内膜癌局限型.ppt

内膜癌局限型内膜癌局限型2.2.镜检镜检：多种组织类型：多种组织类型内膜样腺癌：内膜样腺癌：80%-90%80%-90%腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌伴鳞状上皮化生：n 鳞状上皮良性鳞状上皮良性-腺角化癌腺角化癌n 鳞状上皮恶性鳞状上皮恶性-鳞腺癌鳞腺癌透明细胞癌：透明细胞癌：n 细胞胞浆丰富、透亮细胞胞浆丰富、透亮n 核异型居中核异型居中n 恶性度高恶性度高n 易发生早期转移易发生早期转移浆液性腺癌：浆液性腺癌：n 复杂乳头样结构复杂乳头样结构n 核异型性大核异型性大n 高度恶性高度恶性n 易广泛累及肌层易广泛累及肌层 脉管脉管n 无肌层浸润也可腹膜播散无肌层浸润也可腹膜播散 【转移途径转移途径】n1.1.淋巴转移淋巴转移 (主要途径主要途径):):淋巴转移淋巴转移腹腹股沟浅、深淋巴结股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴髂淋巴结及腹主淋巴结结n2.2.直接蔓延及广泛种植直接蔓延及广泛种植n3.3.血行转移血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、晚期有血行转移：肺、肝、骨等骨等 【临床表现临床表现】n 早期无明显症状早期无明显症状1.1.主要症状：阴道主要症状：阴道流流血、排液血、排液 宫腔积液或宫腔积脓宫腔积液或宫腔积脓（1 1）阴道）阴道流流血：主要为绝经后阴道血：主要为绝经后阴道流流血血（2 2）阴道排液：浆液性）阴道排液：浆液性 浆液血性浆液血性 脓血性脓血性（3 3）下腹疼痛）下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及腹胀痛及痉挛痛痉挛痛（4 4）全身症状：）全身症状：晚期伴晚期伴贫血贫血 恶病质恶病质 发热发热及全身及全身衰竭衰竭2.2.体征：体征：n子宫大、质地子宫大、质地软软、活动度、活动度欠佳欠佳n附件包块、活动度附件包块、活动度差差n宫旁或盆腔内有不规则结节宫旁或盆腔内有不规则结节 【诊断诊断】1.1.病史病史：年龄、高危因素等：年龄、高危因素等2.2.临床表现临床表现：症状症状 体征体征 如如围绝经期不规则阴道出血围绝经期不规则阴道出血或或绝经后阴绝经后阴道出血道出血,应先排除子宫内膜癌应先排除子宫内膜癌 3.3.辅助检查：辅助检查：分段诊刮分段诊刮,病理组织学检查：病理组织学检查：最最常用常用可靠的确诊方法可靠的确诊方法,可明确组织分化程度可明确组织分化程度细胞学检查细胞学检查：n为子宫内膜癌筛查的方法为子宫内膜癌筛查的方法n宫腔吸液涂片阳性率宫腔吸液涂片阳性率90%90%B B型超声检查：型超声检查：n了解子宫大小、宫腔形状了解子宫大小、宫腔形状n子宫内膜厚度及有无赘生物子宫内膜厚度及有无赘生物n肌层有无浸润及深度肌层有无浸润及深度宫腔镜检查：宫腔镜检查：n直视观察宫颈及宫腔情况直视观察宫颈及宫腔情况n指导活检，提高阳性率指导活检，提高阳性率n应注意癌细胞扩散问题应注意癌细胞扩散问题 子宫内膜癌诊断步骤子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓阴道流血、排液，宫腔积脓 全面查体，妇科检查全面查体，妇科检查 细胞学检查细胞学检查 经阴道或腹部经阴道或腹部B B超检查超检查 宫腔有病灶宫腔有病灶 内膜明显增厚内膜明显增厚 内膜无明显增厚内膜无明显增厚 肌层有浸润肌层有浸润 有可疑病灶有可疑病灶 无可疑病灶无可疑病灶 宫颈管刮宫宫颈管刮宫 分段诊刮分段诊刮 宫腔镜检查、活检宫腔镜检查、活检 宫腔活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期 【鉴别诊断鉴别诊断】1.1.围绝经期功血围绝经期功血2.2.老年性阴道炎老年性阴道炎3.3.黏膜下肌瘤或息肉黏膜下肌瘤或息肉4.4.原发性输卵管癌原发性输卵管癌5.5.老年性内膜炎并宫腔积脓老年性内膜炎并宫腔积脓6.6.宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤 【预防预防】1.1.普及知识，定期防癌普及知识，定期防癌2.2.正确使用雌激素正确使用雌激素3.3.警惕不规则阴道流血警惕不规则阴道流血4.4.重视高危患者重视高危患者 【治疗治疗】据子宫大小、肌层是否被浸润据子宫大小、肌层是否被浸润、宫颈管有无累、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定n原则：以手术为主原则：以手术为主 辅以放疗及化疗辅以放疗及化疗 【随访随访】1.1.术后术后2 2年内年内：3 3月一次月一次2.2.术后术后3 35 5年年：6 6月一次月一次3.3.内容内容：盆腔检查：盆腔检查 胸片胸片 阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片 B B超超 期别晚者期别晚者:血清血清CA125CA125 必要时必要时-CT MRICT MRI病例病例n病例：女病例：女,56岁，绝经岁，绝经4年后水样年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。检查宫颈光滑，宫体稍大。n 问题：问题：什么疾病可能性大，应进一什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？步做哪些检查？复习思考题复习思考题1.1.辅助辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？诊断子宫内膜癌有哪几种方法？最确切的方法是什么？最确切的方法是什么？2.2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？绝经后阴道流血可能有哪些原因？3.3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？病例病例n病例：女，病例：女，34岁，体检发现右附件岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，区包块半年，无自觉症状，B超提示超提示右附件右附件34cm包块，内为液性暗区。包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？问题：如何处理？第四第四节节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤的护理的护理 概概 述述：n卵巢组织复杂，肿瘤类型多卵巢组织复杂，肿瘤类型多n其中其中10%10%为恶性为恶性n早期无症状，因而诊断困难早期无症状，因而诊断困难n卵巢卵巢恶性肿瘤恶性肿瘤五年生存率仅为五年生存率仅为 252530%30%【危险因素与发病因素危险因素与发病因素】1.1.家族史及遗传因素：家族史及遗传因素：n 家族聚集性卵巢癌：上皮性家族聚集性卵巢癌：上皮性CaCan 染色体显性多倍体染色体显性多倍体n 血型：血型：A A型血较型血较O O型危险性高型危险性高20%20%2.2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度危险度3.3.月经史：初潮及绝经年龄月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关与患病危险有相关4.4.生殖因素：不孕危险性生殖因素：不孕危险性 妊娠及哺乳有保护妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用口服避孕药服用5 5年年 上皮性上皮性CaCa危险下降危险下降50%50%5.5.外源雌激素：孕期服用外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加子代女性危险增加6.6.饮食危险因素饮食危险因素:高热量高热量 高胆固醇、油煎食品高胆固醇、油煎食品7.7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）【组织学分类组织学分类】1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%50-70%，占卵巢，占卵巢恶性性肿瘤的瘤的85-90%85-90%2.2.性索间质肿瘤：占性索间质肿瘤：占5%5%3.3.脂质（类脂质）细胞瘤脂质（类脂质）细胞瘤 4.4.生殖细胞肿瘤：占生殖细胞肿瘤：占20-40%20-40%5.5.性腺母细胞瘤性腺母细胞瘤 6.6.非卵巢特异性软组织肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.7.未分类肿瘤未分类肿瘤 8.8.转移性肿瘤：转移性肿瘤：5-10%5-10%9.9.瘤样病变瘤样病变 【常见卵巢肿瘤病理特点常见卵巢肿瘤病理特点】1.1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤浆液性肿瘤：浆液性肿瘤：良性囊腺瘤：良性囊腺瘤：常见常见 25%25%多为单侧，壁薄，淡黄囊液多为单侧，壁薄，淡黄囊液n单纯型单纯型-单房、壁光滑单房、壁光滑n乳头型乳头型-多房、内面粗乳头多房、内面粗乳头浆液性囊腺瘤临界恶性囊腺瘤：临界恶性囊腺瘤：n低度恶性低度恶性n中等大，多双侧中等大，多双侧n乳头囊外生长乳头囊外生长n核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n无间质浸润无间质浸润n5 5年存活率达年存活率达90%90%以上以上浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤404050%(50%(最常见的最常见的卵巢恶卵巢恶性肿瘤性肿瘤)n 多双侧，体积较大多双侧，体积较大n 半实性、多房，内外乳头半实性、多房，内外乳头n 细胞无极性，核分裂多细胞无极性，核分裂多n 间质浸润间质浸润n 5 5年存活率年存活率202030%30%(2)(2)粘液性肿瘤：粘液性肿瘤：良性囊腺瘤：良性囊腺瘤：n占卵巢良性瘤的占卵巢良性瘤的20%20%n恶变率恶变率5 510%10%n多单侧、体积大多单侧、体积大(人体最大的肿瘤人体最大的肿瘤)n常为多房、乳头少常为多房、乳头少n可自破形成腹膜黏液瘤可自破形成腹膜黏液瘤临界恶性黏液临界恶性黏液性性囊腺瘤：囊腺瘤：n 低度恶性低度恶性n 较大，少数双侧较大，少数双侧n 多房，内乳头细小多房，内乳头细小n 核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n 无间质浸润无间质浸润粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤10%10%n 多单侧，瘤体较大多单侧，瘤体较大n 半实性，细胞明显异型半实性，细胞明显异型n 有间质浸润有间质浸润n 预后较浆液性癌好预后较浆液性癌好n 5 5年存活率年存活率404050%50%卵巢内膜样肿瘤卵巢内膜样肿瘤n 良性少见良性少见n 临界恶性瘤亦少见临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：卵巢内膜样癌：n 镜下极似子宫内膜癌镜下极似子宫内膜癌n 单侧，中等大单侧，中等大n 有乳头，血性囊液有乳头，血性囊液n 5 5年存活率年存活率404050%50%2.2.生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤n 多胚层组织构成多胚层组织构成n 多为囊性多为囊性n 良恶性取决组织分化良恶性取决组织分化成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：n占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的101020%20%n生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤的858597%97%n畸胎瘤的畸胎瘤的95%5-1595%5-15cmcmn中等大，壁光滑，单房单侧中等大，壁光滑，单房单侧n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼畸胎瘤未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：n恶性肿瘤恶性肿瘤n5 5年存活率年存活率20%20%n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成n主要为原始神经组织主要为原始神经组织n多实性，好发青少年多实性，好发青少年n复发复发及转移率高及转移率高无性细胞瘤无性细胞瘤n 中等恶性中等恶性n 好发青春期，生育期好发青春期，生育期n 中等大、实性，可有分叶状中等大、实性，可有分叶状n 多单侧，右多于左多单侧，右多于左n 间质多有淋巴细胞浸润间质多有淋巴细胞浸润n 对放疗极敏感对放疗极敏感n 5 5年存活率年存活率90%90%内胚窦瘤内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤又名卵黄囊瘤n 罕见，恶性高罕见，恶性高n 单侧，瘤体较大单侧，瘤体较大n 瘤细胞产生瘤细胞产生AFPAFPn 生长快，转移早生长快，转移早n 预后差预后差3.3.卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤：n占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-8%5-8%n来源原始性腺及间质来源原始性腺及间质颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤：n 占性索间质肿瘤的占性索间质肿瘤的80%80%n 发病高峰发病高峰45-5545-55y yn 单侧，实性或部分囊性单侧，实性或部分囊性n 细胞可有黄素化细胞可有黄素化n 肿瘤组织分泌雌激素肿瘤组织分泌雌激素n 5 5年存活率年存活率80%80%n 少数在治疗多年后复发少数在治疗多年后复发 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 n 多良性，多单侧多良性，多单侧n 切面实性，灰切面实性，灰黄黄色色n 分泌雌激素分泌雌激素n 常与颗粒细胞瘤并存常与颗粒细胞瘤并存 n 恶性卵泡膜细胞瘤恶性卵泡膜细胞瘤较少见较少见,预后较好预后较好 纤维瘤纤维瘤n 较常见的卵巢良性肿瘤较常见的卵巢良性肿瘤n 多见中年妇女多见中年妇女n 良性，多单侧，中等大良性，多单侧，中等大n 切面灰白色，实性坚硬切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征梅格斯综合征 -纤维瘤患者伴胸、腹水者纤维瘤患者伴胸、腹水者n 腹水经淋巴或横膈至胸腔腹水经淋巴或横膈至胸腔n 右胸水多见右胸水多见n 手术切除肿瘤后水自退手术切除肿瘤后水自退 4.4.卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤n占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤5 510%10%n原发灶癌原发灶癌乳腺、胃、肠道乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他生殖道、泌尿道、其他库肯勃库肯勃瘤瘤n特殊的转移性腺癌特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道来源胃、肠道.双侧性，双侧性，中等大中等大,多呈卵巢状或肾形多呈卵巢状或肾形,多伴腹水多伴腹水.镜镜下见印戒细胞下见印戒细胞,预后极差预后极差 【卵巢癌的转移途径卵巢癌的转移途径】1.1.直接蔓延，种植播散：直接蔓延，种植播散：n主要转移途径主要转移途径n高危区高危区横膈，结肠侧沟，横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等大网膜、肠系膜，盆腔等2.2.淋巴道转移：淋巴道转移：n重要转移途径重要转移途径,可达可达50-60%.50-60%.n原发左侧癌转移几率高原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可期别、类型不同可影响转移率影响转移率n有三种方式有三种方式n横膈为转移的好法部位横膈为转移的好法部位3.3.血行转移少见血行转移少见 终末期可转至肝、肺终末期可转至肝、肺【临床分期临床分期】nFIGOFIGO分期（分期（19861986）根据临床、手术、病理根据临床、手术、病理 n国际抗癌联盟国际抗癌联盟UICCUICC的的TNMTNM分期分期 T T原发肿瘤原发肿瘤 N N局部淋巴结局部淋巴结 M M远处转移远处转移n后附后附a a，b b，0 0，1 1，2 2等等 表示肿瘤大小、累及范围表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移淋巴及远处转移n应用限于首次治疗的患者应用限于首次治疗的患者【临床表现临床表现】1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状病程长，发展慢，无症状n中等大以上可自扪及包块中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好轮廓清，活动好2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：腹胀腹胀 腹部包块腹部包块 腹水腹水n早期无症状早期无症状n病程短，发展快病程短，发展快n晚期恶病质、疼痛、压迫征晚期恶病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大散在结节，淋巴结肿大n腹水征象腹水征象【诊断诊断】n病史：年龄、月经、婚育病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史生活习惯、过去史、家族史n临床表现：症状临床表现：症状 局部体征局部体征n辅助检查：辅助检查：卵巢肿瘤的辅助检查卵巢肿瘤的辅助检查细胞学检查：细胞学检查：n 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片n 腹水找癌细胞腹水找癌细胞n 细针穿刺包块抽吸活检细针穿刺包块抽吸活检2.2.B B型超声波检查：型超声波检查：n 检测肿块部位、大小检测肿块部位、大小 形态、性质、来源形态、性质、来源n 区别良恶性：区别良恶性：按瘤壁边界、回声按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级间隔、腹水分级放射学诊断：放射学诊断：CT CT 、MRIMRI腹腔镜：腹腔镜：诊断、分期，治疗诊断、分期，治疗 肿瘤血清标志物：肿瘤血清标志物：n抗原标志物抗原标志物 CA125CA125：上皮性癌上皮性癌 ，3535u/mlu/ml AFP AFP：内胚窦瘤内胚窦瘤 CEACEA：黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌n激素激素 HcGHcG：原发绒癌原发绒癌 E2E2：功能性肿瘤功能性肿瘤n酶酶 AKPAKP：转移性癌转移性癌【鉴别诊断鉴别诊断】1.1.良恶性肿瘤的鉴别：良恶性肿瘤的鉴别：良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变 n输卵管卵巢囊肿 n子宫肌瘤 n妊娠子宫 n腹水 2.2.卵巢囊肿与腹水的鉴别：卵巢囊肿与腹水的鉴别：腹腹 水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 病史病史 肝病肝病 心脏病心脏病 腹胀腹胀 平卧平卧 蛙腹蛙腹 中间隆起中间隆起 叩诊叩诊 中间鼓，边缘浊音中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音中浊，边鼓音 有移动性浊音有移动性浊音 无移动性浊音无移动性浊音 B B超超 液性暗区边界变化液性暗区边界变化 液暗区界清不变液暗区界清不变 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断n子宫内膜异位症子宫内膜异位症 n盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎 n结核性腹膜炎结核性腹膜炎 n生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤 n转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤【并发症并发症】1.1.蒂扭转：发生率蒂扭转：发生率10%10%n中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，n突然一侧腹痛，恶心，突然一侧腹痛，恶心，下腹肌卫、盆下腹肌卫、盆腔包块腔包块,蒂根部压痛。蒂根部压痛。n蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管n结局：感染、坏死、破裂结局：感染、坏死、破裂。n处理：确诊后立即手术处理：确诊后立即手术 n2.2.破裂：发生率破裂：发生率3%3%n原因：自发原因：自发 外伤外伤n表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血 ,腹膜炎腹膜炎 休克，休克，n检查：腹压痛、肌卫、包块缩小检查：腹压痛、肌卫、包块缩小n处理：立即剖腹探查。处理：立即剖腹探查。3.3.感染：少见感染：少见 多为扭转、破裂结局，多为扭转、破裂结局，或邻近感染灶或邻近感染灶蔓延。蔓延。n 表现：发热、腹痛表现：发热、腹痛 肌紧张肌紧张 WBCWBC升高升高n 处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。n4.4.恶变：早期不易发现恶变：早期不易发现n表现：肿瘤增大快，双侧性表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水出现腹水属晚期属晚期【治疗护理措施治疗护理措施】n1.1.良性肿瘤：确诊即手术，良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。术中快速病理。瘤样病变短期观察。瘤样病变短期观察。n 2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：治疗原则：治疗原则：手术为主，辅以化疗、手术为主，辅以化疗、放疗。放疗。【随访与监测随访与监测】n1.1.时间：时间：术后术后1 1年：每月一次年：每月一次 术后术后2 2年：年：3 3月一次月一次 术后术后3 3年：年：6 6月一次月一次n3 3年以上：每年一次年以上：每年一次n2.2.内容：症状内容：症状 体征体征 全身及盆腔检查全身及盆腔检查 B B超、超、CTCT、MRIMRI 肿瘤标志物肿瘤标志物病例病例n病例：女，病例：女，34岁，体检发现右附件岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，区包块半年，无自觉症状，B超提示超提示右附件右附件64cm包块，内为液性暗区。包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？问题：如何处理？复习思考题复习思考题1.1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？2.2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？3.3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？4.4.名词解释：梅格斯综合征名词解释：梅格斯综合征 库肯勃瘤库肯勃瘤