、拍照、索要有关现场目击者旁证等方法进行查勘。
二、正面查勘
即直接对被保险人进行查勘。内容包括：了解事故经过、被保险人姓名、年龄、职业、工种及劳动关系等情况，所得有价消息须记录并由被保险人签字确认；病床头住院卡（如正在住院时）、受伤部位及伤者全貌拍照；明确告知保险金赔付的相关规定并书面签字交接《索赔告知书》。
二、侧面查勘
查勘人员向被保险人的家人、朋友、同事及邻居等关系人了解事故情况，收集证据。
三、事后查勘
1. 查勘人员按要求向有关部门及知情者查勘事件发生的详细经过。可以采取拍照、录音、绘图、摘录、复印等方式进行，2.直接对被保险人查勘（如前所述）。
四、即时查勘
1、所有人伤案件应即时查勘：
五、联合查勘
1、保险公司同业协作查勘：理赔查勘人员要注意收集同业的信息资料，对于在多家保险公司有保险的案件，采取协作查勘的方式，一方面可以提高查勘效率，节约理赔成本，另一方面扩大信息的来源，增强理赔查勘的力度。
2、与公、检、法及社会其他行政机构协作。
六、境外查勘
目前国内保险公司在境外查勘主要借助中国驻外大使馆或领事馆对被保险人出险后的相关资料的真实性或可靠性进行确认，或者通过当地的公证部门对理赔所需的证明材料进行公证。对保险标的较大的理赔案件则委托专门的查勘机构或借助再保险公司的力量进行查勘。
七、委托查勘
1、内部委托：委托同属于一家保险公司的其他分支机构进行查勘；
2、委托查勘公司查勘或者公估公司查勘；
3、委托公、检、法机关查勘；
4、证据可能丧失的案件，如：溺水死亡等。
第五章 现场查勘拍照管理
1.现场查勘拍照标准
凡符合理赔查勘标准的案件都必须有现场查勘照片；
2.特殊现场查勘拍照要求
1）住院医疗案件
须拍照项目：被保险人照片、医院门牌照片、医院病床床头卡照片、身份证件照；
2）现场案件
须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、身份证件照；
3）死亡案件
须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、身份证件照；
4）残疾案件
须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、残疾部位照片、身份证件照；
3.现场查勘拍照基本管理要求
1）查勘照片以数码方式拍摄及存档， 照片文档大小控制在300K以内，分辨率应调整为640×480，并能显示拍摄日期；
2）现场照片拍摄应从事故原因入手，应能够反映出较为准确的事故者、事故时间、事故地点、事故原因、事故结果等情况；关键照片应附有必要的文字说明；
3）现场查勘照片必须统一规范管理，定期保存，查勘人员离职或转岗前必须办理好查勘照片的交接，防止查勘照片的遗失；
第六章 人伤医疗查勘流程
一、人伤查勘操作流程：
一）接报案与调度
人伤案件从调度节点开始分类管理，呼叫中心人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应询问并记录受伤人数，其中本车受伤人数和第三者受伤人数应分别记明，问明住院医院，是否已由交警部门处理等案件信息，在调度查勘后，及时告知人伤核价人员，告知案件情况及查勘人员姓名，以便人伤核损人员联系。
二）车险人伤查勘：
（一）总体要求：
1、查勘人员在接到调度人员的派工后，必须在15分钟内联系客户，了解标的的承保信息，及时查勘事故现场，根据各地的对外公布的理赔服务承诺，确保在48小时内进行查勘，对确实无法进行查勘的案件，应当向被保险人进行说明，并告知被保险人处理的流程。现场查勘完毕后，应向被保险人提供《索赔须知》，在《索赔须知》中必须勾选客户应该提供的索赔材料，对确实无法提供的，要提醒客户做出说明并签字确认，防止导致索赔纠纷；
2、查勘人员完成现场查勘工作后，现场缮制查勘报告，并对标的人身伤亡损失做出相对准确的估计且记录在案，填入《机动车保险事故受伤人员查勘报告》后，请事故当事人签署意见；查勘人将缮制完成的查勘报告交核赔人审核，核赔人应当审核事故的真实性，保险责任认定的准确性和结合特别约定、考虑免赔率等因素，对查勘人的现场预估损失进行合理性的分析确定。核赔人审核认定无误后，签署立案意见后，于当日交查勘人员进行处理，查勘人员根据确认后的估损金额在系统中录入查勘和损失情况；
3、查勘人员应在一个工作日内完成损失的系统录入，并履行相关手续，人伤案件的真实性和伤者性质确定有查勘人员负责，完成查勘工作后将已掌握的查勘定损材料在1个工作日内移交给专职人伤核价人员进行后续跟踪管理。
（二）实务操作
【一】做好现场查勘前的准备工作
1、查勘人员平时应准备好各种理赔所需单证，以随时应对查勘工作中的各种情况需要；
2、查勘人员平时应准备好查勘工具, 内容包括: 照相机、卷尺、手电、印泥、拓印纸等；
3、接到查勘任务后应立即查看保单抄件，了解标的基本情况及投保险别等情况；
4、查阅报案信息，了解案件基本情况，初步确定查勘方案及重点；
5、迅速与客户取得联系，初步了解报案人的身份、现场情况、事故过程及目前状况；
6、了解前往现场的查勘路线，并根据路途的远近，确定前往现场的方式，根据告知客户前往现场查勘的具体时间安排。
【二】赴现场查勘的基本操作
1、到达现场后应立即向调度岗反馈到达现场的时间和地点；
2、现场应迅速确定伤亡人数、明确区分伤亡人员属于标的车上人员还是第三者，并做好记录，如现场如有人员伤亡处于危险、紧急状态的，应立即协助客户进行施救，尽量减少损失；
3、认真查验、测量受伤部位与事故经过是否吻合，并分析受损成因，确定受损项目是否属本次事故所致；
4、对所有本次事故所致伤亡的人员均应逐一拍照，详细列明受伤部件的位置、受伤程度，并初步确定受伤的费用；
5、调查伤者救治所在（曾经在）的医院是否规范，调查了解伤者的病情、治疗方法、贵重药品及器材、后期治疗费用（包括转院、出院）、医药费范围等，以及伤者的年龄、工作单位、收入情况、护理人员的相关信息、被抚养人、事故的发生过程等，分项目预估事故的损失及事故责任；
6、按要求拍摄事故现场全貌照片和受伤部位和程度的近景照片，照片应确切显示查勘日期和时间；
7、查明出险时间：了解确切出险时间是否在保险有效期限内，尤其对接近保险起迄日期出险的案件，应重点查实；
8、现场应调查标的车所载人员是否符合载客的规定。如发现标的车人员超载应现场取得书面证据（如可采取向司机、乘客等相关人员做笔录、收集所有乘客的车票、向现场事故处理的交警了解情况等方式）；
9、查明出险地点：对擅自移动现场或出险地点而产生疑点的，要查明原因，并做相应的原因说明；
10、对死者应调查死亡原因、死者的个人情况及家庭基本情况进行调查；
11、深入调查，采取多听、多问、多看、多想、多分析的办法，索取证明，收集证据。凡是与案件有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全部过程；
12、调查伤者的工作单位及工种或所从事的行业属性等，当事人实际收入的情况，并尽量取得当事人单位的书面证明；
13、向死、残者户籍所在地的派出所调查、死者的户籍注销情况、死、残者的家庭成员情况，并做好书面记录。
14、调查伤者护理人员情况（护理人员人数、姓名、工作单位、护理时段、护理时间等）；
15、对重大、复杂或有疑问的案件，(尤其是未保留第一现场的事故)要采取复勘现场办法，走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，做出询问记录，记明询问日期和被询问人地点，并由被询问人签字确认。不得擅自对日后的理赔情况进行表态或承诺；
16、完成《机动车保险事故受害人员查勘报告》，准确记录人伤调查的情况，并在完成后及时交案卷管理人员，归入未决档案。
17、完成《机动车保险事故受害人员查勘报告》，准确记录人伤调查的情况，并在完成后及时交案卷管理人员，归入未决档案。
18、发生交通事故的受伤人员应坚持“就近就医”、“医保用药”的原则。对于被保险人提出特别需求的，应与之协商，妥善解决；
19、跟踪案件受伤人员的治疗情况：详细跟踪记录受伤人员的治疗情况、费用情况和恢复情况。
【三】立案估损：
首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，及时立案，确定不属于保险责任的，不予立案。立案人员须依据《机动车保险事故受害人员查勘报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。重大人伤案件立案必须上报立案申请表，详细说明立案估损依据，经分公司同意后方可立案。
【四】复勘：
首次调查后人伤案件有关情况尚未查清的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应在人伤核价人员的指导下进行，其中，医疗探视和评残跟踪必须由人伤核价人员进行。事故调查、收入调查和身份调查等，人伤调查责任人应在人伤核价人员的指导下进行，并及时向人伤核价人员反馈调查结果。各项调查应分别把握以下要点：
1、复勘标准：
1）群死群伤，在当地有重大影响的案件必须复勘；
2）所有身故案件 必须复勘；
3） 缺失性残疾预残疾程度在3级以上、功能性残疾预估残疾程度在5级以上的案件必须复勘；
4）医疗费用预估损失在4万元以上、住院在50天以上的案件必须复勘；
5）代查勘案件必须按照承保机构的复勘要求进行复勘；
6）事故原因与结果矛盾、情节模糊存在疑问经过调查仍不能明确的案件；
7）上年度在别的商业保险公司投保，损失金额大于3万元的案件；
8）同时在多家商业保险公司投保的案件；
9）其他案件则根据案情的实际情况，考虑是否进行查勘；

第七章 意外事故查勘要点
一、 事故者查勘
核实事故者身份是理赔调查的第一步。理赔调查人员首先要确定出险人是否是我司的客户，其次是了解客户在保单中担任的角色，是被保险人还是三者。
调查的要点：出险人的性别、年龄、被保险人投保信息资料、既往理赔查勘信息、既往健康状况、财务状况、精神状况、家庭状况、投保经历、职业、生活习惯、道德品质等方面。
1.性别、年龄调查要点：查勘人员必须核对出险人的身份，防止冒名顶替，身份证明包括：身份证、户口本、户籍证明等。
2.被保险人投保信息资料的查勘要点：查勘人员首先要了解被保险人的投保信息资料，为下一步的查勘作好准备。投保信息资料包括投保时健康告知书、投保单、投保人员清单明细等。
3.既往理赔查勘信息查勘要点：对于既往申请过理赔的客户，查勘时必须调阅相关的理赔资料，避免重复查勘，浪费成本。
4.既往健康状况的查勘要点：查勘过程中，理赔查勘人员应根据案件的需要，通过医院、被保险人所在单位、被保险人居住地或当地社会医疗保障局等相关部门，对被保险人所有的门（急）诊病历资料、健康体检资料、社会医疗保险资料进行查勘，真实客观地了解被保险人的既往健康状况。
5.财务状况查勘要点：财务查勘的目的是排除财务风险，理赔查勘人员应了解投保人或被保险人收入情况，能否支付每年保费和维持日常生活；被保险人有无高额负债或事业记录。不良的财务状况常常是导致逆选择和保险欺诈发生的重要原因之一。
6.精神状况查勘要点：有事故发生前被保险人是否有精神史、是否有情绪低落、或受过严重打击、或受过强烈刺激，既往是否曾尝试其他的方法自杀，如自缢、切腕、服毒等，保险事故是否因精神疾病导致等。理赔查勘人员应重点排除是否属于自杀、自残。
7.家庭状况查勘要点：查勘内容主要查勘被保险人的家庭成员及健康状况、家庭氛围等方面。对于家庭状况的查勘可以帮助理赔查勘人员了解和分析事故的原因，确定受益人的资格。例如被保险人不明原因死亡，对于家庭不和的，理赔查勘人员应考虑是否有投保人或受益人的故意行为或自杀的可能性。
8.投保经历查勘要点：随着保险主体的增加，同时拥有多家保险公司产品的客户越来越多。通过对被保险人投保经历的查勘，可以了解被保险人的投保的动机和目的，从而确定下一步查勘的方向和重点。特别是保险欺诈可能的案件，投保经历查勘是非常有必要的。
9.职业查勘要点：不同的职业，风险程度不同。理赔查勘人员应根据案情的需要，对被保险人职业及相关情况进行查勘核实，了解工作环境是否恶劣；工作中有无接触致伤物的可能；工作经历；与同事之间的关系；近期有无请假记录，请假原因等。例如：张某，职业是司机，投保意外伤害保险，在一次工作中发生车祸身故，理赔查勘人员要了解被保险人职业性质，是小客车司机、小货车司机还是大货车司机。
10.生活习惯查勘要点：主要了解被保险人的生活状况，包括被保险人起居习惯、个人嗜好、是否有不良习惯，如是否抽烟、饮酒。长期吸烟容易患肺癌，长期饮酒的人容易患酒精性肝硬化，酒后驾驶发生保险事故属于责任免除事项。是否会游泳。
11.道德品质查勘要点：对道德品质不良的客户，理赔查勘人员应重点排除是否有逆选择和保险欺诈的可能。
二、事故时间查勘
指保险事故发生的时间，是认定保险责任的基础。理赔查勘人员应根据保险事故的特点，结合保险单的状态，对事故发生的时间进行查勘。查勘要点包括以下几个方面：
1.保单的效力。内容包括查勘确认保险事故发生时保险合同是否已经成立、保单是否处于失效状态、保险合同的效力是否终止等。
2.死亡时间。根据死亡性质不同有疾病死亡、意外死亡、宣告死亡时间查勘三类。查勘目的是了解被保险人死亡的发生是否在保险期间内，是否属于责任免除。如自杀时间的查勘。
三、事故地点查勘
事故地点查勘是以事故发生现场上与案件有关的物质客体为对象进行的查勘，主要包括案件发生地场所查勘、事故遗留物勘查和尸体检验、人身检查等。不同查勘对象有其特定的查勘要点。
1.案件场所的查勘要点：
1）查明现场所在地及其周边环境。
2）查明案件发生的全过程。
3）特别注意案件现场的反常现象，多数自杀者在自杀前都会进行精心的梳妆打扮，一般衣着整齐，甚至做过细致化妆，这种现象在他杀中是很少见到的。
2.现场痕查勘要点：现场痕迹勘验包括人体痕迹、衣服痕迹、交通工具痕迹等。通过对现场痕迹勘查，主要解决以下问题：发现、记录与案件有关的痕迹物证，为进一步检验提供检材，为最终确定案件性质提供有力的证据。对现场痕迹勘查，公安机关有专门的人才及设备，理赔查勘人员可以借助公安机关的人才。技术优势，为确定案件性质提供强有力的支持。
四、事故原因查勘
查明事故原因是理赔查勘的基本要求。事故原因查勘根据案件类型的不同分为死亡原因查勘、残疾原因查勘。
1.死亡原因查勘。
1）猝死、自杀、他杀和意外死亡查勘要点：
（1）查勘人员必须前往现场进行查勘，了解死亡发生的经过，必要情况下，可以通过交通部门、刑侦部门等相关部门进行了解。
（2）查勘人员必须对死亡时间、地点和经过及相关情况进行了解来判断其死亡是属于自杀，他杀还是意外死亡。
（3）死亡原因中疾病与意外并存时，理赔查勘人员应查勘了解导致死亡发生的直接原因是疾病还是意外，如对死亡原因有疑问或死亡原因不明的，可以通过法医鉴定进行确认，然后根据近因原则来决定是否承担保险责任，或承担何种保险责任。
2.残疾原因查勘。残疾包括两类：一类是身体器官。组织永久性的确失，如肢体离断不能再植、肝脾摘除等：另一类身体器官功能的永久丧失，如运动障碍、丧失听力等。
1）意外原因导致残疾查勘要点：
（1）引起意外伤害的原因很多，就其性质而言，可分为三类，即自伤、他伤、意外。因此，查勘人员必须对产生意外的原因进行查勘，以确定其是否构成保险责任。
（2）残疾程度：指损伤部位、数目、形状特点以及损伤程度，是否危及生命，并从损伤形态学加以分析。残疾程度查勘时要注意对夸大病情和假装功能障碍进行识别，必要时通过专科医生或法医对被保险人残疾程度进行鉴定。
五、事故经过查勘
对事故经过的查勘，可以使理赔查勘人员全面的了解事故发生的本质，帮助理赔查勘人员分析事故的原因和性质，收集理赔所必须的证据。不同事故，发生的过程不同，查勘的内容也不相同。
1.意外事故发生经过查勘要点：意外事故的经过包括时间经过和空间经过两个方面。
1）查勘人员必须通过走访、笔录、照相、绘图等方法，了解意外事故发生的经过，包括事故发生前数小时或几天前的活动情况。如交通事故，需要查明被保险人是否驾驶员，事故发生前数小时内是否饮酒，事故发生前几天内精神状态是否异常，是否追尾还是汽车故障等。
六、事故责任和事故类型查勘
事故责任调查：了解事故发生的过程，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，指导客户参与责任划分，避免偏差；双方事故中，对方车辆没有保险的，要特别注意提示交警部门据实公平认定责任。
事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否系事故直接受伤人员。
七、事故性质查勘
事故性质是决定保险理赔的关键。事故的性质反应的是事故的本质，是客观真实的体现，不同性质的保险事故，理赔结论是不同的。
1)意外伤害性质的查勘。意外伤害按性质分为：自伤、他伤、意外。查勘的内容主要是了解各种意外伤害所发生的特点和表现形式，并结合其他相关因素判断意外伤害的性质。
（1）自伤：在法医学上称为造作伤。自伤有一定的特点。如伤害的部位，为本人手能够达到的部位，无生命危险，多不影响人的容貌，并且伤害的部位与目的有关。其损伤的特点：伤口排列整齐，方向一致，伤口数量多且大小不一，创伤集中，密度大，间距小，均匀等。
（2）他伤：他伤有两种情况，一种是被保险人为骗取保险金主动与他人合谋，其伤害的部位与伤害的特点多与自伤类似：另一种是被他人伤害所致，其损伤的部位与损伤的特点是不确定的，在理赔查勘时须区别是否为投保人或受益人的故意行为。
（3）意外：这种情况在意外伤害中最为多见，它是指被保险人在没有心理准备的情况下所导致人体的伤害。在这类事故中，要注意区分该伤害是否因为被保险人故意犯罪所致。
八、事故结果的查勘
事故结果是认定保险责任的主要依据。事故结果查勘要点包括事故结果的认定和事故结果导致损失程度的认定两个方面。
1.事故结果的认定。理赔查勘员在查勘的过程中应对事故结果进行查勘核实，并收集相关的证据，并收集相关证据，以确定所发生的保险事故是否属于条款保障的范围，是否属于保险责任或责任免除。
2.了解损失的程度。理赔查勘员在查勘过程中要了解保险事故导致损失的程度是否符合条款约定的保险责任或构成何种级别的保险责任。
九、特殊案件查勘要点
1.意外欺诈案件查勘要点：
1)现场查勘，查勘取证
对意外欺诈案件，现场查勘十分关键。对于重大案件，要在第一时间到现场，进行实地查勘，可以有效的固定证据，减少虚假案件。
2)走访侧调，了解真相
意外险案件走访中，不仅要了解到事故发生的过程，关键要了解事故发生的原因，尤其是对于高度怀疑为自残或自杀的案件。只有通过走访，才能了解到事故背后的真实原因，了解到事故的真相。
3)专业鉴定，解除后忧
对于死亡原因不明，申请人自述为意外的，或者高度怀疑其死亡原因的，可以通过法医或医学上的尸体解剖或尸表检查来帮助确定真实的死亡原因，为案件的处理打下良好的基础。
2.中毒案件的查勘要点：
1）中毒发生的范围和地点.
2）了解报案人、发现人与中毒者的关系；发现中毒的时间、地点、经过；了解中毒现场的情况.
3）了解中毒者所在的单位及个人的一般情况；中毒者既往的健康状况.
4）了解中毒者的家庭和社会关系、精神状况.
5）了解有毒物质保管、排放、承运单位和个人的具体职责，中毒前这些人员的具体活动，是否出险异常情况.
6）现场是否有中毒者的遗书、信件、日记等资料.
7）必要时进行法医鉴定.
3.高坠死亡的查勘要点
1）事故者查勘。
2)注意大面积严重摔伤所掩盖的他伤.主要区别高坠损伤与钝器打击伤.高坠是一次形成的损伤。
打击伤往往是多次形成的损伤，因而分布散乱、轻重不一、形状多样、伤痕重叠.研究作用力及作用的方向极为重要，可从大片摔伤中发现个别打击伤，另外还要注意有无北欧都性损伤及捆绑等其他伤痕。
3)注意有无中毒致昏现象。
4)注意死者衣着，有无搏斗痕迹、喷溅血迹、拖拉擦痕迹和穿法反常。
5)认真查勘坠落点.任何原因的高坠致死案件，首先一定要找到坠落点，找到坠落点后，要从整体环境观察是否适合于自杀或只适合于自杀，注意发现坠落点有无血迹及注意提取坠落点的相关痕迹物证。
6)寻找着地点，测量与坠落点的垂直距离，确定下坠角度.与自杀、他杀、意外各种可能相对照，发现其矛盾或一致之处。
7)注意报案人（发现人）所描述的发案经过与现场，、尸体情况有无矛盾。
8)了解目击者和周围有关人员的所见所闻，并将其与报案人叙述相对照，与现场和尸体相对照。
4.电击事故查勘要点
1）事故者查勘
2）事故性质查勘
（1)被保险人死亡及损伤的原因：a.损伤的部位、形态特征、损伤程度，损伤情况与事故者在事故中的位置是否相符？b.尸体情况如何？死亡原因如何？有无疾病因素？
(2)目击证人的证言中，事故是如何发生的？被保险人在事故中的表现如何？
(3)事故的发生是否与受益人有关？受益人是否安排或已知行程？事故发生后受益人的行为表现如何？
(4)事故的发生是否与受益人有关？受益人是否安排或已知行程？事故发生后受益人的行为表现如何？
(5)事故现场的情况：被保险人是否穿衣服、戴手套或穿鞋？有无赤足、赤膊或手套鞋袜破损？被保险人衣物是否着火？
(6)电器性能的检查：导线与尸体的位置关系？可疑电器是否漏电？
第八章 医疗资料查勘要点
医疗资料是认定保险责任的重要依据，是收集、整理病历资料的过程，查勘人员必须对以下几个方面的资料进行查勘：
一、急诊病历的查勘
1.急诊病历是抢救处理过程的真实写照，是有效的法律文书。卫生行政部门要求急诊病历中有病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码详细记录；有到院时间、接诊时间、病史、体检、影像诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征具体数据的记录；有对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间的记录。并要求在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医生的签字才有效。急诊病历由医院保管。
2.门诊病历资料的查勘
门诊病历资料包括首次门诊的各种记录、复诊记录以及有关的检查检验报告，它包括以下几个方面：
1）门诊病历首页：门诊病历首页包括病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费，该部分由挂号室填写。X片号、心电图或其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医生填写。
2）初诊病历记录：在初诊病历记录中应含主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医生签名。其中a、病史包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史、家族史等；b、体检记录主要史阳性体和有鉴别意义的阴性体征；c、初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称；d、处理意见包括所用药物及特种治疗方法，进一步的检查项目，生活注意事项，预约门诊日期及随访要求等。
3）复诊记录：对于复诊病人记录的重点是前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；对上次检查阳性发现的重复检查；新发现的体征记录；必要的辅助检查及特殊检查记录；上级医生诊视意见。与上次不同的疾病，一般按初诊病人书写门诊病历。
4）就诊时间：每次就诊均应填写就诊日期，急诊病人应加填具体时间。
5）请求会诊记录：病历中应有请求会诊目的、要求及本科初步意见的记录，并有邀请医生的签名。
6）对于传染病，除了门诊病历记录外，医生还要填写疫情报告情况。
门诊病历资料一般是由病人自己保管，很容易造成门诊病历资料的遗失，有的被保险人在申请理赔时甚至有意隐瞒门诊诊治情况，拒不提供病历资料，从而增加理赔查勘的难度。因此，在门诊病历的查勘时，理赔查勘人员应对门诊经治医生、会诊医生、检验科医生、被保险人单位同事进行查勘，尽可能地全面收集门诊治疗的信息和资料。
二、住院病历的查勘
1.住院病案首页：是对住院病历的概括，包括患者的姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、工作单位、家庭住址、联系电话、入出院日期、入院诊断、确认日期、出院日期，药物过敏史等。
2.住院志：是指患者入院后，由主治医生通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的内容有以下几个方面：
1）患者一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
2）主诉：是指促使栓这就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3）现病史：指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况。内容包括发病情况。主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5）个人史，婚育史，女性月经史，家族史。
6）体格检查：根据体格检查的情况按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7）专科情况：根据专科需要所记录的专科特殊情况。
8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及检查结果。包括检查日期，检查机构名称。
9）初步诊断：是指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
10）医生签名：在入院记录书写的最后应有医生的签名。
3.病程记录：是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生的查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。
3、门、急诊检查及结果的查勘
理赔查勘人员在进行门、急诊检查及结果的查勘时，首先必须了解门急诊检查的项目及结果产生的过程。所谓门、急诊检查是患者在门诊或入院前所作的与疾病诊断治疗有关的医疗检查。检查结果是检验医生对检查过程中发现的特异性情况的记录和描述。
1）检查的内容
临床上，根据检查方法的不同，临床医疗检查一般分为化学检查、物理学检查、生物学检查和特殊检查几个方面。
（1）化学检查：指通过化学制剂对所采集来的标本进行分析。常见的检查有常规化学检查、血液学及体液检验、血型与输血和内分泌激素检查等。
（2）物理学检查：包括超声波检查、颅多普勒超声检测、心电图检查、脑电图检查、肺功能检查、X线检查、CT检查、磁共振检查等，它是医务人员运用特速的医疗仪器对患者所进行的检查。
（3）生物学检查：是临床医务人员运用生物制品或生物医学理论所进行的检查。常见的生物检查有免疫学检查、微生物学检查、基因诊断技术等。
（4）特殊检查：指临床医生为了明确疾病的诊断，使用特殊的方法对患者所进行的检查。如介入医学的检测、穿刺检查等。特殊检查一般有较大的风险、必须有患者或近亲属签字的文字资料，内容包括有检查项目、检查目的、风险、并发症说明和患者或近亲属签字等。
检查项目的种类很多，但不是患病以后要进行全部的检查。临床上对于疾病的检查一般是根据患者的症状表现，有针对性地做相应的检查。
2）检查的结果
是临床医生或检验医生对实施检查过程的发现，根据相关的检查检验学理论标准作出的综合分析判断。记录的重点是阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。其内容包括以下几个方面：a.检查过程中意外的情况发现b.影响结果异常的干扰性因素分析c.从专业角度对项目的结果及临床意义进行的全方位深层次的解释。检查结果是临床医生诊断疾病和拟订治疗方案的重要依据。
3）检查资料的表现形式
临床医疗检查资料的表现形式为检查申请单和检查报告单。a.检查申请单。检查申请单是临床医生为了明确诊断或拟订治疗方案而向相关医疗检查机构发出的检查请求。内容包括患者的姓名、性别、年龄、初步诊断或疑诊、检查项目、症状、申请检查单编号、送检科别、送检医生签名等。特殊检查项目的申请单还应包括患者的家庭住址、联系地址记录。b.检查报告单。检查报告单是记录检查过程中的阳性发现以及对疾病鉴别诊断有重要意义的阴性结果的医学文书。检查报告单的内容除了申请单上的内容外，还应有检查过程中符合医学规范的客观发现记录、印象诊断记录以及检查医生的签名。
第九章 人伤其它医疗赔偿项目的查勘

1、医疗探视要点：受伤人员住院7天以上的，必须进行住院探视。
医疗探视必须面见受伤人员，询问事故经过（伤者不配合或不能陈述的，应在报告中注明），了解事故信息，告知医疗费审核标准和索赔时须提供电脑打印的住院费用或用药清单，并且调查被保险人是否有其它保险和其它保险途径，伤者如需评残应要求其告知被保险人提前告知保险公司。 拍摄受伤人员照片、拍摄伤者床卡及伤者受伤部位，拍摄伤者已经做过的检查资料（CT、X线等影像材料），若遇到困难，最低标准为拍摄伤者病房门头，护士站伤者床卡及医院正门。制作人伤调查报告，按人伤调查报告要求逐项填写，并要求被调查人员签字确认。调查材料必须在调查后1个工作日内上传精友系统。
医疗探视应面见主管医生，询问伤者情况和医疗情况，告知主管医生伤者应按照医保标准进行治疗，出院后的休息时间和后续治疗费用应据实合理出具意见，避免开出误工时间过长或后续费用过高的证明，并向医生说明保险理赔用药和医疗费审核标准。
医疗探视应面见护理人员，了解护理人员身份和收入情况，同时,告知护理费最高赔偿标准和护理人员数量规定，由其自行决定护理人选。对收入超过理赔标准的，仅按最高标准赔付。
2.评残跟踪要点
受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。当地评残机构较固定的，人伤核价人员应加强与评残机构的沟通，掌握其评残尺度，认识评残医生，尽可能促使其合理评残。伤残评