胸外科术前准备和术后处理.ppt

胸外科术前准备和术后处理.一、术前准备.（一）常规检查病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要决定手术方案至关重要实验室检查：三大常规、肝肾功能、实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECGECG、肺功、肺功能能影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2 2周周应复查）、透视、应复查）、透视、CTCT、核素、核素心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜（二）改善营养状况纠正贫血纠正水电解质失衡输全血、血浆或白蛋白进食困难者可给予静脉营养补充维生素、微量元素增强机体免疫机制营养不良会影响病人手术承受能力和预后！（二）改善营养状况 慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休克”！对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时可以分期手术！（三）呼吸系统准备 对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！术前肺功能评估术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸疗效和术后肺部并发症的发生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸手术患者以及年龄手术患者以及年龄6060岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术患者，需常规行肺功岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术患者，需常规行肺功能检查。能检查。1 1血常规检查：血常规检查：血常规检查：血常规检查：除一般意义外，血红蛋白除一般意义外，血红蛋白160 g/L160 g/L，血细胞比容，血细胞比容60%60%，如无，如无特殊情况（如真性红细胞增多症等），往往提示有慢性缺氧。特殊情况（如真性红细胞增多症等），往往提示有慢性缺氧。2 2血尿素氮：血尿素氮：血尿素氮：血尿素氮：血液尿素氮血液尿素氮7.5 mmol/L7.5 mmol/L可作为预示术后肺部并发症的风险因素。可作为预示术后肺部并发症的风险因素。3 3血清清蛋白：血清清蛋白：血清清蛋白：血清清蛋白：研究表明，低水平的血清清蛋白（研究表明，低水平的血清清蛋白（303039 g/L39 g/L）是术后肺部并发）是术后肺部并发症发生的重要预测因素，血清清蛋白症发生的重要预测因素，血清清蛋白35 g/L35 g/L是预示术后肺部并发症的最有效、且与患是预示术后肺部并发症的最有效、且与患者相关性最大的指标。者相关性最大的指标。4 4胸部胸部胸部胸部X X线片：线片：线片：线片：术前应常规行胸部正侧位术前应常规行胸部正侧位X X线片检查。有无气管偏移、桶状胸或狭线片检查。有无气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等对于麻醉方式选择具有重要指导意义。窄、气道阻塞等对于麻醉方式选择具有重要指导意义。5 5心电图：心电图：心电图：心电图：有明显肺功能障碍者可有心电图改变，如电轴右偏、肺型有明显肺功能障碍者可有心电图改变，如电轴右偏、肺型P P波、右心波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，可提示有肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大者，室肥厚及左束支传导阻滞，可提示有肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大者，可估计其对麻醉药的耐受性差。可估计其对麻醉药的耐受性差。6 6血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气情况、血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。酸碱平衡、氧合状况和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。PaCO2PaCO245 mm Hg45 mm Hg（1 mm 1 mm Hg=0.133 kPaHg=0.133 kPa）时，术后肺部并发症明显增加。）时，术后肺部并发症明显增加。（三）呼吸系统准备控制呼吸系统感染抗生素雾化吸入改进支气管引流禁烟和口腔卫生1、控制呼吸系统感染严重的感染多为混合性细菌培养药敏选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药预防性使用抗生素：应用广谱抗生素，23天结核病人：给予抗结核治疗2、抗生素雾化吸入对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天糜蛋白酶、氨溴索超声雾化吸入必要时可用祛痰剂3、改进支气管引流慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，前外侧切口胸骨正中切口止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。胸部硬膜外阻滞肋间神经阻滞（七）胃肠减压消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。不通畅的胃管有害无益！（八）术后饮食营养和补液所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。第二天可随意进食。补液：补液：100010001500ml1500ml，以后可减至，以后可减至500ml500ml食管和贲门手术病人至少禁食食管和贲门手术病人至少禁食3 35 5天；怀疑或证天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。实有吻合口瘘时，应继续禁食。静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。虑空肠造瘘术以补给营养。（九）呼吸道管理呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态至关重要！（九）呼吸道管理具体措施及注意事项：（1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气（2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。（3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。（九）呼吸道管理（4 4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。痰。（5 5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。（6 6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。吸痰最为可靠有效。（7 7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1 1周左右。周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。注意积极清除插管和气管内分泌物。（九）呼吸道管理（6 6）气管切开术）气管切开术指征：指征：喉头水肿有严重呼吸道梗阻喉头水肿有严重呼吸道梗阻气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者疗只能短时间奏效者明显呼吸衰竭，严重明显呼吸衰竭，严重ARDSARDS或需用辅助呼吸的病人或需用辅助呼吸的病人（十）术后胸腔出血及其处理术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化给予纤维蛋白原、止血药和钙剂病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！剖胸止血（十）术后胸腔出血及其处理剖胸止血的指征：血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势经大量输血而休克征象无明显改善估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断！剖胸止血前的治疗备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下（十一）心律失常和心力衰竭心律失常：心律失常：5050岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达2020，7070岁以上高达岁以上高达4040窦性心动过速是术后最常见的心律问题。窦性心动过速是术后最常见的心律问题。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选选西地兰西地兰。室性心律失常以室早多见，治疗首选室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因利多卡因。（十一）心律失常和心力衰竭心力衰竭：心力衰竭：心功能减退和液体超负荷是最常见的原因心功能减退和液体超负荷是最常见的原因临床表现：进行性呼吸困难，临床表现：进行性呼吸困难，PaO2PaO2降低但降低但PaCO2PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高高治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！肺部手术后的肺水肿心源性心源性心源性心源性-多由术后左心衰竭所引起多由术后左心衰竭所引起多由术后左心衰竭所引起多由术后左心衰竭所引起 非心源性非心源性非心源性非心源性1.肺部手术导致肺血管床的减少肺部手术导致肺血管床的减少肺部手术导致肺血管床的减少肺部手术导致肺血管床的减少2.手术对淋巴引流系统的损伤手术对淋巴引流系统的损伤手术对淋巴引流系统的损伤手术对淋巴引流系统的损伤3.输液量过多或输液速度过快输液量过多或输液速度过快输液量过多或输液速度过快输液量过多或输液速度过快4.手术创伤的应激反应手术创伤的应激反应手术创伤的应激反应手术创伤的应激反应5.低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症6.败血症、尿毒血症和休克败血症、尿毒血症和休克败血症、尿毒血症和休克败血症、尿毒血症和休克 肺部手术后的单侧肺水肿肺部手术后的单侧肺水肿-特殊的肺水肿特殊的肺水肿术后突然余肺复张“the down lung”综合症-术中或术后长时间处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿 肺静脉血栓形成 肺水肿的诊断症状症状症状症状-气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀 体征体征体征体征-可能可能可能可能闻及水泡样罗音闻及水泡样罗音闻及水泡样罗音闻及水泡样罗音X-ray-X-ray-表现多样表现多样表现多样表现多样 不规则散布于肺野的斑片状增密阴影不规则散布于肺野的斑片状增密阴影不规则散布于肺野的斑片状增密阴影不规则散布于肺野的斑片状增密阴影 肺门区最深，向外逐渐变淡的肺门区最深，向外逐渐变淡的肺门区最深，向外逐渐变淡的肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝴蝶状、蝙蝴蝶状、蝙蝴蝶状、蝙蝠翼状蝠翼状蝠翼状蝠翼状”肺水肿的临床症状、体征乃至肺水肿的临床症状、体征乃至肺水肿的临床症状、体征乃至肺水肿的临床症状、体征乃至X X线表现个体差异较大，线表现个体差异较大，线表现个体差异较大，线表现个体差异较大，有时可以不明显，导致贻误诊断有时可以不明显，导致贻误诊断有时可以不明显，导致贻误诊断有时可以不明显，导致贻误诊断 肺水肿的治疗对症治疗对因治疗 对症治疗-纠正低氧血症 鼻导管或面罩供氧必要时呼吸机支持（采取PEEP模式）对因治疗吗啡、西地兰、血管扩张剂吗啡、西地兰、血管扩张剂-抑制肺毛细血管压力的上升抑制肺毛细血管压力的上升肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素-降低肺毛细血管的通透性降低肺毛细血管的通透性乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂-降低肺毛细血管降低肺毛细血管的通透性的通透性严格限制入水量，量出为入严格限制入水量，量出为入利尿剂促进水分的排泄利尿剂促进水分的排泄使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分的吸收的吸收NONO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓形成、具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓形成、抑制炎性细胞聚集及其内部趋化因子、激肽释放等作用抑制炎性细胞聚集及其内部趋化因子、激肽释放等作用预防使用抗生素预防使用抗生素