品管圈解析.pptx

品 管 圈 系 统 学 习特性要因图1阶段六阶段六解析解析RODUN6 622.拟定活定活动计划划书3.现状把握状把握4.目目标设定定5.解解 析析6.对策策拟定定7.对策策实施与施与检讨8.效果确效果确认9.标标 准准 化化10.检讨与改与改进有效果有效果计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效果无效果1.主主题选定定品管圈活动的十大步骤3解 析一、依现状把握找到的特性,列举出 所有可能原因二、从要因中追求真正原因三、辨明影响度并标示真因4 依依“现状把握现状把握”找到的特性。找到的特性。列举出所有可能发生的原因。列举出所有可能发生的原因。从要因中追求真正原因。从要因中追求真正原因。辨明影响度并标示真因。辨明影响度并标示真因。解析的内容解析的内容解析的内容解析的内容5何谓原因、要因与真因?原因：原因：所有可能造成问题的因素都称为原因所有可能造成问题的因素都称为原因。o要要因：因：根据经验或投票所圈选出来的原因根据经验或投票所圈选出来的原因（并并没有没有 实际实际到现场收集数据来验证到现场收集数据来验证）o真真因：至现场对现物收集数据后，所验证因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真出来的真 正正原因原因，也就是用数据圈选出来的，也就是用数据圈选出来的原因。原因。6现象现象易易易易于于于于觉觉觉觉察察察察难难以以觉觉察察近因近因远因远因问题问题问题问题 处置处置处置处置治本治本治本治本治标治标治标治标问题的结构犹如冰山7袋鼠de故事8一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。“很难说。袋鼠接着说袋鼠de故事“如果他们再继续忘记关门的话！”95Why1H方法丰田生产方式：反复提出5次为什么垂直式思考，针对问题一层又一层的深入通常第一个答案不会是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why想方法用1H简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出rootcause，但复杂的可能或许要5W、6W、7W.最后要加1H，Howtofixit.10杰弗逊纪念堂11杰弗逊纪念大厦据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂的酸蚀作用。12解析问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？因为墙壁上每天都有大量的鸟粪问2：为什么会有那么多鸟粪呢？因为大厦周围聚集了很多燕子问3：为什么会有那么多燕子呢？因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫问5：为什么有这么多飞虫？问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢因为这里的飞虫繁殖特别快问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖 13解析问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便了解决问题的结论是：关上窗帘！14解析接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？主题？为何护士会发药错误？还是规规格格错错时间错时间错剂剂量量错错浓浓度度错错用法用法错错病人病人错错0.002.004.006.008.0010.0012.00100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%6.004.501.250.750.500.3845.00%78.48%87.82%93.42%97.16%100.00%护士发药护士发药错误柏拉图错误柏拉图15特性要因图16何谓特性要因图何谓特性要因图 1953 1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性特性)与与原因原因(要因要因)的极方便而有效的方法的极方便而有效的方法.特性要因图就是能一目了然的表示出特性要因图就是能一目了然的表示出结果结果与与原因原因之影之影响情形或二者之间关系之图形响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨因其形状像鱼骨,故又称故又称“鱼骨图鱼骨图”.在在目前现场问题改善方面目前现场问题改善方面,被视为一种最方便被视为一种最方便,迅速且迅速且有效的工具之一有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色要的角色,而号称而号称QCQC七大工具中的宠儿七大工具中的宠儿.17大家好我是小鱼儿n代表结果与原因间，或期望与对策间的关系n形状很像鱼骨，故又称鱼骨图或因果图结 果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特性要因图什么是特性要因图18n考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策n要因分析n原因追求型特性要因图 n对策研拟n对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图何时使用特性要因图19n列出问题列出问题n决定大要因决定大要因n4M1En(人man,机machine,料material,法method,环environment)n决定中小要因决定中小要因n决定重要的原因决定重要的原因n填写制作目的、日期及制作者等基本资料填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作特性要因图如何制作特性要因图20冲管方法人员人员日常维护日常维护实习、进修人员多工作人员 状态人员流动人员流动大大冲管冲管冲管液频次输注液输注液 性性质质药液封管液封管封管封管不及时相关宣教相关宣教不够不够病人工作人员情绪病人状态病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置置管管过过程程深度操作暴力营养液固定固定责任心其他其他约束不当无维护流程为为何何空空肠肠营营养养管管可可留留置置时时间间内内的的意意外外拔拔管管率率高高这这就就是是鱼鱼骨骨图图21这也是鱼骨图这也是鱼骨图客戶客戶 滿意度滿意度低低沒有得到沒有得到應有的服務應有的服務產品品質低劣產品品質低劣收費過高收費過高客服的回答錯誤收費結構客服電話等候的時間過久材料不好員工無法勝任設計拙劣行銷成效不彰材料的成本22TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT23TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT2425262728为何护士会在用药时间上犯错人员未遵守三查九对无专职人员负责未有创新性的更新步骤太繁琐三查九对项目太多每个原因各问5个WHY，直到找到真因护士病人29往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素先从可控因素开始着手分析3031人员环境材料药物放置位置不固定储药柜环境嘈杂药物种类多易混淆药品多护理人员医生摆药人员不固定对药物不熟悉没有责任心药物未归类放置人员少心情不好走神小孩病了医嘱药物种类多医嘱频繁更改交待与医嘱不符摆摆药药错错误误问题一:急救物品分散CompanyLogoP P计划计划1、急救物品统一放置，分类管理。2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D D实施实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班要在交班本上进行记录C C检查检查1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件A A评价评价改进后效果良好改进后效果良好实施日期实施日期2015.6.166.18负责人胡荣华王 芳急救前用物准备时间长32效果检查33效果检查34为为何何输输液液会会造造成成红红灯灯使使用用次次数数高高材质不良导气针不良导气孔不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事事更换衣服吃饭请假洗澡人人护理人员护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳滴数控制不佳时间未控制好时间未控制好灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿肿姿势姿势不当不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落点滴管脱落病人病人表示由圈员票选所得表示由圈员票选所得要因要因35环境机器设备材料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特性要因图的结构特性要因图的结构1.1.列出问题列出问题2.2.决定大要因决定大要因36为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构特性要因图的结构3.决定中小要因37为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构特性要因图的结构4.决定重要的原因38大大骨骨展展开开法法 特 性(1)决定品质特性(2)决定大要因 特 性60 80 (3)找出中要因 特 性 特 性(4)找出小要因 (5)圈选要因特 性39小骨集约法小骨集约法一、决定问题点一、决定问题点(主题主题)二、收集语言资料二、收集语言资料 1.101.101515分钟思考分钟思考 2.12.1 1010张卡片张卡片 (每每张张卡片卡片仅仅能写一个能写一个ideaidea、需具体明确、需具体明确)三、确认语言资料三、确认语言资料 1.1.逐一逐一确认每个确认每个ideaidea、可删去完全相同、可删去完全相同者并者并可随时增加新可随时增加新ideaidea 2.2.归纳归纳每个每个ideaidea四、整理成要因特性图四、整理成要因特性图五、圈选重要要因五、圈选重要要因40注意要点大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。41为为何何留留置置胃胃管管的的意意外外拔拔管管率率高高 人员人员日常维护日常维护实习员多工作人员状态人员流动人员流动大大输注液输注液 性性质质封管封管情绪操作前准备营养液固定固定 其他其他4243注意要点鱼骨图原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实际查核找出真因针对末端因进行投票大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60-80度交角绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者44票选要因45总共17项，根据八二法则，1720%=3.4收尾法选取前4项，为要因46何谓原因、要因与真因?1.原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。2.要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收 集数据来验证）3.真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就 是用数据圈选出来的原因。47真因验证48真因验证当我们依经验法则、80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因吗(真因)?依经验圈选出来的要因比较主观，容易忽略真正的原因。如何验证我们所圈选出来的6-8项要因，就是我们的真因，或者其中的哪几项才是真因!49圈选要因及验证的方式事先判断要因，分为可查检及不可查检的要因可查检的要因：将要因放入查检表，收集资料后收敛要因，进行真因验证后，再进入对策拟定或研究论证不可查检的要因：进行相关论证或相关文献论述后，进入对策拟定依据要因利用三现原则收集查检资料根据资料验证或文献佐证是否为真因，即真因验证50真因验证查检表515253真因验证柏拉图54不可查检的要因如何处理5556噪音分贝与差错数统计表57噪音分贝与差错数散布图40506070809010011000.511.522.533.5411.522.233.532.521.511.522.533.532.52111.522.53332.521.211.522.533.632.521.611.522.533.532.521.5结论：随着噪音分贝的提高，差错数提高58没时间、没精力、没条件做相关性研究怎么办？59解析依现状把握找到问题点（柏拉图）列出所有可能原因（原因）从所有可能的原因中寻找重要原因（要因）从要因中追求真正原因（真因）辨明影响度并标示真因（真因验证）60问题问题原因原因要因要因真因真因头脑风暴头脑风暴、鱼骨图、鱼骨图、关联图、系统图关联图、系统图表决表决(记名式团体技巧记名式团体技巧)查检查检表表柏拉图柏拉图61 确定主要原因为制定对策提供了依据，为此确定主要原因为制定对策提供了依据，为此“确认确认”做得好，就可为制定对策打下好基础。做得好，就可为制定对策打下好基础。62QCC我们永远在路上我们永远在路上63