电解质紊乱.ppt

水、电解质代谢紊水、电解质代谢紊乱乱 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱1第第1节节 !正常水、钠代谢正常水、钠代谢 一、体液分布一、体液分布 细胞内液细胞内液$40%体液总量体液总量 组织间液组织间液 15%（60%）细胞外液细胞外液 20%血浆血浆 5%透细胞液透细胞液 2%二、体水平衡二、体水平衡 饮水饮水 1000-1500ml/d 水的来源水的来源 进食进食 700ml/d 代谢产水代谢产水 300ml/d 总量：总量：2000-2500ml/d2 尿尿 10002000ml/d 水的排出水的排出 皮肤皮肤 500ml/d （总量（总量2000 呼吸呼吸 400ml/d 2500ml/d）排便排便 100ml/d 三、钠的平衡三、钠的平衡 经消化道摄入经消化道摄入 (100-200)mmol/d 随尿排出随尿排出 (100-200)mmol/d 细胞外液细胞外液 50%体钠分布体钠分布 细胞内液细胞内液 10%骨基质骨基质 40%正常血钠正常血钠:130-150mmol/L3 四、体液渗透压四、体液渗透压 (以血浆为例以血浆为例)阳离子阳离子:151mmol/L 阴离子阴离子:139mmol/L 总渗透压总渗透压:非电解质非电解质:10mmol/L 280-310mOsm/L 五、体液容量及渗透压的调节五、体液容量及渗透压的调节 口渴口渴 渗透压渗透压 ADH1.体液渗透压体液渗透压 ADS 体液容量体液容量 ADS 容量容量 AngII 口渴口渴 ADH 4 2.体液渗透压体液渗透压 体液容量体液容量 ADH 3.血量增加血量增加 ANP 紧张紧张 激动激动 ADH 4.其他其他 疼痛疼痛 高血压高血压 ADH 冷冷5第第2节节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 高渗性高渗性 高渗性（盐中毒）高渗性（盐中毒）脱水脱水 等渗性等渗性 水过多水过多 等渗性（水肿）等渗性（水肿）低渗性低渗性 低渗性（水中毒）低渗性（水中毒）一、高渗性脱水一、高渗性脱水 概念概念:失水失水失钠失钠;血钠血钠150mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L6病例病例1 1：患者，男性，：患者，男性，4040岁，吐、泻伴发热、口渴、尿岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少少4 4天入院。天入院。体格检查：体温体格检查：体温 38.238.2，血压，血压 110/80mmHg110/80mmHg，汗，汗少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血实验室检查：血Na+155mmol/LNa+155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重 1.020。给予给予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后体天后体温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏脉萎陷，脉搏 110次次/分，血压分，血压 72/50mmHg，血，血Na+120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 255mOsmmOsm/L，血，血K+3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重1.0101.010，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。7 1.原因和机制原因和机制 水源缺乏水源缺乏,如沙漠迷路如沙漠迷路,航海航海 (1)摄水不足摄水不足 无摄水行为能力无摄水行为能力,如昏迷如昏迷,小儿小儿 肺肺:过度通气过度通气(低张性缺氧低张性缺氧,酸中毒酸中毒)皮肤皮肤:发热发热,甲亢甲亢,大汗大汗,高温环境高温环境 吐、泻，吐、泻，(2)丢水过多丢水过多 胃肠道胃肠道:婴儿腹泻婴儿腹泻 糖尿病糖尿病 肾：肾：尿崩症尿崩症 脱水利尿药脱水利尿药8 2.对机体的影响对机体的影响 口渴口渴 体液的移动体液的移动 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 (1)脑细胞脱水脑细胞脱水 嗜睡嗜睡,昏迷昏迷 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (2)脱水热脱水热 体温调节中枢脱水体温调节中枢脱水,调节功能紊乱调节功能紊乱 汗腺脱水汗腺脱水,泌汗功能减退泌汗功能减退 (3)尿的变化尿的变化 尿量尿量 ,尿比重尿比重 ,早期尿钠早期尿钠 ,后期尿钠后期尿钠93.处理处理 补水补水补钠补钠,先水先水,后盐后盐二、低渗性脱水二、低渗性脱水 概念：失钠概念：失钠失水失水;血钠血钠130mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L 1.原因和机制原因和机制 基本原因是钠水丢失后只补水基本原因是钠水丢失后只补水10 消化道：吐、泻消化道：吐、泻 皮肤：皮肤：烧伤烧伤 肾：肾：强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功能衰竭强利尿药；阿狄森氏病；慢性肾功能衰竭 2.对机体的影响对机体的影响 体液的移动体液的移动:细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 BP 休克休克 血量血量 皮肤弹性降低，皱褶皮肤弹性降低，皱褶 细胞外液细胞外液 脱水征脱水征 眼窝、囟门凹陷眼窝、囟门凹陷 静脉塌陷静脉塌陷11 早期或轻症，尿量早期或轻症，尿量 或或 ，尿钠尿钠 重症，重症，尿量尿量 3.处理处理 治疗原发病治疗原发病;补充补充0.9%NaCl 病例病例2 2：患者，女性，：患者，女性，3838岁，因减肥连续服用泻药一周，岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。体格检查：体温体格检查：体温36.736.7，血压从入院时的，血压从入院时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg，心率，心率 100100次次/分，分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml/24h120ml/24h。实验室检查：血实验室检查：血NaNa+140mmol/L140mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压295mOsm/L295mOsm/L，尿比重，尿比重 1.0381.038，尿钠，尿钠 6mmol/L6mmol/L。12三、等渗性脱水三、等渗性脱水 概念概念:失水失水=失钠失钠;血钠血钠130 150mmol/L;血浆渗透压血浆渗透压280 310mOsm/L 1.原因和机制原因和机制 (1)吐、泻，胃肠引流，肠瘘、胆瘘吐、泻，胃肠引流，肠瘘、胆瘘 (2)反复抽放胸、腹水反复抽放胸、腹水 2.对机体的影响对机体的影响 轻度口渴。血量减少，血压降低，易陷于休克。轻度口渴。血量减少，血压降低，易陷于休克。脱水征，尿量减少，尿比重升高，尿钠减少。脱水征，尿量减少，尿比重升高，尿钠减少。3.处理处理 补偏低渗液，先补补偏低渗液，先补0.9%NaCl13病例病例3 3：患者，女性，因外伤急救误输异型血：患者，女性，因外伤急救误输异型血 200ml200ml后，后，出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。体格检查：体温体格检查：体温3737，脉搏，脉搏 8080次次/分，呼吸分，呼吸 8080次次/分，血压从入院时的分，血压从入院时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg。神志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、。神志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。黄染，静脉塌陷。实验室检查：血清尿素氮实验室检查：血清尿素氮 15.0mmol/L15.0mmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 57.12mmol/L57.12mmol/L，血，血 K K+6.7mmol/L 6.7mmol/L。入院后急速输入入院后急速输入5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml，生理，生理盐水盐水500ml500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在稳定在110110140/70mmHg140/70mmHg，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 44.3mmol/L44.3mmol/L，血，血 K K+5.7mmol/L 5.7mmol/L。患者患者5 5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发现，心率发现，心率 120120次次/分，两肺布满湿罗音。血分，两肺布满湿罗音。血 NaNa+120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 230mOsm/L230mOsm/L，红细胞比容，红细胞比容 32%32%。14 四、四、水中毒水中毒 概念概念:水摄入过多水摄入过多,体钠总量正常体钠总量正常,细胞内、外液均细胞内、外液均增增 多的低钠血症。多的低钠血症。1.原因和机制原因和机制 (1)摄入水过多摄入水过多 过多过快输液过多过快输液 (2)肾排水过少肾排水过少 急性肾功能衰竭少尿期急性肾功能衰竭少尿期,急性充血急性充血 性心力衰竭性心力衰竭 2.对机体的影响对机体的影响 脑水肿脑水肿,肺水肿肺水肿 3.处理处理 利尿：渗透性利尿药利尿：渗透性利尿药15病例病例4 4：患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸入院。：患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸入院。体格检查：体温体格检查：体温39.639.6，脉搏，脉搏 161161次次/分，呼吸分，呼吸 3333次次/分，血压分，血压 110/80mmHg.110/80mmHg.口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿，入院诊断罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿，入院诊断为右心衰竭。为右心衰竭。16 五、五、水肿及其发病机制水肿及其发病机制 概念概念:过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿液在体腔内积聚水肿液在体腔内积聚,常称积水。常称积水。1.血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡 (1)毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 ：炎症：炎症,过敏反应过敏反应 毛细血管后阻力毛细血管后阻力 ：心力衰竭：心力衰竭,静脉炎静脉炎,妊娠、肿妊娠、肿 物等压迫物等压迫 摄入不足摄入不足:营养不良营养不良 (2)血浆胶渗压降低血浆胶渗压降低 合成不足合成不足:肝功能衰竭肝功能衰竭 (主要是白蛋白主要是白蛋白 )丢失过多丢失过多:肾病综合征肾病综合征,烧烧伤伤 消耗过多消耗过多:慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病17 感染感染 (3)毛细血管通透性毛细血管通透性 过敏过敏 有效胶渗压有效胶渗压 烧伤烧伤 丝虫病丝虫病 (4)淋巴回流受阻淋巴回流受阻 肿瘤肿瘤 淋巴肿淋巴肿 淋巴组织切除淋巴组织切除 2.体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡 基本机制基本机制:球球-管失衡管失衡,肾小管重吸收钠、水过多。肾小管重吸收钠、水过多。(1)肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 滤过面积滤过面积 心衰、休克心衰、休克 肾血流量肾血流量 GFR 交感交感N18 (2)肾血流重新分配肾血流重新分配 肾皮质血流显著减少肾皮质血流显著减少(交感交感N分布密度高分布密度高,交感交感N 肾素含量丰富肾素含量丰富)肾髓质血流减少不明显肾髓质血流减少不明显 为长袢肾单位为长袢肾单位,钠水重吸收钠水重吸收 (3)近端肾小管重吸收钠、水增多近端肾小管重吸收钠、水增多 心衰、肝硬化等心衰、肝硬化等 有效循环血量有效循环血量 心钠素（心钠素（ANP）钠水重吸收钠水重吸收 醛固酮醛固酮19 滤过分数增加：滤过分数增加：交感神经兴奋交感神经兴奋 入球入球A收缩收缩 出球出球A 滤过分数滤过分数 肾小管周围毛细血管压降低肾小管周围毛细血管压降低 血浆胶渗压高血浆胶渗压高 重吸收重吸收2021 (4)远端肾小管重吸收钠水增多远端肾小管重吸收钠水增多 有效循环血量有效循环血量 肾素肾素 醛固酮醛固酮 ADH 肝功肝功 醛固酮、醛固酮、ADH灭活能力灭活能力 钠水重吸收钠水重吸收22