黄雪益肾方对慢性肾脏病3-4期脾肾气虚兼湿浊证患者肾功能及微炎症状态的影响.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，临床研究 ：基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题（）；上海市名中医陈以平学术经验传承研究工作室（）作者单位：上海中医药大学，上海 ；上海市中西医结合医院，上海 通信作者：林钐，：黄雪益肾方对慢性肾脏病 期脾肾气虚兼湿浊证患者肾功能及微炎症状态的影响王江梅林钐严梦婷【摘要】目的观察黄雪益肾方治疗慢性肾脏病（，）期脾肾气虚兼湿浊证的临床疗效。方法选取 年 月 年 月期间上海市中西医结合医院门诊或住院部收治的符合慢性肾脏病 期脾肾气虚兼湿浊证患者 例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组各 例。对照组予西医一体化治疗，治疗组在对照组基础上加用黄雪益肾方治疗。治疗 个月后，观察比较两组患者临床疗效、安全性指标，治疗前后中医证候积分、肾功能指标 肾小球滤过率（，）、血肌酐（，）、尿酸（，）、尿素氮（，）、淀粉样蛋白（，）指标变化。结果治疗后治疗组总有效率 （）明显高于对照组 （），差异有统计学意义（）。治疗后对照组倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、恶心呕吐、肢体困重积分及总积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；治疗组腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、恶心呕吐、肢体困重、脘腹胀满、口中黏腻积分及总积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；治疗组腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、肢体困重、脘腹胀满、口中黏腻积分及总积分均低于对照组，差异有统计学意义（）。治疗后治疗组 较治疗前升高、较治疗前降低，差异有统计学意义（），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（）；且治疗组 高于对照组、低于对照组，差异有统计学意义（）；两组 、组内及组间比较，差异均无统计学意义（）。治疗后治疗组 指标较治疗前降低，差异有统计学意义（）；对照组与治疗前比较，差异无统计学意义（）；且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（）。治疗期间，两组患者血常规、肝功能（、）及电解质比较，差异无统计学意义（）。结论黄雪益肾方可明显减轻 期脾肾气虚兼湿浊证患者临床症状，改善微炎症状态，延缓肾脏病进展。【关键词】黄雪益肾方；慢性肾脏病；脾肾气虚证；湿浊证；微炎症状态；血清淀粉样蛋白【中图分类号】【文献标识码】，（，；，）【】，（），（），（），（）（）（）（）（），（），世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，（）；，（）（）（），（），（），（，），（），【】；慢性肾脏病（，）是慢性肾脏疾病的总称，包括各种原发病如肾小球、肾小管间质或肾小管病变。因肾脏病早期隐匿性高，加之患者知晓率低，故 已成为危害人类生命健康问题的世界公共卫生问题之一 。临床上对于 的发病机制阐述尚不完全明确，目前在治疗 时多以饮食营养管理、控制危险因素、防治原发病及并发症等为主 。但仍存在如治疗时间长、药物毒副作用多、预后较差等缺陷。目前许多临床实践及研究表明，中医药治疗在延缓慢性肾脏病进程、改善临床症状等方面具有重要意义。笔者跟师侍诊，导师应用健脾补肾、祛湿泄浊法治疗 患者取得良好疗效。故本研究应用前瞻性随机对照方法，观察黄雪益肾方治疗 脾肾气虚兼湿浊证患者是否能够有效延缓肾脏病进展，现报道如下。资料与方法 临床资料 一般资料选取 年月 年 月期间上海市中西医结合医院门诊或住院部收治的符合慢性肾脏病 期脾肾气虚兼湿浊证患者 例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组各 例。其中男 例，女 例，年龄 岁，期 例，期 例；患者原发病包括糖尿病肾病 例，高血压肾病 例，慢性肾小球肾炎 例，其他原发病 例。两组患者性别、年龄、分期、病程、基础血压比较，差异无统计学意义（），具有可比性。结果见表 。本研究经上海中医药大学附属上海市中西医结合医院伦理委员会审核批准（审批号：）。诊断标准 西医诊断标准参照 年 临床实践指南对 的定义及分期拟定 ：肾脏结构或功能异常持续 个月，伴或不伴有肾小球滤过率（，）下降，可以表现为：肾脏病理学检查异常或肾损伤的血尿影像学指标异常；（）个月，有或无肾损伤证据。分期标准：期 中度下降，（）；期 严重下降，（）。中医诊断标准参照 个专业 个病种中医诊疗方案 中关于慢性肾衰中医诊疗方案进行。（）脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。（）湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆；次症：脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。辨证分型符合各证中主症及次症两项或以上即可诊断。纳入标准（）符合上述诊断标准；（）年龄 周岁；（）感染、酸中毒、高血压等得到有效控制 ；（）患者知情并签订知情同意书。排除标准（）急性肾功能衰竭或需行肾脏替代治疗患者；（）合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，有严重的心力衰竭及合并感染患者；（）存在急表 两组患者一般资料比较组别例数 期（例）男 女（例）年龄（岁，）病程（年，）收缩压（，）舒张压（，）（）（，）（，）（，）对照组 治疗组 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，性尿路梗阻性疾病，需行外科手术治疗；（）妊娠或哺乳期妇女；（）精神病患者、已知对方药中某种药物组成成分过敏者 。剔除及脱落标准（）试验过程中治疗无效，短期内血肌酐翻倍增长者；（）患者依从性差；（）中途由于个人原因自行退出者。方法 治疗方法对照组予西医一体化治疗 ：嘱优质低蛋白饮食 （），适量的糖类、脂肪，以不增加氮质潴留的基础上保证营养需要和正氮平衡；有高血压、全身浮肿时，钠盐摄入量应限制在 左右，水的摄入量应根据尿量而定；针对原发病进行治疗，祛除各种诱发和加重肾功能衰竭的因素。在此基础上加用复方 酮酸片口服治疗（北京费森尤斯卡比医药有限公司，规格：，产品批号：），次 ，次。治疗组在对照组基础上联合黄雪益肾方，方药组成：黄芪 ，黄精 ，葛根 ，六月雪 ，积雪草 ，川芎 。所有中药均来源于上海市中西医结合医院中药房。剂 ，水煎 ，分早晚两次餐后温服。两组患者均治疗 个月。观察指标 肾功能指标观察 比 较 两 组 患 者 治 疗 前 后 肾 功 能 指 标 、血肌酐（，）、尿酸（，）、尿素氮（，）水平。中医证候积分观察比较两组患者治疗前后中医证候积分，根据临床症状分为无、轻、中、重四个等级，分别评为 分、分、分、分，积分越高，临床症状越严重 。淀粉样蛋白观察比较两组患者治疗前后淀粉样蛋白（，），于治疗前、治疗后 个月。安全性指标观察比较两组患者血常规、肝功能 丙氨酸氨基转移酶（，）、天冬氨酸转氨酶（，）及电解质等。疗效判定标准参照 中药新药临床研究指导原则 制定疗效判定标准。显效：中医证候积分减少 ，增加 ；有效：中医证候积分减少 ，增加 ；稳定：中医证候积分减少 ，无降低，或增加 ；无效：中医证候积分无改善或加重，降低。总有效率 （显效 有效 稳定）例数 总例数 。统计学方法采用 统计学软件分析数据。计量资料采用均数 标准差（）表示，其中符合正态分布的数据，组内比较采用配对样本 检验，组间比较采用两独立样本 检验；若不符合正态分布，组内比较采用配对样本秩和检验，组间比较采用两独立样本秩和检验。计数资料组间比较采用 检验。以 为差异有统计学意义。结果 两组患者临床疗效比较治疗后治疗组总有效率 （）明显高于对照组 （），差异有统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者临床疗效比较组别 例数 显效（例）有效（例）稳定（例）无效（例）总有效率（）对照组 治疗组 注：与对照组比较，两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（）。治疗后对照组倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、恶心呕吐、肢体困重积分及总积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；治疗组腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、恶心呕吐、肢体困重、脘腹胀满、口中黏腻积分及总积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；治疗组腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、肢体困重、脘腹胀满、口中黏腻积分及总积分均低于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。两组患者治疗前后肾功能指标比较治疗前两组患者 、指标比较，差异无统计学意义（）。治疗后治疗组 较治疗前升高、较治疗前降低，差异有统计学意义（），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（）；且治疗组 高于对照组、低于对照组，差异有统计学意义（）；两组 、组内及组间比较，差异均无统计学意义（）。结果见表 。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，表 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）组别例数时间节点腰膝酸软倦怠乏力食少纳呆气短懒言恶心呕吐肢体困重对照组 治疗前 治疗后 治疗组 治疗前 治疗后 组别例数时间节点脘腹胀满口淡不渴口中黏腻大便不实总积分对照组 治疗前 治疗后 治疗组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，表 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）组别例数时间节点 （）（）（）（）对照组 治疗前 治疗后 治疗组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，两组患者治疗前后 比较治疗前两组患者 指标比较，差异无统计学意义（）。治疗后治疗组 指标较治疗前降低，差异有统计学意义（）；对照组与治疗前比较，差异无统计学意义（）；且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后 指标比较（，）组别例数时间节点 对照组 治疗前 治疗后 治疗组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，两组患者安全性指标比较治疗期间，两组患者血常规、肝功能（、）及电解质比较，差异无统计学意义（）。讨论 作为全球性疾病负担在逐年增加，据统计，其全球患病率在 ，并且随着肾脏病的进展会增加各种不良风险，特别是心血管事件 。因此，延缓 病情进展，防止其进入终末期肾病尤为重要。归属于中医学“肾风”“腰痛”“关格”“虚劳”等疾病范畴，认为其病机主要为本虚标实，虚实夹杂。景岳全书 言：“五脏所伤，穷必及肾 。”肾脏久病，亦可致各脏腑功能受损。素问五脏生成篇 言：“肾，其主脾也 。”导师林钐教授在继承上海市名中医陈以平学术思想的基础上，结合自身临床经验，强调慢性肾脏病的治疗应“从脾论治”，创立“黄雪益肾方”，认为肾藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本、气血生化之源，两者之间乃为“先天生后天，后天养先天”的关系 。在水液代谢方面，脾肾的协同作用也尤为重要 。若患者先天或后天不足，脾肾亏虚，则血脉运行无力、水液输布代谢失常，因虚致实，形成瘀血、水湿、痰浊等病理产物阻滞肾络，进而导致本病发生。反之，因实致虚，可致脾肾之虚更甚，肾病迁延难愈，因此治疗上多以健脾补肾、活血泻浊为主要治则 。黄雪益肾方中以黄芪、黄精为君，黄芪有补土培元、益气活血、利尿消肿之效。黄精健脾补肾、调和五脏，诚如 本草纲目 所述“补诸虚，止寒热，填精髓 。”两味相须为用，既可益气化精，又能填精生气，互相转化，寓培本固元以扶助正气，是为君药；杜仲甘温，补肝肾、强筋骨见长，葛根通经活络，鼓舞脾胃清阳之气上升，二者为臣，以助君药健脾补肾；佐以六月雪、积雪草清热利湿、凉血活血；川芎为使，辛温走窜入血分、理血中之气，使补中有散，散中有补，以行祛瘀生新、益气养血之功，配于一众滋补药中，可使补而不滞。纵观全方，补泻兼施，寒热并用，气血同调，共奏健脾补肾，活血泻浊之功效。本研究结果表明，经治疗，相较于对照组，治疗组患者在肾功能改善方面疗效明显，而且未见明显不良反应，因此黄雪益肾方治疗慢性肾脏病 期脾肾气虚兼湿浊证患者安全有效。患者中广泛存在微炎症状态 ，不仅参与肾脏病的发生，而且对肾脏病进展也有重要影响。随着肾功能的进展，微炎症状态的发生率也随 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，之增加 。是由肝细胞合成的急性时相免疫反应蛋白，微炎症状态时具有高度敏感性，在慢性炎症患者中，水平持续上升 。有文献指出，与广泛使用的临床炎症指标 相比，敏感性更高 。高水平的 能够增加晚期肾脏病患者的死亡风险 。传统医学认为微炎症状态以标实为主，主要表现在痰浊、血瘀、水湿等病理产物。脾肾亏虚是其病理基础。脾肾亏虚，阻塞三焦，气机不畅，酿生湿、痰、瘀壅遏于肾络，从而出现微炎症状态 。湿性重浊，阻滞气机，留滞经络关节则致肢体困重；困阻于脾，则食少纳呆，脘腹胀满，大便不爽。湿性黏滞则致 病情缠绵难愈，肾脏损伤日久，肾功能衰竭。因此治疗微炎症状态从祛湿泻浊的角度论治，健脾补肾尤为关键。有研究显示，黄雪益肾方中主要组成成分黄芪、黄精、六月雪、积雪草等均可能通过抗氧化应激、降低炎症因子 、等的水平，保护肾脏免受损伤 。本研究结果表明，经治疗，治疗组 水平明显降低，优于对照组；且相较于对照组，治疗组患者腰膝酸软、倦怠乏力、气短懒言等脾肾气虚症状明显改善，肢体困重、脘腹胀满等湿浊症状也有明显改善。因此提示黄雪益肾方可能通过健脾补肾泄浊法缓解 期患者的微炎症状态，改善患者临床症状。综上所述，黄雪益肾方联合西医一体化治疗不仅能够改善 期脾肾气虚兼湿浊证患者的肾功能、减轻临床症状，还能够缓解患者的微炎症状态。但本研究尚有一定局限性，后续将扩大样本量、增加更多实验指标及对长期预后的随访，进一步增加临床研究及动物研究等，对其作用的信号通路进行更深层次的探索。参考文献 ，：，（）：中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会 慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南 中国中西医结合杂志，（）：（），（）：国家中医药管理局医政司 个专业 个病种中医诊疗方案 北京：国家中医药管理局医政司，：郑筱萸 中药新药临床研究指导原则（试行）北京：中国医药科技出版社，：中华医学会 临床诊疗指南（肾脏病学分册）北京：人民卫生出版社，：，（）：明张介宾 景岳全书 北京：人民卫生出版社，：黄帝内经 北京：人民卫生出版社，：孙广仁，郑洪新 中医基础理论 北京：中国中医药出版社，：刘燕，张文娴，吴耀松，等 中医肺脾肾三脏与机体免疫调节的关系 中国中西医结合急救杂志，（）：朱戎 陈以平治疗慢性肾功能衰竭经验撷菁 辽宁中医杂志，（）：明李时珍 本草纲目 南京：江苏科学技术出版社，：?，?，?，：，（）：，？，（）：（），（）：，（）：郝怡然，刘华 血清淀粉样蛋白 在糖尿病肾脏病发生、发展的研究进展 医学研究杂志，（）：顾雪菁，米乐，王文娟，等 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