冠脉病变再灌注性心律失常处理.ppt

LOGO冠脉病变冠脉病变再灌注性心律失常再灌注性心律失常处理处理兴义市人民医院心血管内科兴义市人民医院心血管内科 2014.07.02什么叫再灌注心律失常什么叫再灌注心律失常 冠状冠状动动脉内血栓形成后自溶或脉内血栓形成后自溶或药药物溶栓、物溶栓、经经皮冠状皮冠状动动脉腔内成形脉腔内成形术术（PTCA）等使）等使闭闭塞的冠状塞的冠状动动脉脉再通及冠状再通及冠状动动脉脉痉挛痉挛的的缓缓解等恢复解等恢复心肌再灌注所致的心率失常心肌再灌注所致的心率失常（RA）。）。Company Logo发生再灌注心律失常（发生再灌注心律失常（RA）机制）机制v 1、毒性氧自由基毒性氧自由基对对心肌的作用：氧自由基在正常情况下有心肌的作用：氧自由基在正常情况下有一小部分氧一小部分氧经单经单价途径价途径还还原原为为水，其中水，其中间产间产物有超氧自由基、物有超氧自由基、过过氧化氧化氢氢和和羟羟自由基，它自由基，它们对组织细们对组织细胞具有毒性作用。胞具有毒性作用。大量氧大量氧自由基可引起自由基可引起细细胞膜功能改胞膜功能改变变，心肌，心肌电电活活动动不不稳稳定性增加，定性增加，导导致心肌致心肌细细胞自律性增胞自律性增强强、折返易于形成，从而、折返易于形成，从而发发生再灌注心律生再灌注心律失常。失常。v 2、细胞内、细胞内钙超载钙超载：缺血心肌迅速再灌注，：缺血心肌迅速再灌注，Na+泵泵功能降功能降低，使低，使Na+向向细细胞外胞外转转运障碍，致运障碍，致细细胞外胞外Na+大量内流，大量内流，Na+-Ca2+交交换换增加，增加，细细胞外胞外Ca2+大量内流，大量内流，导导致致钙钙超超载载;心肌急性缺血心肌急性缺血时时Ca2+泵泵活性减退，造成活性减退，造成线线粒体及肌粒体及肌浆浆网膜网膜损损伤伤，Ca2+摄摄取取释释放失衡，出放失衡，出现现Ca2+振振荡荡和振和振荡荡的的Ca2+电电流，流，导导致致钙钙超超载载，引起再灌注心律失常。另外，引起再灌注心律失常。另外，钙钙超超载载可干可干扰扰心肌心肌电电机械收机械收缩缩耦耦联联，使缺血部位的心肌收，使缺血部位的心肌收缩缩加加强强，血流供，血流供应应障碍，促使再灌注心律失常障碍，促使再灌注心律失常发发生。生。Company Logo发生再灌注心律失常（发生再灌注心律失常（RA）机制）机制3、炎性细胞激活：、炎性细胞激活：急性缺血的心肌在快速再灌注急性缺血的心肌在快速再灌注时时，激活的中性粒，激活的中性粒细细胞能黏附并聚集在坏死心肌胞能黏附并聚集在坏死心肌周周围围，加重梗死区的炎症反，加重梗死区的炎症反应应;分泌血小板激活因分泌血小板激活因子，加重内皮子，加重内皮细细胞胞损伤损伤，使再通的冠脉血流降低，使再通的冠脉血流降低，出出现现无复流无复流现现象，加重心肌象，加重心肌电电生理的不均一性，生理的不均一性，导导致再灌注心律失常致再灌注心律失常发发生。生。4、其他：、其他：室室颤阈值颤阈值降低：再灌注心肌室降低：再灌注心肌室颤阈值颤阈值降降低也是低也是RA的一个重要因素。后的一个重要因素。后电电位：早期后除极位：早期后除极及延及延迟迟除极也是除极也是产产生生RA的重要因素。的重要因素。Company Logo 再灌注心律失常（再灌注心律失常（RA）特点）特点 前壁前壁AMI的再灌注心律失常以快速型多的再灌注心律失常以快速型多见见，可能因急性缺血可能因急性缺血时时浦肯野浦肯野纤维纤维、心肌、心肌细细胞自胞自律性增高所致律性增高所致;下壁和下壁和(或或)后壁后壁AMI的再灌注心律失常以的再灌注心律失常以缓缓慢型慢型为为主，可能与支配主，可能与支配窦窦房房结结、房室、房室结结的的动动脉多由右冠脉支配有关。右冠脉范脉多由右冠脉支配有关。右冠脉范围围的心的心肌有丰富的迷走神肌有丰富的迷走神经纤维经纤维，迷走神，迷走神经经受刺激受刺激后其后其兴奋兴奋性增性增强强，易通，易通过过Bezold-Jarisch 反反射引起低血射引起低血压压和心和心动过缓动过缓。Company Logo灌注心律失常（灌注心律失常（RA）防治）防治在在急诊再灌注治疗急诊再灌注治疗前要利用有限的前要利用有限的时间时间充分地充分地补补充充电电解解质质，尤其是，尤其是钾钾离子和离子和镁镁离子的离子的补补充。金属制充。金属制剂镁剂剂镁剂对对缺血再灌注心肌功能有保缺血再灌注心肌功能有保护护作用。研究表明，作用。研究表明，镁镁可可增加增加Na+-K+-ATP 酶酶活性，促活性，促进进K+内流，内流，稳稳定静息定静息电电位，减少再灌注心律失常位，减少再灌注心律失常发发生生;为预为预防室防室颤发颤发作作,应应积极积极纠纠正正电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱(使血清使血清钾浓钾浓度度4.0mq/L,血清血清镁浓镁浓度度2.0mg/dL)，同，同时应该时应该注意注意纠纠正酸中毒。正酸中毒。一、补充钾、镁，纠酸一、补充钾、镁，纠酸Company Logo灌注心律失常（灌注心律失常（RA）防治）防治 对对于前壁心肌梗死患者，于前壁心肌梗死患者，发发生室生室颤颤的可能性大，的可能性大，ESC STEMI指南指出除非有禁忌，指南指出除非有禁忌，MI后常后常规给规给予予受体阻滞受体阻滞剂剂减少室减少室颤颤的的发发生。生。对对于于MI早期的致早期的致命性心律失常建命性心律失常建议积议积极的极的PCI等血运重建治等血运重建治疗疗。将。将维维拉帕米、拉帕米、镁镁、利多卡因、极化液列、利多卡因、极化液列为预为预防再灌注防再灌注室性心律失常的常室性心律失常的常规规治治疗疗。在。在转运转运途中和途中和术术中都中都应应该让该让除除颤仪处颤仪处于于stand-by位置，可以第一位置，可以第一时间应时间应用。用。二、前壁心梗患者防治二、前壁心梗患者防治Company Logo灌注心律失常（灌注心律失常（RA）防治）防治 下壁心肌梗死可能下壁心肌梗死可能发发生生缓缓慢型心律失常，下壁心肌梗死患者慢型心律失常，下壁心肌梗死患者一旦出一旦出现现心率减慢，超心率减慢，超过过3 s窦窦性停搏或心率慢于性停搏或心率慢于40次次/分分窦窦性心性心动过缓动过缓并出并出现现低血低血压压或全身血流或全身血流动动力学紊乱症状者，力学紊乱症状者，应应早期早期进进行行临时临时起搏器置入，避免血管开通后心跳起搏器置入，避免血管开通后心跳骤骤停。停。三、下壁心梗防治三、下壁心梗防治Company Logo灌注心律失常（灌注心律失常（RA）防治）防治 研究研究发现发现，在缺血心肌快速再灌注中，在缺血心肌快速再灌注中应应用用钙钙拮抗拮抗剂剂，能加快，能加快顿顿抑心抑心肌的功能恢复，降低肌的功能恢复，降低钙钙超超载载，减少再灌注心律失常，减少再灌注心律失常发发生。生。研究表明，研究表明，维维拉帕米可明拉帕米可明显显减少复流，改善心功能减少复流，改善心功能;术术中于冠脉内中于冠脉内注射注射维维拉帕米，可快速治拉帕米，可快速治疗疗再灌注室性早搏、室速，但再灌注室性早搏、室速，但对对室室颤颤无效。无效。氧自由基清除氧自由基清除剂剂及抗氧化及抗氧化剂剂研究研究发现发现，维维生素生素E和西利和西利马马林可减少氧林可减少氧自由基生成，增加胺碘自由基生成，增加胺碘酮酮的抗再灌注心律失常作用。研究的抗再灌注心律失常作用。研究发现发现，急，急诊诊PCI患者患者应应用用维维生素生素E治治疗疗后，其肌后，其肌钙钙蛋白蛋白、肌酸激、肌酸激酶酶同工同工酶酶等明等明显显低于低于对对照照组组，显显示其可明示其可明显显减减轻轻再灌注再灌注损伤损伤。大大剂剂量量维维生素生素C可减少氧自由基可减少氧自由基产产生，生，预预防再灌注心律失常防再灌注心律失常发发生，目生，目前其前其疗疗法已用于法已用于临临床。血管床。血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂(ACEI)药药物有很物有很强强的的OFR 清除能力，可清除能力，可发挥发挥抗心肌抗心肌顿顿抑及再灌注后心肌梗死作用抑及再灌注后心肌梗死作用;抑制中抑制中性粒性粒细细胞和血小板黏附、聚集、激活及胞和血小板黏附、聚集、激活及释释放，起到心肌保放，起到心肌保护护作用。作用。预防性用药Company LogoLOGO兴义市人民医院心血管内科兴义市人民医院心血管内科此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！