基于“少阳为枢”论治动脉粥样硬化.pdf

2023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）【摘要】少阳作为枢机，与脏腑活动密切相关，是人体正常生命活动的关键。通过协调脏腑活动，促进津血的生成与运行、宣发输布相火、调畅气机以及维持精神情志活动。动脉粥样硬化的发生以心主血脉功能受损为主导，以机体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血津液生成与代谢障碍为诱因。结合少阳与脏腑的关系，若少阳枢机不利，则血脉失养，气血津液代谢障碍，容易产生痰湿、水饮、瘀血等病理产物堆积在脉道，久而久之形成有形的脂质斑块，最终导致动脉粥样硬化。基于此，可以从和解少阳枢机入手，恢复气血津液的规律性运动，改善或延缓动脉粥样硬化的进程，最终恢复人体正常生命活动。【关键词】动脉粥样硬化；少阳为枢；胆；三焦【引用格式】陈洁，司梦鸽，严冬.基于“少阳为枢”论治动脉粥样硬化 J.中医药信息，2023，40（10）：4649，53.CHEN J，SI M G，YAN D.Prevention and treatment of atherosclerosis based on the theory of lesser yang as pivot J.Information on TCM，2023，40（10）：4649，53.中国心血管健康与疾病报告2019 指出，目前我国有近3.3亿的心血管病患者，每5例患者中就会有2例死于心血管病，其病死率远大于其他疾病1。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）作为一种发生在血管内皮细胞的慢性炎症性疾病，是脑卒中、缺血性心脏病等急性心血管疾病发生和病死的主要原因2。因此，如何有效防治动脉粥样硬化，是目前亟待解决的问题。AS的主要表现为脂质和炎症细胞在血管内皮堆积形成斑块，故现代医学治疗以调脂稳斑为主，但也只能达到缓解症状的目的。本文以“少阳为枢”为着眼点，探究中医防治动脉粥样硬化的新思路，以挖掘中医潜能，或拓宽治疗范围。1“少阳为枢”的理论内涵“少阳为枢”首见于 素问 阴阳离合论第六“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”3，说文解字 曰：“枢，户枢也”，辞海 认为其乃“事物运动的关键”，关于少阳的枢机作用，历代医家各抒己见，均有其独特的理解。笔者从脏腑角度出发，探讨少阳作为枢机，在协调脏腑活动方面起到的关键性作用。1.1少阳与心灵枢 经脉 曾云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”4，又云：“足少阳之正循胸里，属胆，散之上肝，贯心”4。说明从经脉循行角度来看，手足少阳经脉皆与心相连，在生理上有直接的联属关系。灵枢 海论 曰：“夫十二经脉者，内属于藏府，外络于肢节”4，“藏府”同“脏腑”，经脉加强了脏腑与体表的联系，在浅表的经脉和在内里的脏腑相互对应，以达到沟通表里内外的目的，当人体遭受病邪侵袭时，病邪可循经内传至脏腑。灵枢 经脉 有云：“胆足少阳之脉是动则病口苦心胁痛”4，诸病源候论 卒苦烦满又胸胁痛欲死候 也曾提出：“此由手少阳之络脉虚，为风邪所乘故也。手少阳之脉布膻中，散络心包邪气迫于心络故烦满；乍上攻于胸故烦满而又胸胁痛理 论 探 讨DOI 10.19656/ki.1002-2406.20231008基金项目：国家中医药临床研究基地开放课题项目（JD2019SZ18）第一作者简介：陈洁（1996），女，2020级硕士研究生，主要研究方向：心血管病的基础与临床研究。*通信作者简介：严冬（1974），女，主任中医师，主要研究方向：心血管病的基础与临床研究。462023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 灵兰秘典论篇 曾云：“心者，君主之官，神明出焉”3，心为藏神之脏，能够主宰神明，可以统领人体精神、意识、思维、情感等生命活动，且“心为五脏六腑之大主”，心神可以通过驾驭协调各脏腑之精气来调控脏腑功能，因此胆腑之精气也需依赖心神的主导从而发挥正常功能。又云：“胆者，中正之官，决断出焉”3，是指在精神意识思维活动中，胆刚正果决，不偏不倚，有决断的功能，能够防御和消除某些精神刺激的不良影响，维持精神情志的平和，调控气血运行。“心为神之主，胆为神之枢”6，可见二者在调节神志方面相互协调配合，以心主神作为判断事物的核心，以胆为协助，共同调节人体的精神情志活动。四圣心源卷二 载：“少阴以君火主令，手少阴心，火也”7，心为君主之官，故称心火为君火。又有：“手少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火”7，胆腑之气化生相火，通过三焦宣布全身。火为造化生息之机，不能不动，不可以妄动，是贯穿五时，游走五脏的根本动力8。素问 天元纪大论 曰：“君火以明，相火以位”3，阐明了君火与相火之间互相资助，相互协调的关系。君，尊也，代表最高统治者；相，臣也，有辅佐、扶助之意。正常生理状态下，君相安位，各司其职，相火需得在君火的统帅下才能发挥正常的生理功能，同时，相火寄居在胆腑之内，游行三焦，外达肌肤，内至脏腑，温煦周身，激发各脏腑功能，保持脏腑气机如常，能够协助君火，推动人体生理功能9。相火守位，是温煦脏腑，保证身体功能正常运行的内在动力。1.2少阳与脾胃慎斋遗书 阴阳藏府 云：“阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也”9，足少阳胆为人体的初生之阳，代表着人体的初生之气，阳气萌发则万物复苏，对于脏腑组织有温煦推动作用。脾胃论 脾胃虚实传变论 言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”10。胆具有升发调达之性，能够激发脏腑功能，疏泄脏腑之气。又有医学求是血证求原论 云：“枢轴运动，中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”11。这说明少阳之气对于脏腑功能的激发调节作用在脾、胃二脏的腐熟运化、升降运动中体现的最为淋漓尽致。少阳腑分胆与三焦，各司其职，共助脾胃运化。脾胃需得依赖胆气升发，消化吸收水谷，转输、布散水精，调节水液代谢的功能才能正常进行。此外，胆内藏有胆汁，对于饮食物的消化又起到了协同促进作用。难经 三十一难 云：“三焦为水谷之道路，气之所终始”12。三焦为“遍布胸腔、腹腔的一大网膜”13，是人体气、液、火的通道，能够宣达内外，游行上下，为水谷精微的运行提供了道路。在脾胃的腐熟受纳、升清降浊的过程中，二者犹如水谷精微代谢这条流水线的起始与终点，一则为其提供动力，一则为其提供道路。简而言之，少阳与脾胃的关系主要体现在津血生成和布散两个方面，从而更好地发挥它们对于全身脏腑组织、形体官窍的滋润濡养作用。1.3少阳与肝灵枢 经脉 载：“胆足少阳之脉，起于目锐眦贯膈，络肝”4。肝胆互为表里之脏，在生理上相互联系，病理上相互影响。素问 阴阳离合论 云：“阳予之正，阴为之主”3。阴阳之间，以阳为主导，阴为从属。肝体阴而用阳，肝内藏血液，本为阴脏，但其主疏泄功能的体现则以阳为主。胆为阳木，为阳中之少阳，因此肝胆二脏之间，虽肝为脏，胆为腑，但肝脏功能需要以胆为依托，由胆所决断。类经 脏象类 言：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”14。肝喜调达而恶抑郁，能够调畅人体情志，肝主谋虑，胆主决断，二者相成互济，谋虑定而后决断出。由此可知，肝、胆二脏在生理活动上相辅相成，肝脏肝疏泄气机，调畅情志的功能需要少阳之气的判断和决定，以更好地发挥其作用。综上所述，少阳作为枢机，能够从多个方面协调脏腑活动。其内涵主要体现在津血的生成与运行、相火的宣发输布、气机的畅达以及精神情志活动的调节等方面。对于维持机体阴阳平衡，调控气血津液的输布，恢复人体正常的生命活动具有至关重要的作用。2AS的发病机制2.1病位中医古籍中并没有关于AS相对应的病名。现代医家根据AS的临床特征，多将其归于“眩晕”“头痛”“胸痹心痛”等范畴。明医杂著 云：“脉者，血之隧道也，血随气行，周流无停”15，冯文伟等16提出“脉络积”的理论，认为早在 内经 时期，就已经初步形成了“心血脉循环系统”的概念；李红蓉等17认为动脉粥样硬化属于“脉络血管系统病”，中医学“脉”与现代医学“血管”在解剖形态上具有同一性。由此可见，脉道可将心脏生成的血液运输至全身脏腑组织，发挥濡养和津血交换的作用，这与现代医学中的血管类似。2.2病因病机AS的病理表现为动脉管壁变硬、增厚，并丧失弹性，引发管腔狭窄，且会有黄色粥样脂质积聚在血管内膜，甚至形成脂质斑块的过程。由上文可知，脉道与血472023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 曾云：“相火炽则君火亦炎，此以有形者病及无形者也18”，便是此理。由此可知，少阳受邪，损害心神，或气郁化火，都会伤及心气，最终影响心气的推动固摄作用，使得血液无法正常在脉中运行。少阳为脾胃的运化功能提供动力和道路。灵枢 决气 曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”4，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化的水谷精微通过三焦通道到达心脏，在心阳“奉心化赤”作用，生成赤色血液。因“津血同源”，津液也可进入孙脉与营气结合转化成血液，最终与心脏化生的血液一起由脉道输送至全身。实际上，心血的充盈，直接受后天脾胃的资助，但依赖于胆气的升发与三焦通道的畅达，同时调节脾胃升清降浊，自此则血液化生无碍，化源充足。脉道的通利取决于脉道自身以及病理产物的堆积。“脉为血之府”，脉道的功能优劣主要依靠阴液的滋润濡养，血液和津液同属人体阴液，均来源于脾胃化生的水谷精微，由胆气所升发，通过三焦输布于全身脉道。若少阳枢机不利，脾胃升降受阻，阴液生成不足，无法滋养脉道，则脉道变硬，管腔狭窄。脂质代谢异常和血液的高凝状态是AS斑块形成的初始原因。中医学将血液的高凝状态、血栓形成、脂斑形成等视为血瘀证，血中之瘀的病理实质多反映高凝状态19。此外，研究表明，痰饮之证与现代医学的高脂血症和血管内血液的高凝状态较为相符20。痰瘀作为有形之邪，长久停留脉道，是阻碍气血运行的主要原因。血证论 云：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”21。若肝胆疏泄失职，无力推动津血在脉中运行，且三焦不通，津血的输布障碍，久而久之积饮成痰，血滞为瘀，最终出现痰瘀互结的病理状态。丹溪心法 提出：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”22。说明痰瘀既是病理产物，也是致病因素，二者共同作用，导致AS的发生。3从少阳论治AS3.1和解少阳，泻胆养心柴胡加龙骨牡蛎汤出自 伤寒论 107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”23，该方是治疗少阳枢机不利，相火妄动扰心，导致心神受损，血脉不畅的代表方剂。方中柴胡、黄芩合用，是疏泄少阳经气滞、清少阳经郁热的经典组合，大黄与桂枝配伍加强活血通络之效，龙骨、牡蛎能够重镇安神，佐以茯苓、大枣以健脾宁心安神，若心神不安症状较重，还可加茯神、夜交藤等养血安神。全方心胆同治，既能和解少阳枢机，又能制相火妄动同时养心恢复心主神与心主血脉的功能。龚涛24通过临床随机对照试验证实柴胡加龙骨牡蛎汤能够有效降低血管内皮损伤标志物的水平，同时降低血压。现代药理学研究表明，本方可以调节心血管功能，提高血管壁弹性，延缓AS进程25。李静等26认为本方集“血脉之心”与“神明之心”双心一体，在改善血管病变的同时又能调畅情志，能够有效改善冠心病并抑郁患者的临床症状，提高心功能，降低血脂水平，乃“双心同治”的代表性方剂。3.2和解少阳，和胃调脾小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，能够升少阳以温脾阳，促进脾胃功能的运行。王政山等27认为本方暗含理中丸之意，辅助少阳阳气，健脾升清助运，使脾升胃降，中焦枢纽运转灵活，保障少阳枢机和调。高嘉玮等28认为小柴胡汤之“和”法亦可作“合”而解，合驱邪与扶正于一法，在缓缓泻实的同时又具有徐徐补虚的功效，既能祛除表里之邪，又能恢复中焦脾胃之气，祛邪气与补气血兼备。韦爱欢29认为，和解少阳，养血行气是治疗心血管疾病的根本大法，以小柴胡汤治疗因动脉粥样硬化所引起的心绞痛、心肌梗死等，疗效显著。3.3和解少阳，祛痰化瘀大柴胡汤是在小柴胡汤基础上去人参、甘草，加芍药、枳实所化裁而来的。方中大黄苦寒，能泻下攻积、逐瘀通经；枳实苦、辛，微寒，可破气消积、化痰散痞，二药合用，加强破血行气、消痰祛瘀之功；芍药具有柔肝缓急之效，又能促进气机的调畅。本方专治少阳与阳明同时出现病变的情况，在保留了小柴胡汤泻少阳经郁热的同时又增强了泻阳明热结的作用，能够祛除停留于脉道的痰、瘀等有形之邪。此外，若出现胁痛剧烈者，还可加川楝子、延胡索以行气活血止痛。郑娴等30482023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ M.北京：科学出版社，2021.2ZHOU M，WANG H，ZENG X，et al.Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，19902017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 J.The Lancet，2019，394（10204）：11451158.3黄帝内经素问M.北京：人民卫生出版社，1994：3341，246252.4黄帝内经灵枢 M.北京：北京科学技术出版社，2015：3548，85，8788.5巢元方.诸病源候论 M.北京：北京科学技术出版社，2015：1776郝龙，韩斐.论中医心、胆、脑与神的关系 J.辽宁中医药大学学报，2014，16（11）：129130.7黄元御.四圣心源 M.北京：中国医药科技出版社，2018：2830.8金杰，黎鹤蕾，陈海燕.“君火以明，相火以位”之我见 J.中医学报，2016，31（6）：812814.9周之干.慎斋遗书 M.海南：海南出版社，2010：512.10 李东垣.脾胃论 M.北京：人民卫生出版社，1976：20.11 吴达.医学求是 M.南京：江苏科学技术出版社，1879：815.12 难经集注 M.北京：科学技术出版社，2015：80.13 姚荷生，姚梅龄，姚芷龄.三焦辨证：焦膜病辨治 J.江西中医药，2009，40（1）：59.14 张介宾.类经 M.山西：山西科学技术出版社，2013：3032.15 王纶.明医杂著 M.北京：人民卫生出版社，1995：125.16 冯文伟，叶小汉，吕洪雪，等.从“脉络积”理论论治动脉粥样硬化 J.中医学报，2021，36（11）：23062309.17 李红蓉，秘红英，孙颖，等.基于脉络学说对动脉粥样硬化病因病机的认识 J.中医杂志，2017，58（16）：13591363，1367.18 张介宾.景岳全书 M.山西：山西科学技术出版社，2006：175179.19 杨荣来，王凤荣，史海蛟，等.以“痰瘀毒”立论探讨大柴胡汤防治动脉粥样硬化的炎症反应 J.辽宁中医药大学学报，2020，22（8）：9496.20 第五永长，肖颖，王友民.动脉粥样硬化中医病机探析 J.陕西中医学院学报，2003，26（6）：89.21 唐宗海.血证论 M.北京：中国医药科技出版社，2020：1217.22 朱丹溪.丹溪心法 M.北京：中国医药科技出版社，2020：6869.23 张仲景.伤寒论 M.北京：北京科学技术出版社，2005：47.24 龚涛.柴胡加龙骨牡蛎汤加减对老年原发性高血压患者内皮损伤标志物的影响 J.基层医学论坛，2020，24（26）：38133815.25 周蕾，蔡红芳.穴位埋线辅助治疗原发性高血压及对患者血管内皮功能的影响 J.中国针灸，2018，38（4）：349352.26 李静，刘亚荣，任得志，等.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病合并抑郁的临床效果 J.世界中医药，2020，15（10）：14331437.27 王政山，沈福珍.基于“少阳为枢”谈柴胡类方临床应用 J.环球中医药，2022，15（8）：13931396.28 高嘉玮，余永鑫，阮诗玮.少阳病正邪辨证法初探 J.中医药通报，2022，21（8）：1416.29 韦爱欢.小柴胡汤治疗心血管疾病临床体会 J.光明中医，2010，25（11）：21072108.30 郑娴，王凤荣.应用大柴胡汤防治动脉粥样硬化性疾病经验 J.环球中医药，2020，13（9）：16021604.（收稿日期：20230207）Prevention and Treatment of Atherosclerosis Based on the Theory of Lesser Yang as PivotCHEN Jie1，SI Mengge1，YAN Dong2*（1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2.The First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）【Abstract】Lesser yang，as pivot，is closely related to the activities of viscera and bowels and is the key to the normal life activities of the body.By coordinating the activities of viscera and bowels，lesser yang promotes the production and circulation of fluid and blood，diffuses and distributes ministerial fire，regulates qi movement，and maintains the mental and emotional activities.The occurrence of atherosclerosis is mainly（下转第53页）492023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ M.北京：中国医药科技出版社，2011：1120.9张 介 宾.景 岳 全 书M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2007：11671169.10 唐容川.血证论 M.北京：人民卫生出版社，2013：1100.11 李中梓.医宗必读 M.北京：中国医药科技出版社，2018：1200.12 孟思璇，姚兴梅，吴歆叶，等.黄芪有效成分治疗DN的机制研究进展 J.中国医药导报，2023，20（04）：6063.13 马家晴，杜雪峰，郑立明.党参多糖抑制高糖诱导的人肾小管上皮细胞中炎性和纤维化成分的表达 J.中国中西医结合肾病杂志，2022，23（8）：681683.14 张慧儒，吕会新，康希，等.茯苓多糖抗2型DN大鼠肾间质纤维化作用研究 J.当代医学，2016，22（8）：12.15 周熠，那立欣.基于网络药理学的泽泻治疗2型糖尿病作用机制研究 J.中国医药科学，2022，12（1）：197200.16 乔青燕，戴宾宾，战晓丽，等.大黄素联合碳酸氢钠通过抑制miR21减轻DN蛋白尿的作用及机制研究 J.中国中西医结合肾病杂志，2022，23（11）：957962，1036.17 焦林娟.川芎注射液联合贝那普利治疗DN疗效观察 J.航空航天医学杂志，2020，31（5）：587588.18 王豪，孙依敏，马琴，等.基于网络药理学和DN大鼠模型探讨丹参治疗 DN 的作用靶点和机制 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discussed the pathogenesis of diabetic nephropathy in detail.We can more effectively treat diabetic nephropathy by tonifying the spleen and stomach and enriching innate strength accompanied by removing dampness，activating blood and detoxification，helping the bodys qi movement restore normal circulation.【Key words】Diabetic nephropathy；One qi circulation；Spleen and stomach（上接第49页）caused by the impairment of blood vessel governing function of the heart，and is induced by the imbalance of yin and yang in the body，the disturbance of the function of viscera and bowels，and the impairment of the production and metabolism of qi，blood and fluids.If lesser yang，as pivot，does not work appropriately，blood vessels cannot be nourished well，the metabolism of qi，blood and fluid is apt to be impaired，and then pathological products，such as phlegm and dampness，retained fluid and blood stasis，are easily generated and accumulated in the arteries，forming tangible lipid plaques over time，which eventually lead to atherosclerosis.Based on this，we can restore the regular movement of qi，blood and fluid，improve or delay the process of atherosclerosis by harmonizing and releasing the lesser yang，ultimately restoring the normal life activities of the body.【Key words】Atherosclerosis；Lesser yang as pivot；Gallbladder；Triple energizers53