汇通派医家“体工”概念及临床应用研究.pdf

学术探讨汇通派医家“体工”概念及临床应用研究刘哲华,陈志强,范崇峰,李崇超(南京中医药大学,江苏 南京 210023)摘要 体工,是十九世纪初中西医汇通学派提出的一个医学概念,指人体对抗内外环境变化的防御本能。恽铁樵、祝味菊、冉雪峰等汇通派医家在其著作中多次引用“体工”概念论述医理,本文阐述三位医家对体工的认识,讨论治病时应顺应体工抗邪趋势,扶弱馁强,维持体工自愈之能,分析体工在中药配伍中的应用,比较体工自愈之能与免疫学抵抗力异同,以期推进对人体自愈之能的认知,更好地提高临床疗效。关键词 汇通医派;体工概念;临床应用中图分类号:R289.2 文献标识码:A 文章编号:1002-2392(2023)08-0001-05DOI:10.19664/ki.1002-2392.230161收稿日期:2022-11-08 修回日期:2023-04-07基金项目:国家社科基金冷门绝学研究专项(20VJXG032)作者简介:刘哲华(1997-),男,硕士研究生,从事中医药文献研究。通讯作者:李崇超(1979-),男,博士,副教授,从事方剂文献的发掘、整理和临床运用研究。“体工”概念是中医传统理论与西方医学碰撞的产物,源于中西医汇通派。中西医汇通派是以“中体西用”为主旨,结合西医解剖学、生理学等知识,对中医相关理论进行改良的医学流派。在西学东渐的时代背景下,汇通派医家为迎合西方医学理论下的科学性,新造了“体工”这一概念。体,即身体;工,通“功”,即本领、能耐之意。体工,指人体对抗内外界刺激的防御本能,生理状态下为抗邪之能,病理状态下为自愈之能。抗邪能力是自愈产生的前提,是人体从病态的不平衡恢复为正常稳态的基础1。对于机体抗邪能力的认识,自古便有论述。素问载:“正气存内,邪不可干”,指出个体正气充盛,病邪无法致病。说明人体抵抗之能是其得病与否的内在因素。素问曰:“亢则害,承乃制,制则生化”,此论指出人体出现太过、不及等疾病状态时机体自有一定内在调节机制。由此可知,为了保持在西医学语言体系下的合理性和科学性,汇通医家将“正气”的宽泛概念中所包含的防御功能撷取出来,创立“体工”概念。体工概念在民国医书中多有涉及,或直接用“体工”一词表达,或用“机能”“自然疗能”“抵抗力”等词表达,恽铁樵、祝味菊、冉雪峰三位医家使用体工概念最为频繁。恽氏强调医者当体察体工反应变化,其言:“不能知藏府之真相,体工变化,以故不足当学”2。“体工”概念虽为中西医汇通时期的产物,但蕴含中医整体思维,本文欲分析汇通派医家对体工的认识,论述治疗过程中体工的临床意义,以期医家诊疗时灵活把握患者整体变化趋势,为治疗措施的选择上提供参考。1 汇通派医家对于体工的论述1.1 恽铁樵论体工恽铁樵是近代中西医汇通派的代表医家,其一生致力于中医改良及教育事业,被誉为“近代中医界受过近代科学训练之第一人”3。在伤寒论研究中恽氏首次使用体工概念,言:“今日西国解剖学与显微镜所不能到之处;而其粗陋处,乃至不知脏腑之部位,不明体工之作用”2。由此可见,恽氏认为,体工为中医之长,是解剖学等理论欠缺之处。恽氏在生理新语中指出“体工于病时起救济之功能”2,其将体工视为感受邪气后,人体自我救济的能力。在疾病观的认识上,恽氏指出人体所患疾病“皆体工之本能驱逐病毒而起之变化”2,换言之“凡吾人所谓病,其实皆体工救护之作用”2,与疾病相伴的外在症状,即为体工祛病反应的表象。例如对热结旁流证的病机阐述上,恽氏言“旁流之为反应生理乃起反应其去之之法,不外乎肠蠕动与肠壁分泌液汁,驱之不去,则蠕动愈剧,而分泌愈多,剧则痛,多则泄矣”2,认为肠中燥屎阻碍正常胃肠功能,增强肠蠕动及肠壁分泌液汁即是体工之反应的表现,机体欲将燥屎从肠中驱除,故有12023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023 中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology热结旁流、下利清水等症,故用承气汤及类方泻下顺应体工之趋势。体工的概念贯穿于恽氏伤寒论条文的注解中,用于阐述六经疾病的形成、症状的原因、治法的依据、方剂的诠释中4。恽铁樵诊治疾病时,强调疾病过程中体工欲祛邪而表现出的种种反应,并认为治疗方法的选择上应顺应此趋势,此为恽氏创见。但恽氏在理论阐释中常将西医的一些知识掺入中医理论中,不免有牵强附会之意。1.2 祝味菊论体工祝味菊,名积德,十七岁始学医,尤善使用附子,为“火神派”著名医家。在其著作伤寒质难中,祝氏认为体工是人体患病之后,机体祛邪愈病的一种自然疗能。李福威5认为祝氏所言的“体工”是从西医角度阐述中医学“正气”细分化的功能。在疾病的发生上,祝氏认为:“夫疾病者,健康生活之违和。一种物体能刺激正气发而为病者,所谓病原体是也。病原体不能直接发为疾病,必待体工之激荡,而后证状乃显。”6祝氏所言病原体可视作“邪气”,病邪只有作用于人体,激发体工的抵抗反应后才形成疾病。祝氏所言“证状”今当释为“症状”,是体工抗邪反应的外在表现,也是人体与病邪相互作用的结果。在治疗上,祝氏强调重阳抑阴,以体工抗邪能力为基础阐释其“六经五段论”“自然疗能”等学说。例如对自然疗能解释道:“凡有宜于生活者则取之,有害者则弃之。若遇外因侵害,则起反应作用以抵抗之。此反应作用,名曰自然疗能”6。自然疗能即人体自我康复的能力,体工抗邪能力的正常是人体自然疗能维持的根本。祝氏指出治疗疾病应以“人”为本,而非针对病原体的“病原疗法”,如其言:“吾人既未能直接除去病原,则当扶持体力,协调其自然疗能,此一贯之道,凡病皆然,不独伤寒而已也”6。可见祝氏在接触西医病原学说的情况下,意识到一种病原若需一种特效药则天下药无穷尽,反对单用特效药对抗治疗,把协调患者体工之能作为持简御繁之道。祝氏对伤寒论中六经的理解上,依据体工抗力的多寡区分六经为五段,太阳为体工初始抵抗,少阳为抵抗不济(受到阻碍);阳明为抵抗亢奋,太阴、少阴为抵抗不足,厥阴为最后抵抗7。祝氏以体工抗邪趋势区分外感六经为五个阶段,在治疗措施的选择上,抑强扶弱,调整体工抗力的程度,顺应体工的排邪趋向,此是祝氏对伤寒论六经病证诊治精华的高度总结,体现了祝氏不俗的概括力与洞察力。然而,在祝氏所处时期多数医家喜用寒凉药物的背景下,其强调“重阳抑阴”思想,将伤寒质难中体工的反应程度与阳气的多少相联系,弱化了体工所具有的整体性,即阴阳二气均是构成体工正常的必要条件。现今此重阳理论虽有待商榷,但其体工自然疗能的理论仍是值得借鉴的。1.3 冉雪峰论体工冉雪峰,字剑虹,生于医学世家,一生致力于中医学,素有“南冉北张”之名。冉氏八十余岁始编写冉注伤寒论,惜未能完稿便归道山,书中体工概念多次作为其解释条文的依据。冉氏认为体工是患病后人体机能起而自卫的能力。对症状的解释上,如伤寒论第 2 条,冉氏指出“内的机能体工起而自卫,则发热,是发热为正当防御,为天然体工疗法”8。即患者体工欲抵抗体表侵入的寒邪,全身之气血趋向体表抗邪,从而导致体温升高;又如其注解 12 条桂枝汤证中鼻鸣,其认为“体内氧气,因燃烧而消失,体工为谋救济,故营深呼吸以增加吸收,同时体内充血,压上头部,鼻黏膜亦充血膨胀,故呼吸振作而有声也”8,冉氏认为呼吸中的氧气是维持体工抗邪的原料,深呼吸增加肺部吸收氧气,同时气血趋于上御邪导致鼻黏膜亦充血,从而鼻道狭窄,此两方面原因导致鼻鸣的产生。可见冉氏阐释症状凭借体工的反应,也借助西医理论。在症状鉴别上,如 67 条,其注解为“与前二十一条的脉促胸满,和十五条的其气上冲,当分别看。彼之满为胸,为正郁求伸。此之满为心下,为邪气上逆。彼之上冲,为正气旺,为体工捍御。此之上冲,为邪气实,为客邪凭淩,两两攸分”8,即症状表现原因应分为“正气旺”与“邪气实”两种类型。正气旺盛,体工抗力尚可,治疗当顺应体工救逆所导致的症状顺势而治;邪气实多阻碍气血运行,体工救逆难伸展,治疗当祛实邪逆其势,逆势而治。此条为邪实,水饮上犯导致气上冲,体工无力泻水,故用苓桂术甘汤折其上冲之势行健脾利水之功。在脉象的认识上面,如伤寒论第 22 条“脉促”其解释为“下后脉促,体工尚能兴奋”8。又如第140 条脉促,其认为:“内之正气旺,体工捍御外邪,遏拒不容内犯,前仆后继,云涌波遹”8。第 151 条脉象从浮紧转为沉紧,其解释为:“见得紧不能浮,体工未能持久捍御”8。诸如此类,冉氏并未被历代医家的脉诊思想所影响,其从自身体工强弱出发,考虑对象从病因转变为人体自身抗力多寡,从而对解释脉学提供新的思路。在中药功效的论述中,其言人参、桂枝、大腹皮、干姜有兴奋体工的作用,甘草可调和体工的完整,此论多结合药理研究,如其言人参“既含巴那规伦,又含糖原质之撤帕凝良好之强心剂补心剂”9。总之,冉氏在解释伤寒论条文中的症状、脉象、中药时以体工反应为着眼点,强调体工抗邪能力是2中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology 2023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023疾病能否痊愈的内在基础。在其书中多次引用恽氏对条文的注解,冉氏评价道“惟恽注以生理的反射,诠释病理的体象,以体温的增减,诠释体工的疗能,在中西融会根本上着力”8,可知恽氏中西医汇通思想对冉氏具有一定影响。由上可知,汇通医家多认同体工概念,并以此说解释医理,可见体工具有较高的理论价值。体工概念从人体整体出发,在治疗疾病时应考虑体工的反应,顺应人体排邪的趋势。2 体工的临床应用疾病为何产生?祝氏指出致病之源为“因”,人体抗力失常为“缘”,而疾病则为“因缘”结合所生的“果”。若自身体工抗力尚可,则有因而无缘,无疾病之果。疾病诊疗当寻求体工反应的症状,正如祝氏所言:“夫疾病之存在,体工有自然疗能。吾人观察症候之表现,即知病变之趋势;审度反应之强弱,即知预后之吉凶。”6祝氏强调症状为疾病的表象,还需探明症状背后的病机,若单纯随症下药,易折体工抗病之势。体工正常状态的失衡可视作阴阳失调,强弱失度均可致病。如祝氏言:“吾人治病,但当注视体工对于诱因所引起之反应,其不足者扶之,其太过者抑之,其反应不济者彰之临床诊察,尤须注重于症候。”6若病势缓医家扶之,若病势急医家抚之以通,此因势利导之法正是中医以简御繁之道。2.1 体工含自愈之能人体疾病的痊愈依靠自身的调节与抵抗能力,药物在人体愈病过程中起辅助作用。周易曰:“无妄之疾,勿药有喜”10,此言无故所患之病,不药尤可康复。汉书艺文志曰:“有病不治,常得中医”11,其意为患者不服药物,仍也可自愈,如同中等医生的治疗。此皆强调人体自愈能力,与体工之意相同。伤寒论25 条载:“阴阳自和者,必自愈。”冉氏注解为:“亡血亡津液,阴阳必不和。和则陈去新生,代谢如常,体工恢复亡而不亡,惟其自和,乃以自愈,两自字当深深体会。盖邪可以人工强除,正气不能以人工强致,潜滋暗长,道法自然,勿得猎等多事,揠苗助长。”8阴阳自和即机体抗邪功能正常,若人强予药,与体工之势不和,则如同拔苗助长,有壮火食气之患。祝氏也曾言:“人之患病,具有自然疗能。伤寒发热而不亢,自汗而有节,体工应付有方,固可勿药而愈也。”6人体是一个复杂周密的系统,具有从失常趋向正常(阴阳调和)的能力,能调和虚实,时刻维持机体稳态的动态平衡,即使干扰之后偏离稳态,亦可自发恢复12。张锡纯曾云:“盖人之一身,阴阳原相维系,阳性上浮而阴气自下吸之,阴性下降而阳气自上提之,阴阳互根,浑沦环抱,寿命可百年无恙也。”13阴阳二气具有对立统一、互根互用的特性。在病理状况下,阳易上浮,阴易下潜,此阴阳分离偏离常态,体工欲恢复其和谐统一的正常生理,故而阴气引阳下,阳气提阴升,从而恢复机能。若无体工之用则阴阳离散,人体失于常则不谐调,可见体工在于人体生理及病理状况下均对维持机体的稳定至关重要。必须指出的是,体工这种抗力具有一定程度限制,若邪气强而体工无法消除,或身体虚弱体工抵抗之力不足,均需药物加以辅助治疗,不可延误病机。人体体工正常抗邪的能力是不能忽视的,需要医者体察体工之趋势,并加以利用,则愈病如有神助。2.2 体工不足扶其势顺其自然作为中医养生的准则,在治疗上也有体现,顺应机体抗邪趋势治疗是愈病的捷径。若体工无力祛邪,虽有抵抗之反应却无法愈病时,医者应扶持体工祛邪。正如祝氏论述:“苟体弱而邪重,又复失治,调节机能未能适得其平,则有赖于医工之调治,是借重药力以抗邪也。”6恽氏治疗疾病强调顺自然,认为:“凡此皆助体工之救济劫能以始病,故云顺自然”2。如痧症为体表皮肤病,在表者应散表,恽氏言:“痧子必须从皮肤透发之理人体蕴毒皆以皮肤为宣泄之出路,此是体工自救之唯一炒法,例如痧子、天花两种病此毒深伏在内,以适当时期外达。”2皮肤作为人体最大的排毒器官,若病在内,发于表,病邪从内往外排出是顺应体工祛邪之趋势,此为佳象。恽氏进一步阐释:“凡躯体内有蕴毒,体工之自然力苟尚有活动余地,必能驱之向外,以皮肤为宣泄之尾闾。”2治疗疾病时体工祛邪可自内往外,自下往上,自上往下,均为自然抵抗之趋势,用药处方应顺承其势汗、吐、下,以收四两拨千斤之效。例如恽氏言咳嗽:“凡属症状,皆体工救护作用。例如咳嗽,本体工自然的反射动作,所以救护气道者。谓咳嗽是病。其实风寒人肺,咳以祛之,咳何尝是病。若风寒入肺,竟不能咳,乃真病矣。”2所以,恽氏用“宣肺疏风”法顺应体工自然祛邪。若只以“润肺止咳”之药则恐抑制体工的抗病趋势,虽缓解症状,却有可能延长病程或闭门留寇。又如伤寒论15 条,体工欲救陷里之表证从而气机趋上导致“气上冲”,医家多言桂枝平冲降逆,然而桂枝本为发散解表之药,药性上行,应理解为协助体工上冲祛邪趋势。冉氏也解释道:“若其人体工尚健,抵抗力强,外之邪气渐入,里之正气即起而捍御,于是有其气上冲现象,是正气伸张,不是邪气凌逼,是其气上冲,不是冲32023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023 中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology气上逆,两冲字一虚一实,当分别看。”8冉氏所言“冲”字应以一虚一实分别看,即言症状并非均为体工之反应,邪气实亦可产生,故临证之时,应视其邪气之强弱,有无痰饮、瘀血、气滞等病邪阻碍体工反应的产生,唯有体工抵抗无力,邪气不实之时,方可扶持体工顺应症状。2.3 体工亢奋通其道疾病过程,体工本欲抗邪恢复正常生理状态,在体质等因素影响下,导致抗邪能力失于调控,体工“所欲而不达”从而反应过激,即为体工亢奋,机体防御过度致病。如祝氏所言:“过犹不及,抵抗而不能适度者,皆病也。”6由此可知患者若正气充足,患病时体工抵抗强烈,多表现出症状较激烈、转变急骤等特点。在伤寒论阳明病的注解上,祝氏指出阳明病实由体工对抵抗过激而成;恽氏解释阳明经发热为:“其阳明经之热化,病在救济作用一往不返,体工本为去寒而发热,既热之后,吸酸除炭之功能,因血行速而失其常度,其热遂有进无退”2,其指出阳明经之发热源于体工抗邪之能失于常度,内在产热而呼吸散热无法平衡,而“吸酸除炭”是恽氏参照生理学理论对人体呼吸作用的解释。对于体工亢奋疾病治疗的选择上,谨慎对症治疗,重视疏通祛邪之道,如阳明腑实证急下以助体工祛燥屎,则其过激反应自消,如恽氏所言“阳明府之所以肠部炎肿,即因欲去积而不得,故用泻药攻下”2。同理,表证高热应以散热为先,火郁发之,以防闭门留寇,祝氏指出:“医者不为开门逐贼之计,徒为闭户擒盗之谋病在表而攻其里,是为诛伐无辜”6。由此可知体工亢奋时,同邪交争激烈,症状往往表现急剧,对症治疗虽可缓解表象,但可能违背体工之祛邪趋势,阻碍人体自然愈病之能,故治疗方向不仅关注症状,还应重视体工驱邪的通畅与否。3 体工于方药的应用汇通医家意识到药物作用于人体的反应亦是体工之作用,并以此阐释方药理论,在中药反佐配伍中尤为明显。如恽氏认为龙胆需配犀牛角,其言:“凡降药必与升药同用,然后体工不起抵抗,而无反应之虞,故用胆草必协犀角。”2犀角升而龙胆草降,合而升降相因,去势而存效。又如呕吐症状,恽氏认为体工欲上行祛邪,当用肉桂引气归元,其言:“不知体工有反动,压迫愈重,反动力愈高,故忌用镇药,应以摇桂为主”2。可知恽氏用药考察体工,欲扶欲抑,皆谨慎小心不激体工为要,恽氏进一步论述道:“又因旋、赭、龙、牡之镇坠,体工起反应,故冲气、呃忒大作体工之气化本顺而不逆,流而不结。因肝阳关系,因误药镇坠关系,既须守常而顺下,又当应变以逆上,乃成下不得、上亦难畅之局既经误用镇坠,体工之自然运动被抑,结不得展,是非性升达腾之犀角不为功,所谓从治,理固如是。”2恽氏指出体工之气以流顺为常,药物之趋向,必引体工反抗之趋向。若药物使用不当趋向过大,体工反抗恢复流顺之能不足,则出现一系列“成下不得、上亦难畅”的症状。故恽氏强调治病当从治,顺应体工之自然运动。同时,恽氏巧用体工之反应,以顺应体工之趋势从而减少药物副反应,如附子配以柴胡,其言:“凡下行之药,体工之自然救济力往往与药力相持而起反应,故冲气上逆者,用旋覆代褚镇之,则上逆益甚。若下行之药迫病邪下降,方中用少许升药为反佐,则体工之反应不起,而药效乃非常健全,是为治医者不可不知”2。若单用附子下行温肾,体工易反抗而上逆,需提前予以柴胡升提,稍佐体工上逆,体工反应自然减少,此是恽氏绥靖体工之法。对于利用体工反应规律选用中药,祝氏称此法舍近求远,其批评道:“药病求相当而已,善御药者,不舍近而图远以寒凉之药为反激之用,是无异于克扣粮称,而欲其速战也”6。祝氏此论有待考量,中药反佐古就有之,黄帝内经曰:“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之”,本草纲目也曾言:“谓热在下而上有寒邪拒格,则寒药中入热药为佐,下膈之后,热气既散,寒性随发也此寒因热用,热因寒用之妙也。温凉仿此”14。反佐药物的配伍,前人多针对病性而定其反佐之药,恽氏则以体工的顺逆趋势定其反佐药物,此更为高明。不得不指出,祝氏临床所用温潜法,即附子和磁石同用,此亦为反佐,只不过此抑制体工趋上如恽氏言下行药物配代赭石,与恽氏安抚体工相比,略逊一筹。故此,医家在用药时应考虑体工反应,馁靖而不抵制,助其愈病而减少药物副反应。4 体工与免疫学相关性希波克拉底曾言:“病人的医生就是病人的本能,医生是帮助本能的”15,强调人自身调节和抵御疾病的能力。时至今日,西医免疫学作为医学前沿学科,其对抗原的确定、免疫产生和抵抗过程均有分子程度解释。周东浩16认为疾病的原因是机体神经-内分泌-免疫三大系统紊乱,而免疫紊乱是疾病产生的主要因素,所以在疾病诊治中调控免疫反应的程度尤为关键。虽然免疫学与体工概念均解释人体防卫系统功能,但由于两者范式不同,隶属于不同理论体系,不可同等对待。鉴于中西医思维方式上朴素系统论与还原论的差异,导致免疫学理论与体工理论的异同。两者差异在于,体工更加强调全身反应的整体规律,免疫学4中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology 2023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023注重微观如抗原与免疫细胞反应,并对抗原说明详细。相同之处在于,体工与免疫力均认为人体自身抵抗适当则具有较快的自身恢复与调节能力,人体不得疾病或患病愈后好;同时也认为人体抵抗防御机制过度均导致疾病,如体工过强则易得祝氏所言“亢温”“阳明腑实证”等,若免疫力过强则易患过敏反应、自身免疫系统疾病等。由此可知,体工与西医免疫学在人体防卫系统的概念上可以比较,可以相互解释,但无法替代,因根本理论的来源不同。5 小结综上所述,近代中西方医学的交融下,汇通医家创立“体工”医学概念,体工是人体对抗内外界刺激的防御本能。汇通医家重视人体抗邪能力,从症状的表象发掘人体自身愈病机能,阐释体工在愈病过程中的重要性。恽铁樵、祝味菊、冉雪峰三位民国汇通大家,深知治病求本,本在自身抗力,在论著中多次引用体工概念分析治疗中的理、法、方、药,强调因势利导,勿倒行逆施。今日为求快速消灭症状,不合理使用药物对症治疗,忽视体工之能,导致药源性疾病大量出现,耐药性细菌逐渐增多,越来越多人开始否定单纯对抗治疗,强调激发人体自愈之功。由于汇通医家所处历史条件的所限,许多观念非今所宜,体工一词也逐渐舍弃,但前贤所采用的理论构建模式,探索中西医结合的精神是值得学习的,同时体工所包含的人体自愈之功能仍需深入挖掘。参考文献:1 刘理想.论生理新语中恽铁樵的重视人体“救济功能”思想J.中华中医药学刊,2008,26(8):1690-1691.2 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physiological functions.YUN Tieqiao,ZHU Weiju,RANXuefeng and other doctors have quoted Tigong for many times in their books to discuss medical science.This studyexpounded the understanding of Tigong by the three doctors and discussed that treating diseases should follow the trend ofTigong resistance to pathogens by strengthening the weakners and discouraging the strength;it analyzed the application ofTigong in herbal compounding and compared the difference between the self-healing ability of Tigong and the resistanceof immunology.It is expected to promote the cognition of human self-healing ability and better improve the clinicalefficacy.Key words School of integrated Chinese and Western medicine;Concept of Tigong;Clinical application52023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023 中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology