喉癌术后患者嗅觉障碍的研究进展.pdf

专科管理Advanced Nursing Practice1100Chinese Nursing Management Vol.23,No.7,July 15,2023 摘 要 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，中晚期喉癌的主要治疗方法为手术治疗，嗅觉障碍为术后常见的并发症，发病率高，且严重影响患者的生活质量。文章对喉癌术后患者嗅觉障碍发生原因、评估及康复训练方法进行综述，旨在提高临床工作者对嗅觉功能的认知和重视，为临床开展嗅觉康复提供参考，从而改善我国喉癌患者嗅觉功能和生活质量。关键词 喉癌；嗅觉康复；评估方法；康复措施；综述中图分类号 R47；R197；R739.6 DOI 10.3969/j.issn.1672-1756.2023.07.029Research progress on olfactory disorder in patients with laryngeal cancer surgery/LI Jingyi,YANG Fangying,LIANG Guanmian/School of Nursing,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou,310053,ChinaAbstract Laryngeal cancer is one of the common malignant tumors in head and neck.The main treatment method for middle-advanced laryngeal cancer is surgery.Olfactory disorder is a common postoperative complication with high incidence and serious impact on patients quality of life.This article reviews the causes of olfactory disorder,olfactory assessment and rehabilitation training methods in patients with laryngeal cancer after surgery.The objective of this article is to improve the awareness and attention of physicians to olfactory function,and provide reference for clinical olfactory rehabilitation.It is hoped that the olfactory function and quality of life of laryngeal cancer patients in China will be improved.Keywords laryngeal carcinoma;olfactory rehabilitation;assessment method;rehabilitation intervention;review喉癌术后患者嗅觉障碍的研究进展李敬仪 杨方英 梁冠冕基金项目：2022 年浙江省中医药科学研究基金项目（2022ZB056）作者单位：浙江中医药大学护理学院，310053 杭州市（李敬仪）；浙江省肿瘤医院，中国科学院基础医学与肿瘤研究所（杨方英，梁冠冕）第一作者：李敬仪，硕士在读通信作者：杨方英，本科，主任护师，E-mail:喉癌是指发生在喉部的恶性肿瘤，喉癌发病人数占总体癌症发病人数的 1%，病死率在头颈部恶性肿瘤中居第 2 位1。喉癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗及喉功能再造等，目前多主张以手术为主的综合治疗2，患者术后可能会出现失语、吞咽功能障碍、嗅觉减退或丧失等并发症，目前关于吞咽、发声等并发症的研究较多，而嗅觉障碍易被临床医护人员忽视。嗅觉障碍是指在气味感受、传导及信息分析整合过程中，嗅觉通路各环节发生器质性和（或）功能性病变，导致气味感知异常3。嗅觉减退或丧失使患者食欲下降，导致营养失衡，甚至还会出现社交孤立、焦虑、抑郁等问题4，严重影响生活质量。因此，本文对喉癌术后患者嗅觉障碍的发生原因、评估方法与康复措施等进行综述，为喉癌患者早期康复和医务人员的临床工作提供借鉴。1 喉癌术后患者嗅觉障碍发生原因与现状1.1 喉癌患者嗅觉障碍发生原因 关于喉切除术后嗅觉减退或丧失有 2 种主要的病因学理论5-6：第一，喉切除术术中一般同时行气管切开，使上下呼吸道分离，患者术后佩戴气管套管，呼吸气流经气管造瘘口吸入气管和肺内，鼻腔气流几乎完全丧失，气味分子无法到达嗅区黏膜，鼻气流减少导致嗅觉障碍；第二，喉切除术破坏了喉感觉神经系统与嗅神经之间某种复杂的反馈机制和传导通路，引起嗅上皮细胞的退行性变，从而改变了嗅觉敏锐度。此外，核磁共振研究显示，喉切除术后患者的嗅球体积缩小，嗅球萎缩率高于正常人，使患者嗅觉功能下降7。1.2 喉癌术后患者嗅觉障碍现状由于评估工具、评估时机不同，国内外相关研究数据变化范围大，但喉癌术后嗅觉障碍的发生率总体较高。德国喉癌患者协会对 198 例无喉患者的调查结果显示，嗅觉丧失发生率达 59.1%，只有 14.6%的患者将嗅觉功能评为“好”或“非常好”8。Riva 等9对 50 名喉切除术患者的评估显示，主观嗅觉减退报告率达100%。研究显示，术后嗅觉障碍持续时间可达数周至数月，嗅觉识别阈值在术后 3 个月最高，若不进行嗅觉康复训练，嗅觉障碍程度会随时间增加而愈加严重10。嗅觉康复情况因样本量、康复周期、训练频率等不同而有所差异，尚无统一的嗅觉康复训练标准。2 喉癌术后患者嗅觉障碍的评估目前，临床护理工作中对喉癌患专科管理Advanced Nursing Practice中国护理管理 2023 年 7 月 15 日 第 23 卷 第 7 期1101者的嗅觉评估尚处于探索阶段，常用的嗅觉障碍评估方法通常包括主观检测法和客观检测法。主观检测法包括主观评估和心理物理测试法，主观评估通常用量表或问卷进行评估，心理物理测试通过对多种气味的感知进行评估，其相对于主观评估更加客观、稳定。主观检测法在术后第 2 天即可进行，且通常在嗅觉康复训练后即刻进行测试，可根据患者主诉适当增加检测次数，出院后数月进行复测以评估训练效果。客观检测法包括影像学、鼻内镜检查等，通常在患者出院前和术后1个月复查时由医生根据患者病情进行评估。2.1 主观检测法2.1.1 主观评估(1)视觉模拟量表(Visual Ana-logue Scale，VAS）。VAS 作 为 最简便、常用且经济成本低的主观评估方法，已被应用于多个学科领域。评估方法为使用长约 10 cm 的标尺，刻度的范围为 0 到 10，0 代表患者的嗅觉完全正常，10 代表嗅觉完全丧失，结果数字代表得分，得分越高，表明嗅觉下降越严重。嗅觉下降程度的分级标准为：0 3 分为轻度嗅觉障碍；3 7 分为中度嗅觉障碍，710 分为重度嗅觉障碍11。嗅觉改善程度的判定标准为：分值提高3 分为显著改善，分值提高13 分为改善，分值提高 1 分为无效11。VAS 虽然应用广泛，但其受主观因素影响而不稳定，往往与其他嗅觉评价工具联合使用。(2)气 味 自 我 评 价 问 卷(the Self-Administered Odor Ques-tionnaire，SAOQ）。SAOQ 是日本鼻科学会于 2003 年提出的用于评估嗅觉功能的问卷，与 T&T 标准嗅觉测试计（T&T Olfactometry）和 VAS有高度相关性12。SAOQ 由 20 种常见气味（如米饭、味噌、紫菜、酱油等的气味）组成，闻到强烈气味计2 分，闻到较弱的气味计1分，完全闻不到或未知气味计 0 分，结果以每个项目的总分和百分比呈现，百分比越高表示嗅觉功能越好13，百分比70%时为存在嗅觉障碍14。目前该问卷由于文化差异未被广泛使用，受试者根据嗅觉记忆和想象力来回答问卷，反映的是嗅觉的即时指标，问卷结果可能与 T&T 标准嗅觉测试计获得的结果不一致，因此，建议将 SAOQ 与其他心理物理测试共同使用来分析受试者的嗅觉状况。2.1.2 心理物理测试（1）嗅棒测试(Sniffin s Sticks Test）。嗅棒测试来源于德国，在欧洲被广泛使用，测试项目包括气味察觉阈值、辨别阈值和识别阈值，每项试验由48 个测试棒组成，分为16 组，用 3 项测试的得分相加来评估嗅觉功能，分为嗅觉丧失、嗅觉减退、嗅觉正常 3 个等级15。杨凌等16建立了针对中国人的嗅棒测试正常值参考范围，即青年组30.12，中年组27.37，老年组20.43，并且验证了 T&T 标准嗅觉测试计与嗅棒测试的相关性，说明了 2 种方法的可靠性很好，但其不能对嗅觉阈值进行定量测定。（2）T&T 标 准 嗅 觉 测 试 计。T&T 标准嗅觉测试计是日本某公司生产的嗅觉检测工具，在日本已成为诊断嗅觉功能障碍的标准嗅觉功能测试。测试选取 5 种嗅素，分别为苯乙醇（花香-玫瑰花香味）、甲基环戊烯酮（焦煳-甜焦煳味）、异戊酸（汗臭-臭袜子味）、十一烷内脂（果香-熟桃子味）、三甲基吲哚(臭-粪臭味)，每种嗅素分为 8 种不同的浓度级别，从低浓度到高浓度分别用-2、-1、0、1、2、3、4、5 计分。在通风环境下，用无味滤纸前端蘸取 1 cm 左右的嗅素置于患者鼻孔下方 1 cm 的位置17，使患者闻数秒，从低浓度开始，以刚能察觉到气味的浓度作为察觉阈，以能辨别气味刺激的最低浓度作为嗅觉识别阈。判断时采用识别阈值的平均值，最高浓度不能检知和不能认知时，在最高浓度上加 1 作为阈值来计算。根据其识别阈值的平均值将嗅觉功能分为 6 级：5.5 为失嗅。T&T 标准嗅觉测试计使用简便，在国内研究中的应用效果好18-19。（3）宾夕法尼亚大学气味识别测试(University of Pennsylvania Smell Identification Test，UPSIT）。UPSIT 是美国嗅觉功能鉴定的金标准，在土耳其、泰国等国家也进行了跨文化研究和应用20-21。UPSIT 由每本10页的 4 本小册子组成，共 40 个微胶囊气味剂，在每页底部的微胶囊内储存气味，通过刮擦涂层释放气味，每个上方有4 种气味选项可供选择22，UPSIT 是一次性的，操作简便，可由患者自己使用23，但因其气味较多，测试需要花费较多时间。Joseph 等24对UPSIT 简化版，即12 项简化气味识别测试(Brief Smell Identification Test)和 4 项嗅觉测试(Pocket Smell Test)版本进行了性能筛选，提供了更具成本效益的嗅觉障碍筛查方法。2.2 客观检测法喉切除术后常见的嗅觉客观检查主要为影像学检查和鼻内镜检查。影像学检查包括嗅觉结构成像和嗅觉功能成像，嗅觉结构成像可以观察嗅球体积、嗅束、嗅沟是否存在异常25，嗅觉功能成像中常用磁共振成像（MRI）测量嗅觉康复前后嗅球的体积26-28。鼻内镜可用于观察专科管理Advanced Nursing Practice1102Chinese Nursing Management Vol.23,No.7,July 15,2023呼吸区与嗅区黏膜的形态及鼻腔结构有无异常，国内学者通过内窥镜钳取鼻黏膜组织并通过电镜观察发现，无喉者鼻腔各结构萎缩、黏膜变薄、色泽改变、嗅上皮的超微结构改变是嗅觉下降的原因之一29-30。3 喉癌术后患者嗅觉康复措施目前常用的嗅觉康复措施主要包括鼻气流诱导动作、嗅觉训练和喉旁路技术，国外通常由语言治疗师、护理人员或头颈外科专家进行干预，而国内由于人力资源不足，一般由护理人员督促患者进行康复训练。3.1 鼻气流诱导动作鼻气流诱导 动作(the Nasal Airflow Inducing Maneuver，NAIM)旨在改善鼻气流，是指患者张大口腔，降低下颌、口底部、舌部和软腭，同时又保持嘴唇紧密闭合，使口腔和口咽形成密闭负压腔隙以诱导鼻腔气流，通过用手捏住鼻子，可以感受到鼻部和咽鼓管中的负压31。NAIM 使气味分子到达嗅区黏膜的同时，也可改善嗅上皮细胞的退行性变。一项回顾性队列研究将 66 例喉切除术患者分为鼻气流诱导训练首次组和经验组，分别进行评估并使用鼻气流诱导训练，结果显示，鼻气流诱导训练可以使患者恢复嗅觉，与训练开始时间无关14。瑞典学者在6 周内使用鼻气流诱导法对喉切除术患者进行了 3 次干预，结果显示，在 18 名嗅觉受损患者中，有 13 名患者嗅觉得到明显改善32。鼻气流诱导动作具有简单易行、成本低、康复效果较好的优势，专家共识指出，通过鼻气流诱导动作进行嗅觉康复是喉切除术后嗅觉受损的有效康复方法，应纳入喉癌患者早期康复计划33，但由于该方法需要长期、规律训练，医护人员如何保证患者住院期间以及出院后的训练依从性问题显得至关重要。3.2 嗅觉训练嗅觉训练(Olfactory Training，OT)由 Hummel 等34于 2009 年首次提出，是一种具有 1A 级证据支持的嗅觉康复方法，该方法要求受试者暴露于苯乙醇（玫瑰）、桉树油（桉树）、香茅醛（柠檬）和丁香酚（丁香）4 种气味下，每次嗅10 秒，2 种气味间隔 10 秒左右，每次训练 5 分钟，早晚各训练 1次，持续 12 周35。研究表明，OT 可使嗅球体积增大、重塑嗅上皮和脑区功能连接36，即通过促进嗅觉传导通路的再生来改善嗅觉功能。研究者可根据实际情况增加或更换 OT 的气味，训练时长为 6 24 周27,37-39。Grbz 等40在一项前瞻性纵向研究中对 11 名喉切除患者进行每日30 分钟的嗅觉训练，6 个月后 MRI显示，患者嗅球体积明显增大，嗅觉测试评分显著提高。由于 OT 灵活度高、成本低、不良反应少，适用于多种原因导致的嗅觉障碍，但患者训练过程中气味刺激的选择、训练的最佳时间和频率还有待进一步研究。3.3 喉旁路技术喉旁路技术(Larynx bypass，LB）是采用连接管装置连接口鼻与下呼吸道，吸气时空气由鼻腔到达口腔，通过连接管到达喉部造口完成气体交换。Gktas 等41对 16 名喉切除术患者使用 LB 进行嗅觉训练，每日至少 30 分钟，3 个月后嗅棒测试得分提高了4 分，表明患者的嗅觉功能显著好转。然而，LB 所需装置由于供应困难和使用不便，使该方法未得到普及。于是 Kesimli 等42提出，开发一种更易获得且使用方便的方法，即使用鼻窦冲洗装置向全喉切除术患者的嗅区黏膜提供气流，使气味颗粒到达嗅觉区域来提供被动嗅觉，患者只需要将空气泵入鼻腔即可在家中使用，目前该方法在嗅觉相关研究中鲜见应用，未来可开展研究以验证其康复效果。4 小结与展望喉癌术后患者嗅觉障碍发生率较高，嗅觉障碍和嗅觉相关生活质量已逐渐引起重视，相关研究中较多应用心理物理测试进行评估，国外学者已开始在多样化干预措施的基础上进行结构化方案的探索。国内相关研究起步较晚，嗅觉障碍的评估通常借鉴国外的检测方法，由于患者对不同气味的敏感度受文化和地域因素影响，嗅觉评估工具是否适合我国患者还有待进一步验证。目前鼻气流诱导动作、嗅觉训练等的康复效果已得到证实，且患者的嗅觉康复需求较大，依从性较高，构建系统化的嗅觉康复方案有利于医护人员在临床实践中落实对该症状的护理。因此，未来研究可在引进国外评估工具的基础上探索适合我国的本土化嗅觉评估工具，结合已有研究成果构建系统、科学的嗅觉康复方案，并细化实施流程，以满足患者的康复需求，提高生活质量。参 考 文 献1 SUNG H,FERLAY J,SIEGEL R L,et al.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 Countries J.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.2 OBID R,REDLICH M,TOMEH C.The treatment of laryngeal cancer J.Oral 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