重症肺炎诊断治疗.ppt

重症细菌性肺炎的抗菌治疗重症细菌性肺炎的抗菌治疗提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）主要标准：主要标准：有创机械通气；有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素脓毒性休克需要血管加压素.次要标准次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识模糊、定力向障碍意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮高尿素血症（尿素氮20mg/dl）；）；感染致白细胞减少（周围血白细胞感染致白细胞减少（周围血白细胞4109/L）。）。血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100109/L）。）。低体温（肛温低体温（肛温36）。）。低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。诊断诊断:符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准项次要标准.重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究缺少前瞻性研究.可参考可参考SCAP修正的修正的 ATS 重症标准重症标准l2个主要标准任何一项个主要标准任何一项需要机械通气需要机械通气出现败血性休克出现败血性休克l3 项次要标准中符合任何项次要标准中符合任何2项项:收缩压收缩压 90 mm Hg多叶段肺炎多叶段肺炎PaO2/FiO2 250Patient Outcomes Research TeamPatient Outcomes Research Team (PORT(PORT），），PSIPSICAP病人病人假如年龄假如年龄50岁岁根据记分进入根据记分进入分组分组 II-V病人是否有以下疾病史？病人是否有以下疾病史？恶性肿瘤恶性肿瘤充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病病人是否有体检的异常？病人是否有体检的异常？意识异常意识异常 脉搏脉搏 125/分分 呼吸频率呼吸频率 30/分分 收缩压收缩压 90 mmHg 体温体温 7 mmol/l(19.6 mg%BUN)lRespiratory rate 30/minlBlood pressurelow systolic(90mmHg)diastolic(60 mmHg)lAge 65 years SCAP:CURB-65 2SMART COP7Intensive Respiratory or Vasopressor SupportIntensive Respiratory or Vasopressor Support总分总分11 pts11 pts风险风险0 0 2 2 ptspts低风险低风险 需进入需进入IRVSIRVS3 3 4 4 ptspts中等风险中等风险1/81/85 5 6 6 ptspts高风险高风险1/31/3 7 7 ptspts非常高风险非常高风险2/32/3Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584预后预测因素预后预测因素肺炎重症度肺炎重症度因素因素轻症组轻症组（A组组）中中度组度组（B组组）重症重症组组（C组组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物：CTX替代药物替代药物：BIPM、DRPM替代药物替代药物：CPR、CZOP替代药物替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCPFX替代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合 3項項 2項項日本指南：日本指南：日本指南：日本指南：HAPHAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择严重程度分类（组）及抗菌药物选择严重程度分类（组）及抗菌药物选择严重程度分类（组）及抗菌药物选择I （免疫缺陷免疫缺陷）：）：恶性肿瘤或免疫功能低下恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能呼吸功能）：）：为保持为保持SpO290，应使，应使FiO235。O（意识状态意识状态）：）：意识水平的下降意识水平的下降A（年龄年龄）：）：男性大于男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁D（脱水脱水）：）：少尿或脱水少尿或脱水CRP 20 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部分超过一侧肺的2/3怀疑与绿脓菌相关时，怀疑与绿脓菌相关时，归于归于B组组3.特殊状态特殊状态免疫抑制机械通气吸入问题？问题？l是按肺炎本身的严重性来界定还是将可是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？以影响预后的危险因素亦包括在内？l免疫低下、老年人和其他严重基础疾病免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？办？l多耐药菌感染的肺炎特别多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否是否认作重症肺炎？认作重症肺炎？提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施诊断难点诊断难点l重症肺炎病原体分布的流行病学重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？价值如何？l怎样选择病原学诊断方法？怎样选择病原学诊断方法？l生物标志物的价值如何？生物标志物的价值如何？13CAPCAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.SCAP重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎链球菌肺炎链球菌101(49.7)101(49.7)71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(15.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺军团菌嗜肺军团菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大肠杆菌大肠杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)病毒病毒10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)其他其他7(3.4)7(3.4)3(2.1)3(2.1)4(6.2)4(6.2)混合感染混合感染22(10.8)22(10.8)10(7.2)10(7.2)12(18.7)12(18.7)Chest.2007;132:515-522199 例入例入ICU的的CAP24h内经气管吸引物病原体内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)15Chest.2006;130:93-100CAPO第二次分析第二次分析 NOCOM 65y、有合并症、有合并症 P总病死率总病死率 2.8%20.7%0.0001CAP病死率病死率 2.8%13.8%=0.008MV(次要标准诊断）次要标准诊断）NSPSI 3.21.0 4.10.8 0.001CURB-65 0.850.75 0.880.82 0.001肺炎链球菌肺炎链球菌 43.4%63.8%肺炎支原体肺炎支原体 6.7%0 0.001 GNB(含含P.a)0 15%0.039 共4952例CAP，419例入住ICU.65例为65y、无合并症组（NOCOM）结论：结论：SCAP可以应用比较简单的抗生素，甚至可以单可以应用比较简单的抗生素，甚至可以单药治疗。（？）药治疗。（？）2009 ICAAC p2387ATS&IDSA 指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗MDR 致病菌致病菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSA军团菌军团菌 头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶 或或亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加(怀疑怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或怀疑军团菌）大环内酯类或FQs ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive(solid line)or Clinical(dashed line)Management StrategyFagon JY et al.Annals of Internal Medicine 2000;132:621-30有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创定量有创定量培养组培养组无创非定无创非定量培养组量培养组P值值28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素目标抗生素比例比例74.2%74.6%0.90不用抗生素不用抗生素天数天数10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家家ICUs，740例例VAP设定假说：对于设定假说：对于VAP治疗，有创检查比无创检查好治疗，有创检查比无创检查好两组：两组：纤维支气管镜定量培养纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？各种生物标记物的比较意义各种生物标记物的比较意义标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症预后脓毒症预后PCT 5+4+3+CRP 4+3+3+sTREM 5+2+2+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008CRP的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值临界值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 （）（%）（%）（%）（%）脓毒症脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克脓毒症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症胰腺脓毒症 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008PCT的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值（临界值（）敏感性（敏感性（%）特异性（）特异性（%）阳性预测值（）阳性预测值（%）阴性预测值（）阴性预测值（%）败血症败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症脓毒症休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）对肺炎的诊断价值（肯定）sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）对肺炎的诊断价值（肯定）Oudhuis GJ,Inten Care Med 2009;35:1432-38sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）对肺炎的诊断价值（否定）AUC=0.58提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施l病例示范病例示范抗菌治疗有关问题抗菌治疗有关问题l怎样选择药物？指南、危险因素、怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况当地耐药状况l如何确定给药方案？如何确定给药方案？PK/PD，不良，不良反应反应l单药治疗还是联合治疗？单药治疗还是联合治疗？l初始治疗效果评价和抗菌治疗无反初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？应性肺炎如何处理？重症重症CAP的起始治疗（的起始治疗（2007 IDSA/ATS）病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU 通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑 铜绿假假单胞菌胞菌 CA+MRSA-内内酰胺胺类(噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉素素/呼吸呼吸喹诺酮类呼吸呼吸喹诺酮+氨曲南氨曲南(青霉素过敏青霉素过敏)A.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星B.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类+抗肺球喹诺抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺ATS&IDSA 指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗MDR 致病菌致病菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSA军团菌军团菌 头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶 或或亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加(怀疑怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或怀疑军团菌）大环内酯类或FQs ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416抗微生物治疗不足的类型抗微生物治疗不足的类型Community-acquired infections(n=442)Community-acquired infections(n=442)Nosocomial infections(n=286)Nosocomial infections(n=286)MRSA not treated(n=14)MRSA not treated(n=14)三代头孢耐药的三代头孢耐药的GNB(n=39)GNB(n=39)三代头孢耐药的三代头孢耐药的GNB(n=13)GNB(n=13)GNBGNB对非头孢菌素耐药对非头孢菌素耐药 (n=21)(n=21)没有治疗的念珠菌没有治疗的念珠菌(n=10)(n=10)MRSA not treated(n=17)MRSA not treated(n=17)GNBGNB对非头孢菌素耐药对非头孢菌素耐药 (n=7)(n=7)没有治疗的念珠菌没有治疗的念珠菌(n=15)(n=15)起始没有抗生素治疗起始没有抗生素治疗(n=6)(n=6)VRE not treated(n=7)VRE not treated(n=7)没有治疗的没有治疗的 VRE(n=6)VRE(n=6)起始没有抗生素治疗起始没有抗生素治疗(n=5)(n=5)对其他对其他GPBGPB治疗不足治疗不足 (MSSA(MSSA，肠球菌，肠球菌)(n)(n=4)=4)对其他对其他GPBGPB治疗不足治疗不足 (MSSA(MSSA，肠球菌，肠球菌)(n=3)(n=3)混合混合 (n=5)(n=5)艰难梭菌没有治疗艰难梭菌没有治疗 (n=2)(n=2)混合混合 (n=7)(n=7)Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474l联合抗生素治疗的适应症联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加）增加覆盖的有效性（面对耐药增加）协同或相加作用协同或相加作用防止抗药性的產生防止抗药性的產生(?)多种細菌感染多种細菌感染严重感染症的经验性疗法严重感染症的经验性疗法 l联合抗生素治疗可能的弊端联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加抗药性增加毒性增加毒性拮抗作用拮抗作用增加花費增加花費 单药还是联合治疗：倾向性观点单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过程不超过5-7天，以减少不良反应。天，以减少不良反应。联合与单药治疗的随机试验联合与单药治疗的随机试验l参加中心参加中心:美美、加、加28个个ICU.l病例数病例数:740例疑诊例疑诊VAP患者患者.l方法方法:美罗培南美罗培南1.0q8h+环丙环丙0.4q12h Vs 美罗培南美罗培南1.0q8h 结果结果:d28 病死率病死率 RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住住ICU时间时间 住院总时间住院总时间 临床和细菌学反应率临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率细菌耐药率 艰难梭菌出现率艰难梭菌出现率 亚组分析亚组分析(铜绿铜绿,不动不动,MDR-GNB)细菌清除率细菌清除率 61.9%Vs 29.9%,P=0.05 临床有效率临床有效率 NS 结论结论:1.低危难治性低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA AMG:toxicity by days of therapyPrimary expected in vitro effect of antibiotic combinations.Drug combinationEffectSynergy Indifference/additiveAntagonismBeta-lactam+Aminoglycoside+*Penem+Aminoglycoside+*Double Beta-lactam*/+#*/+#*/+#Beta-lactam+Quinolone+*Quinolone+Aminoglycoside+*+:common;+:moderate;+:rare;*:not observed#Ranges from not obseved to common and depends on the specific beta-lactam联合用药可能产生拮抗联合用药可能产生拮抗l克林克林+大环内酯类大环内酯类(竞争靶位竞争靶位)l碳青霉烯类碳青霉烯类+-内酰胺类内酰胺类(前者为酶诱导前者为酶诱导剂剂)l?美罗培南美罗培南+FQs(共同耐药机制共同耐药机制:泵出泵出)根据根据PK/PD优化治疗优化治疗病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症药物滥用药物滥用增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率晚发或晚发或晚发或晚发或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量抗生素给药剂量抗生素给药剂量抗生素给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF CEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GM GM7mg/kg7mg/kgd d CTD CTD2.0 q8h2.0 q8h TBM TBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMK AMK20mg/kg20mg/kgd d IMP IMP0.5q6h0.5q6h或或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEP MEP1.0q8h1.0q8h LVF LVF750mg qd750mg qd CIP CIP400mg q8h400mg q8h-L/-L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/Taz PiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h无反应无反应CAP的病因和类型的病因和类型无改善无改善早期（治疗早期（治疗72h）：）：正常正常延期：延期：耐药耐药 肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）、肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热药物热恶化或进展恶化或进展早期（治疗早期（治疗72h）：）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊诊延期：延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病处理处理区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测CT纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断抗菌治疗，而等待进一步诊断提提 纲纲l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施l病例示范病例示范重症肺炎休克重症肺炎休克借鉴脓毒症复苏措施：借鉴脓毒症复苏措施：慎慎l拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验：进行补液试验：30min内补充晶体内补充晶体1000ml,或胶体或胶体300500ml;脓毒脓毒症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据病情给以进一步液体治疗。目标是病情给以进一步液体治疗。目标是CVP达到达到8mmHg(MV者者12mmHg)、血流动力学持续稳定。、血流动力学持续稳定。l如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶化低氧血症！化低氧血症！l全面衡量，严密监测。全面衡量，严密监测。重症肺炎的机械通气重症肺炎的机械通气l严重低氧血症及时插管和严重低氧血症及时插管和MV非常重要。非常重要。l单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加可以附加PEEP,而不会增加分流而不会增加分流.l继发继发ARDS时可能需要保护性通气策略时可能需要保护性通气策略.lNIV仅对仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339)lCPAP在在PCP显示有效，但在显示有效，但在123例例ARDS(其中其中52例例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和和39%，病死率亦相似。（，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)肺炎死亡尸检分析肺炎死亡尸检分析肺炎死亡尸检分析肺炎死亡尸检分析l第一类：第一类：过剧免疫炎症反应过剧免疫炎症反应。表现严重脓毒症、。表现严重脓毒症、休克、休克、ARDS、MOF。CAP死亡特别是死亡特别是住院早期死亡大多属于此类。住院早期死亡大多属于此类。l第二类：第二类：获得性免疫麻痺获得性免疫麻痺。诸如伴有老年、酗酒、。诸如伴有老年、酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病。糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病。死于死于VAP的患者多数也归入这一类。的患者多数也归入这一类。Torres A,Ewig S,Mandell L,et al.Respiratory infections.London:Hodder Arnold.2006.157-164GC:重症肺炎重症肺炎l欧美肺炎指南不主张应用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定血流动力学不稳定l日本肺炎指南推荐在选择性病例使用日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO60Hg病毒性肺炎病毒性肺炎l随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性l传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用l目前研究还是初步的，有待深入目前研究还是初步的，有待深入日本呼吸学会：日本呼吸学会：CAP指南指南lGC的预期作用的预期作用 退热和改善一般状况退热和改善一般状况 改善气体交换能力改善气体交换能力 抑制纤维化抑制纤维化 抗休克抗休克 抑制过度的抑制过度的CKs产生产生l用法：参考用法：参考PCP D1-5 1mg/kg.d 分分2次次 D6-10 0.5mg/kg.d D11-210.25mg/kg.dRespir 2006,11(supl 3):s107-s108GC：重症细菌性肺炎重症细菌性肺炎研究者研究者GC方案方案诊断诊断安慰剂对照安慰剂对照N结果结果病死率病死率Wager等等1956氢考氢考240mg/d x 5天天,后减量后减量肺球肺炎肺球肺炎Yes112退热和症状改退热和症状改善更快善更快P=NSMarik等等1993在购买抗生素及在购买抗生素及治疗前单剂氢考治疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎重症肺炎No30血清血清TNF-和和临床病程无差临床病程无差别别P=NSMonton等等 1999甲强龙平均甲强龙平均677508mg x 97天天重症肺炎重症肺炎No回顾性回顾性,11例例GC20GC组全身和肺组全身和肺炎症缓解炎症缓解36%Vs 67%,P=NSGonfalonieri等等,2005氢考氢考200mg iv,随随后滴注后滴注240mg(10mg/h)x 7天天重症肺炎重症肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和肺外器官功能肺外器官功能紊乱改善紊乱改善,住住ICU和和LOS缩缩短短0%Vs 30%,P=0.009Torres A.et al.Respi Infect2006，P.707-717