高血压的分级及药物选择.ppt

高血压的药物治疗高血压的药物治疗1序言序言 高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的发病危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病等是其主要的并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗了医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件的发生，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。2中国中国高血压高血压人群流行情况人群流行情况我我国国人人群群高高血血压压患患病病率率仍仍呈呈增增长长态态势势，每每年年新新增增高高血血压压10001000万万，目目前前全国高血压患者全国高血压患者2 2亿多；每亿多；每5 5个成人中就有个成人中就有1 1人患高血压；人患高血压；高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我我国国高高血血压压人人群群从从南南到到北北，高高血血压压患患病病率率递递增增，不不同同民民族族之之间间存存在在差差异异我我国国是是脑脑卒卒中中高高发发区区，卒卒中中/MI=/MI=5 5:1 1 ，高高血血压压的的主主要要并并发发症症是是脑脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键我我国国高高血血压压患患者者总总体体知知晓晓率率、治治疗疗率率和和控控制制率率较较低低，分分别别低低于于5050、4040和和10103 高血压带来的健康危机高血压带来的健康危机l高血压是最常见的心脑血管疾病高发病率、高致残率、高死亡率 人类第一杀手。l据最新资料表明：我国现有高血压患者已达到2.2亿，平均每12秒就有一人死于因高血压导致的心脑血管病，如何防治高血压已成了一个生死攸关的严峻话题。l调查显示，我国约60%的心血管病死亡与高血压有关。4高血压病的危害高血压病的危害l 高血压不积极防治，会导致致命性的危害：l 高血压危象l 高血压患者突然出现的一种危及生命的现象。l 诱因：在血压较高的基础上，遇到紧张、劳累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧烈上升。l 临床表现：剧烈头痛、呕吐、一过性视力模糊，甚至昏迷，严重时影响呼吸与血液循环。l 后果：如不及时抢救，危及生命。5 高血压病的危害高血压病的危害l高血压中风（卒中）l 出血性中风-常见的有脑溢血、蛛网膜下腔出血等。l 缺血性中风-常见的有脑血栓形成、脑栓塞等.l 二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及生命。l 脑卒中-高血压的重要并发症l 高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率l （我国现有：糖尿病-近近1亿亿；高血压-2.2亿；亿；血脂异常-2亿亿；l 肥胖-2.4亿亿；吸烟-3.5亿，亿，-危险因素）危险因素）l 其防治必须从防治高血压、高血脂开始。6高血压病的危害高血压病的危害l 动脉粥样硬化l 长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管壁沉积，形成动脉粥样硬化。l 发生在脑部动脉，则会减少脑血流，出现痴呆或精神异常；l 发生在肾动脉，肾排泄功能，肾素的分泌，加重病情。l 发生在冠脉-冠心病。7高血压病的危害高血压病的危害l冠心病l 严重高血压，一方面心肌负担加重，本身的血液需量；同时又会促使冠状动脉粥样硬化，造成阻塞或强烈收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心绞痛或心肌梗死。l高血压性心脏病l 严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的阻力。心肌加强工作，左心室逐渐肥厚扩大，失代偿，引发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状，最后导致心衰而死亡。8高血压的定义高血压的定义 在在未未用用抗抗高高血血压压药药物物的的情情况况下下，非非同同日日3 3次次 测测 量量，收收 缩缩 压压 140mmHg140mmHg和和（或或）舒舒 张张 压压90mmHg90mmHg，可诊断为高血压。，可诊断为高血压。患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正在在服服用用抗抗高高血血压压药药，血血压压虽虽低低于于140/90mmHg140/90mmHg，也也应应诊诊断断为为高高血压。血压。2.2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南201020109血压水平分级血压水平分级 级别级别 收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压 120 120 和和 8080正常高值正常高值 120-139 120-139 和（或）和（或）80-8980-89高血压高血压 140 140 和（或）和（或）90901 1级高血压级高血压 140-159 140-159 和（或）和（或）90-9990-992 2级高血压级高血压 160-179 160-179 和（或）和（或）100-109100-1093 3级高血压级高血压 180 180 和（或）和（或）11011010血压水平分级血压水平分级l若若患患者者的的收收缩缩压压与与舒舒张张压压分分属属不不同同级级别别时时，则则以以较较高的级别为准。高的级别为准。lISHISH也可按照收缩压的水平分为也可按照收缩压的水平分为1 1、2 2、3 3级级11根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层其他危险因素、其他危险因素、血压（血压（mmHgmmHg）靶器官损害和靶器官损害和 疾病史疾病史 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 SBP140-159 SBP160-179 SBP180SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或或DBP90-99 DBP90-99 或或DBP100-109 DBP100-109 或或DBP 110DBP 110:无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危:1-2:1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危:3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危并存临床疾患并存临床疾患 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危12l高血压高血压l男性男性5555岁；女性岁；女性6565岁岁l吸烟吸烟l糖糖耐耐量量受受损损（餐餐后后2 2小小时时血血糖糖7.8-11.0mmol/L7.8-11.0mmol/L）和和（或或）空空腹腹血血糖糖异异常常（6.1-6.9mmol/L6.1-6.9mmol/L）l血血 脂脂 异异 常常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L，或或 LDL-C LDL-C 3.3mmol/L,3.3mmol/L,或或 HDL-CHDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L。l早发心血管病家族史（一级亲属年龄男性早发心血管病家族史（一级亲属年龄男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁.l腹型肥胖（腰围：男性腹型肥胖（腰围：男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm）或肥胖（）或肥胖（BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2）l血同型半胱氨酸升高（血同型半胱氨酸升高（10umol/L10umol/L）影响高血压患者的心血管预后的重要因素影响高血压患者的心血管预后的重要因素心血管危险因素心血管危险因素13l左左心心室室肥肥厚厚：心心电电图图：Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mm38mm或或CornellCornell2440mm.ms2440mm.ms。超声心动图。超声心动图LVMI:LVMI:男男125g/m2,125g/m2,女女120g/m120g/m2 2l颈动脉超声颈动脉超声IMT IMT 0.9mm0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块l颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/sl踝、臂血压指数踝、臂血压指数0.90.9leGFReGFR降降低低【60ml/(min.1.73m60ml/(min.1.73m2 2)】或或血血肌肌酐酐轻轻度度增增高高：男男性性115-115-133umol/L133umol/L，女性，女性107-124umol/L107-124umol/L。l微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h30-300mg/24h或白蛋白或白蛋白/肌酐比：肌酐比：30mg/g30mg/g LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度影响高血压患者的心血管预后的重要因素影响高血压患者的心血管预后的重要因素靶器官损害靶器官损害14l脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIATIAl心心脏脏疾疾患患：心心肌肌梗梗死死史史、心心绞绞痛痛、冠冠状状动动脉脉血血运运重重建建史史、慢性心力衰竭慢性心力衰竭l肾脏疾患：糖尿病肾病、肾功能受损、肾脏疾患：糖尿病肾病、肾功能受损、血血 肌肌 酐酐：男男 性性 133umol/L133umol/L，女女 性性 124umol/L124umol/L，蛋蛋 白白 尿尿（300umol/L/24h300umol/L/24h）l外周血管疾病外周血管疾病l视网膜病变：出血或渗血，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗血，视乳头水肿l糖糖尿尿病病：空空腹腹血血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L，餐餐后后2h2h血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L，糖糖化化血血红红蛋白蛋白6.5%6.5%影响高血压患者的心血管预后的重要因素影响高血压患者的心血管预后的重要因素伴临床疾患伴临床疾患15 高血压的药物治疗高血压的药物治疗高血压药物治疗新理念：高血压药物治疗新理念：平稳平稳达标达标联合联合l 平稳平稳-减少血压的波动（缓、控释剂）减少血压的波动（缓、控释剂）l 达标达标-应使高血压患者的血压达到目标血压应使高血压患者的血压达到目标血压高血压防治指南血压控制目标值：高血压防治指南血压控制目标值：l 一般高血压患者：一般高血压患者：140/90 mmHg；l 老年收缩期高血压患者：老年收缩期高血压患者：150/90 mmHg；l 糖尿病或冠心病患者：糖尿病或冠心病患者：130/80 mmHg；l 慢性肾病患者：慢性肾病患者：130/80 mmHg；l 脑卒中后血压控制：脑卒中后血压控制：140/90mmHg。l 目前，高血压的防控目前，高血压的防控已经进入了关注平缓达标、晨起达标、长期达标已经进入了关注平缓达标、晨起达标、长期达标 的的3G（3Goals）新时代）新时代。16 常用高血压治疗药物常用高血压治疗药物l 抗高血压药物分类抗高血压药物分类 抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合理应用，是我们必须 要掌握的知识。按作用部位及作用机制抗高血压药物分四类:l 1、交感神经阻滞药 可乐定、哌唑嗪、普萘洛尔（-RB)等l 2、扩血管药：直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等 钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平等 钾通道开放药：米诺地尔等17常用高血压治疗药物常用高血压治疗药物l3、影响RAAS药：血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):卡托普利、伊那普利、贝那普利等 血管紧张素受体阻断药(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等 肾素抑制药：阿利吉仑l4、利尿剂：氢氯噻嗪（HCT）等18常用高血压治疗药物常用高血压治疗药物 临临床床最最常常用用的的降降压压药药物物包包括括：CCB、ACEI、ARB、利利尿尿剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂五五类类，以以及及由由上上述述药药物物组组成成的的固固定定配配比比复复方方制制剂剂。此此外外，受受体体阻滞剂或其他种类的降压药有时亦可应用于某些高血压人群。阻滞剂或其他种类的降压药有时亦可应用于某些高血压人群。五五类类降降压压药药均均可可作作为为初初始始和和维维持持用用药药，应应根根据据患患者者的的危危险险因因素素、临临床床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。19 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB)阻断Ca2+通道细胞内Ca2+小动脉扩张外周阻力、血压。降压同时反射性兴奋交感神经心率加快。降压特点：降压特点：l不降低甚或改善心、脑、肾重要器官血流量；l扩冠作用强，对伴冠心病有益；l增加肾小球滤过率，伴糖尿病、缺血性肾病者佳；l亲脂性高者（尼莫地平等）改善脑循环；l抑制血小板聚集、降低血黏度改善组织血流；l改善血管内皮功能、抑制平滑肌增生改善、逆转心室肥厚、血管壁肥厚；l抗动脉粥样硬化减轻动脉斑快和厚度；l促NO释放扩血管，恢复舒张功能。20 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制CCB临床应用注意事项临床应用注意事项CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。CCB对对血血管管有有一一定定的的选选择择性性，二二氢氢吡吡啶啶类类比比地地尔尔硫硫卓卓或或维维拉拉帕帕米米对对血血管管平平滑滑肌肌的的选选择择性性更更强强,扩扩张张血血管管的程度最强的程度最强。心动过缓或传导阻滞多见于非二氢吡啶类拮抗剂心动过缓或传导阻滞多见于非二氢吡啶类拮抗剂。二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物多多用用于于治治疗疗高高血血压压，非非二二氢氢吡吡啶啶类类药药物物主主要要用用于于治治疗疗心心律律失失常常（维维拉拉帕帕米米）；冠冠心心病病、心绞痛（地尔硫卓）心绞痛（地尔硫卓）。我我国国以以往往完完成成的的较较大大样样本本的的降降压压治治疗疗临临床床试试验验多多以以二二氢氢吡吡啶啶类类CCB为为研研究究药药物物，并并证证实实以以二二氢氢吡吡啶啶类类CCB为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。为基础的降压药治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。适合大多数类型高血压，适合大多数类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴 稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。此类药物可与其他此类药物可与其他4类降压药物联合应用。类降压药物联合应用。慎用于心衰，心动过速。慎用于心衰，心动过速。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部 水肿、牙龈增生等。水肿、牙龈增生等。一般不推荐使用短效硝苯地平一般不推荐使用短效硝苯地平21 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)l抑制循环的抑制循环的RAS 高选择性抑制ACEAng血压，且不引起植物神经 对血管的反射性调节；l抑制组织的抑制组织的RAS 其疗效与其同组织的亲和力有关；l减少缓激肽水解减少缓激肽水解 进而刺激PG、NO合成扩血管血压；l器器官官保保护护作作用用 逆转心肌肥大；避免血管重构和动脉硬化；舒张脑，肾，冠 脉肾及冠脉流量-抗增殖、抗氧化应激等。l对对代代谢谢的的影影响响 降低胆固醇、三酰甘油；改善胰岛素抵抗，降低糖尿病的各种并发症l尤尤其其适适用用于于 伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。l常常见见不不良良反反应应 持续性干咳，与与缓缓激激肽肽的的积积累累有有关关，多多见见于于用用药药初初期期，症症状状轻轻者可坚持服药，不能耐受者可改用者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。22 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制Ang受体阻断药受体阻断药(ARB)l阻断Ang与AT1受体结合血管舒张，醛固酮分泌 外周阻力。lARB:适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。lACEI或ARB对于双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女（可使胎儿畸形）、高钾血症者禁用。23 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制24 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制-受体阻断剂（受体阻断剂（-RB）机制：选择性的与肾上腺素受体结合，拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激 动作用。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为1受体、2受体、3受体。1受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；2受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等。3受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。这些效应均可被受体阻滞剂所拮抗。l依据作用特性不同分三类：l1.作用于1、2受体，如普萘洛尔（心得安），到2015年止，已较少应用。l2.主要作用于1受体，如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康忻）l3.作用于1和受体，具有外周扩血管作用，常用药物阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。25 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制-受体阻断剂（受体阻断剂（-RB）l阻断1心收缩力，输出量；l阻断1肾素分泌，Ang；l阻断突触前抑制正反馈，NA；l作用于CNS，影响外周交感活性；l改变压力感受器敏感性；l增加前列环素合成扩血管。尤其适用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感 神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。26 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制-受体阻断剂（受体阻断剂（-RB）l优点：l抗心肌缺血地位无可替代l保护心血管、减轻心脏负荷、改善心肌重构和改善左室功能、逆转左室肥厚、改善心律失常和预防猝死l缺点：l会掩盖糖尿病患者低血糖症状l控制心脏功能，延长房室结功能的不应期l末梢循环障碍，如四肢冰冷、发绀、脉搏消失，以普萘洛尔发生率最高l诱发或加重支气管哮喘l长期使用，突然停药后会出现反跳现象，加重病情l肾功能障碍者可造成本品蓄积，可使肾功能受损，肾血流减少，滤过率下降，加重肾功能不全27常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制利尿剂利尿剂 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCT）l 利尿 血容量血压；l 血管壁Na+Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+对缩血管物反应。l利尿剂：尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴 心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。28 高血压药物的联合应用高血压药物的联合应用l目前临床常用抗高血压药可归为四大类：利尿降压药(HCT最为常用)钙拮抗药(CCB)肾素血管紧张素系统抑制药(RASI)ACEI+ARB 交感神经系统抑制药(-RB最为常用)l 简单地说，这四大类药物之间的任何俩俩联用都是可以的。但临床应用时由于药物作用机制的不同，其配对联用的选择还是有讲究的。l联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。29 高血压药物的联合应用高血压药物的联合应用 如果把以上四大类药物分成如图4个组：临床推荐应用优化联合治疗方案如图l RAAs抑制药抑制药和和噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂的合用。的合用。ACEI或ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的 低血钾反应。两者合用有协同作用，可显著提高降压效果。30 高血压药物的联合应用高血压药物的联合应用lRAAs抑制药抑制药和和CCB的合用的合用。CCB有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB最常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB抵消。此外，ACEI或ARB可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。31 高血压药物的联合应用高血压药物的联合应用lCCB和和-RB的合用。的合用。这两类药物联合应用的协同作用可能是最强的协同作用可能是最强的。CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消-RB的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。lCCB和和噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂的合用的合用。FEVER证实：CCB+噻嗪类利尿剂可降低高血压患者脑卒中发生风险32多种药物的联合应用多种药物的联合应用l上述各种两药联合方式中加上另一种药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂最为常用。l4种药联合治疗：主要用于难治性高血压患者，可在上述三联药物基础上加用第四种药物，如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定等。受体阻滞剂、螺内酯、可乐定等。l不常规推荐单必要时可慎用的联合治疗方案：ACEI+受受体体阻阻滞滞剂剂；ARB+受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药；中枢作用药+受体阻滞剂。受体阻滞剂。l个个人人感感觉觉ACEI跟跟ARB是是一一类类药药，只只不不过过作作用用阶阶段段不不同同。所所有有ACEI或或ARB尽量不应跟尽量不应跟受体阻滞剂合用（受体阻滞剂合用（心力衰竭病人除外）。心力衰竭病人除外）。33 老年性高血压老年性高血压l65岁以上老年高血压岁以上老年高血压l诊 断：年 龄 65岁，血 压 持 续 升 高 或 3次 以 上 非 同 日 坐 位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg,DBP90mmg,则定义为老年单纯收缩期高压。l控制目标：150/90mmHg以下l对于SBP高而DBP不高甚至低的老年单纯收缩期高压患者治疗有一定难度，目前如何处理没有确切证据。建议：当DBP60mmHg,而SBP150mmHg,宜观察，可不用药治疗；如SBP150-179mmHg,可谨慎给予小剂量降压药治疗；如SBP180mmHg,则给予小剂量降压治疗。34老年性高血压老年性高血压65岁以上老年高血压岁以上老年高血压l通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。l既往的研究表明，60%以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压，如果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联合调脂降糖治疗。l注意：老年人加压反射迟钝，易出现位置性低血压。因此，慎用易引起体位性低血压的药物，如受体阻滞剂等。l老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低，则利尿剂及钙拮抗剂有较好的效果，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及受体阻滞剂对一般老年高血压者则为次选药物。l非噻嗪类利尿剂吲达帕胺（寿比山）作用时间长、排钾作用弱、副作用少，尤其适宜于老年高血压患者。35老年性高血压老年性高血压注注意意:1.需需要要考考虑虑危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害、药药物物耐耐受受性性、不不良良反反应应等等诸诸 多因素，慎重地选药。多因素，慎重地选药。2.注意逐步降压，尤其是对体质较差者。注意逐步降压，尤其是对体质较差者。可采取以下方案：可采取以下方案：方方案案一一：初初始始治治疗疗给给予予CCB，如如血血压压未未达达标标，则则加加用用利利尿尿剂剂、ACEI/ARB。方方案案二二：初初始始治治疗疗给给予予利利尿尿剂剂，如如血血压压未未达达标标，则则加加用用CCB、ACEI/ARB 方方案案三三：初初始始治治疗疗给给予予ACEI/ARB,如如血血压压未未达达标标，则则加加用用CCB或或利利尿剂。尿剂。经上述联合用药血压仍未达标者，应联合应用经上述联合用药血压仍未达标者，应联合应用3-4种降压药。种降压药。个个人人总总结结：单单纯纯老老年年性性高高血血压压，优优先先选选择择CCB+利利尿尿剂剂+ACEI，受体阻滞剂最后考虑。36高血压伴冠心病高血压伴冠心病l合并不同阶段的冠心病，降压药物的选择应有所不同，须采用个体化的治疗原则。l伴稳定性心绞痛l受体阻滞剂:是治疗稳定性冠心病的基石，可改善心绞痛症状。也更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。l糖尿病人应用此药可掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋症状，应慎用。l对于稳定型心绞痛，如有受体阻滞剂的使用禁忌，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其是长效制剂。TIBET研究比较了 受体阻滞剂和CCB，证实在控制稳定型心绞痛上两者的疗效相等。但多项研究（APSIS、TIBBS）证明，受体阻滞剂更占优势。受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB合用可增加抗心绞痛疗效，但与维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。37 高血压伴冠心病高血压伴冠心病l伴稳定性心绞痛l血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被主要用于合并冠心病高风险、稳定型心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病、心衰患者，可改善此类患者预后。l大型研究分析显示，ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应做为冠心病二级预防的首选，来进行初始和持续治疗。l血管紧张素受体阻滞剂(ARB)仅作为ACEI不耐受时的替代药物。38 高血压伴冠心病高血压伴冠心病l伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死l多采用综合治疗包括卧床、休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物，应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）。l受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）均应在无禁忌症，且无低血压或心力衰竭状况下使用。l伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左室舒张功能障碍，应加用ACEI或ARB。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必须的。39高血压伴冠心病高血压伴冠心病l伴ST段抬高心肌梗死l受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌症的患者。l血流动力学稳定（无低血压、心力衰竭、心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞剂，建议口服给药。只有在患者伴有严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的1受体阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。l早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌症或伴有严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者。40高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中l合并脑卒中合并脑卒中l在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著降低脑卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异。l大规模临床试验证实了利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。l冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。l无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。41高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病 DMl糖尿病血压控制目标：一般糖尿病患者降压目标130/80mmHg,老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标140/90mmHg。l2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，对肾脏具有保护作用，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损，具有改善糖脂代谢的益处。需要联合用药时，以ACEI或ARB为基础。亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB。l lT1DM患者常规合用ACEI，T2DM患者常规合用ARB有肾脏保护作用。长效CCB对糖、脂代谢无不良影响，适合于合并DM的高血压患者。注意：利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用，以避免对糖、脂代谢的不利影响。糖尿病合并高尿酸血症的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作患者，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-受体阻滞剂。l糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。42高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭l降压目标：130/80mmHgl对伴心力衰竭或LVEF降低的患者，临床研究表明，ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂均对患者的长期预后有益。高血压伴心力衰竭的患者通常需合用2-3种药物，在应用利尿剂消除体力过多潴留的液体，使患者处于”干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化组合。（受体阻滞剂+RAAS+利尿剂）l注意：RAAS阻滞剂和受体阻滞剂均应从小剂量开始，约为通常降压药物剂量的1/81/4,且应缓慢的增加剂量，直至达到抗心力衰竭所血压的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列的心力衰竭临床试验中已得到证明。43高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病l合并微量蛋白尿和肾功能不全合并微量蛋白尿和肾功能不全l降压目标：患者能够耐受情况下，可将血压降至3mg/dl,或肾小球滤过率30ml/(min.1.73m2)或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂可改为袢利尿剂（如呋塞米）。44儿童高血压治疗儿童高血压治疗l儿童高血压儿童高血压l儿童高血压包括儿童时期的原发性和继发性高血压，我国儿童主要患病率约为0.56.5。l儿童高血压的诊断标准：通常认为高于该年龄组血压数值，或高于平均值加二个标准差。l如：新生儿90/60mmHg；婴幼儿100/60mmHg；l学龄前110/70mmHg；学龄（712岁）120/80mmHg；数次测量均一致的话，即可诊断为儿童高血压。l收缩压（117岁）（100年龄2）mmHg；l舒张压（110岁）（60年龄2）mmHg；l (1117岁）（70年龄）mmHg。）45儿童高血压治疗儿童高血压治疗l治疗儿童高血压的药物大部分可以选用成人的药物，但是选药原则有些不同，针对不同的病因进行选择。每个国家首选的药物也不同：l美国是首选利尿剂降压，英国是选用酶抑制剂等。l我国通常选用ABCD治疗法，即ACEI 或ARB(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂)、-阻滞剂、钙通道阻滞剂以及利尿剂。l2010年修订版中国高血压防治指南中指出，儿科抗高血压药物首选ACEI或ARB和CCB类药物，因为此类药在标准剂量下较少发生不良反应。l利尿剂通常作为二线药物或联合使用药物，比如水肿严重的情况及由于肾脏疾病引起的继发性高血压。46妊娠高血压药物治疗妊娠高血压药物治疗l妊娠高血压妊娠高血压l妊娠高血压不仅危害孕妇，对胎儿也常产生较大影响，因此，必须从饮食、活动及药物等多方面采取有效措施控制血压。l由于降压药物影响心、脑、肾等重要脏器的血流量，严重时可使子宫胎盘的血流量减少而危害胎儿，故一般不用降压药。但为了防止脑血管意外和胎盘早期剥离发生，也应酌情给予。l常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或CCB等；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。l但禁用对胎儿有不良影响的神经节阻滞剂、利血平等。l噻嗪类利尿剂应慎用。只有当出现全身水肿、肺水肿、脑水肿时，才能最后考虑使用利尿降压药。l大量动物实验表明，在妊娠中、晚期给予ACEI，可影响胎儿的生长和发育，造成很高的胎儿及围产期死亡率。妊辰期间禁用ACEI或ARB。47谢谢聆听谢谢聆听!48