1型糖尿病的护理查房.ppt

1 1型糖尿病型糖尿病教学查房教学查房 内分泌科内分泌科2016 2016 年年8 8月月病历介绍患者，武锋齐，男，患者，武锋齐，男，1212岁。主因岁。主因“间断口干、多饮、多尿间断口干、多饮、多尿1010日，日，加重伴呼吸困难加重伴呼吸困难1 1日日”于于2012-4-1723:382012-4-1723:38入院。入院。患者自患者自212-4-28212-4-28开始，无任何诱因出现口干、多饮、多尿，不伴开始，无任何诱因出现口干、多饮、多尿，不伴有其他不适。有其他不适。1010日来，上述症状无减轻。于日来，上述症状无减轻。于20122012年年4 4月月1717日出现原日出现原有症状加重，精神食欲转差，乏力明显，伴有嗜睡，呼吸急促而来有症状加重，精神食欲转差，乏力明显，伴有嗜睡，呼吸急促而来我院就诊。我院就诊。入院查体：入院查体：T;37.4T;37.4p:96p:96次次/分分;R:36;R:36次次/分，分，BPBP：120/80mmHg:120/80mmHg:神志清楚。言语流利，颜面轻度发红，呼吸动度较深，抽血时，血神志清楚。言语流利，颜面轻度发红，呼吸动度较深，抽血时，血液外观呈重度乳糜血，急查快速血糖为：液外观呈重度乳糜血，急查快速血糖为：26.4mmol/L26.4mmol/L，尿常规示：，尿常规示：尿糖尿糖+，尿酮体：，尿酮体：+，血脂示：甘油三脂：，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L20.27mmol/L。血气。血气分析：酸碱度：分析：酸碱度：7.1067.106，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：20mmHg20mmHg，氧分压：，氧分压：102mmHg102mmHg，细胞外液剩余碱：，细胞外液剩余碱：-26mmol/L-26mmol/L，血浆碳酸氢根：，血浆碳酸氢根：3.9mmol/L3.9mmol/L，总二氧化碳：，总二氧化碳：4.85mmol/L4.85mmol/L。立即遵医嘱给于糖尿病饮食，积极降糖，纠正酸碱平衡电解质紊立即遵医嘱给于糖尿病饮食，积极降糖，纠正酸碱平衡电解质紊乱，补液、对症支持治疗后于乱，补液、对症支持治疗后于2828号好转出院。号好转出院。.护理查房一、现病史：一、现病史：4月月8日起无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，不伴乏日起无明显诱因出现口干，多饮，伴多尿，不伴乏力尿痛等不力尿痛等不适。未引起注意。适。未引起注意。10来症状无减轻。来症状无减轻。4月月17日出现日出现原有症状加重，精神食欲差，乏力明显，伴嗜睡，呼吸急促，原有症状加重，精神食欲差，乏力明显，伴嗜睡，呼吸急促，来院就诊化验血糖来院就诊化验血糖26.4mmol/L，考虑糖尿病。，考虑糖尿病。自发病以来，精神食欲差，睡眠佳，体重下降，具体不自发病以来，精神食欲差，睡眠佳，体重下降，具体不详。详。病例报告：病例报告：患者武峰齐，男，患者武峰齐，男，12岁，主因间断口干，多饮，多岁，主因间断口干，多饮，多尿尿10天加重伴呼吸困难天加重伴呼吸困难1日，于日，于4月月17日如日如院。院。护理查房三、个人史三、个人史四、生命体征四、生命体征二、即往史二、即往史既往体健，无高既往体健，无高血压、胰腺炎等血压、胰腺炎等病史，无肺炎、病史，无肺炎、结核、菌痢等传结核、菌痢等传染病史，无手术、染病史，无手术、输血、外伤史。输血、外伤史。无药物过敏史。无药物过敏史。出生原籍，无外出生原籍，无外地久居史。无毒地久居史。无毒物、放射、特殊物、放射、特殊化学接触史，无化学接触史，无疫区、疫水、牧疫区、疫水、牧区接触史。平素区接触史。平素喜食零食，近期喜食零食，近期曾有饮用大量果曾有饮用大量果汁史无冶游史。汁史无冶游史。生命体征：体温生命体征：体温37.4度，脉搏：度，脉搏：96次次/分，呼吸：分，呼吸：32次次/分分血压：血压：120/80mmHg护理查房六、辅助检查六、辅助检查五、一般状况五、一般状况发育正常，营养中等，急性病容，发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，言语流利，神志清楚，精神差，言语流利，表情自如。皮肤粘膜：全身皮肤表情自如。皮肤粘膜：全身皮肤干燥，未见皮疹，全身皮肤无出干燥，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑。颜面轻度发红，口血点及瘀斑。颜面轻度发红，口腔无烂苹果味。全身各浅表淋巴腔无烂苹果味。全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部：叩诊为清结未触及肿大，胸部：叩诊为清音，双肺呼吸音粗。心脏：心尖音，双肺呼吸音粗。心脏：心尖搏动正常，心律齐。搏动正常，心律齐。1、2012年年4月月17日随机血糖日随机血糖26.4MMOL/L。血常规。血常规WBC10.3109/L,N52.5%，RBC5.58*109/L，血红蛋白，血红蛋白157G/L，尿常规，尿常规尿糖尿糖，尿酮体，尿酮体。生化：。生化：K3.9mmol/LNa139mmol/LCL148mmol/LCa3.01mmol/L;血气分析血气分析PH:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L4月月20日查血脂；总胆固醇日查血脂；总胆固醇8.4mmol/L,甘油三脂甘油三脂20.27mmol/L,糖化糖化 14.4%，尿微量，尿微量59mg/L七、入院诊断：七、入院诊断：1型糖尿病型糖尿病糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒八、目前治疗：八、目前治疗：一级护理，糖尿病饮食，小剂量胰岛素静点维持，另一路给支持对症治疗，监测血糖。4月20日病情稳定停用胰岛素，改三餐前皮下注射，并加用降脂药物t t1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病遗传易感遗传易感HLA有关联有关联强强环境环境病毒感染病毒感染危险因素危险因素自身免疫自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现未发现机制机制胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理残存残存10%B细胞细胞残存残存30%B细胞以上细胞以上胰岛素胰岛素低低释放延迟；高；低释放延迟；高；低年龄年龄青少年青少年成年人成年人症状症状三多一少明显三多一少明显不明显不明显体型体型少肥胖少肥胖肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常酮症酮症易发生易发生不易发生不易发生治疗治疗胰岛素胰岛素口服药；胰岛素口服药；胰岛素病因、发病机制、自然史病因、发病机制、自然史 多基因遗传因素环境因素病毒感染病毒感染化学毒性物质和饮食因素化学毒性物质和饮食因素自身免疫体液免疫体液免疫 ICA IAA GADICA IAA GAD抗体抗体 IA-2IA-2抗体抗体细胞免疫细胞免疫90%90%新诊断的新诊断的T1DMT1DM患者血清中存在患者血清中存在胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病病病 毒毒 感感 染染免疫异常免疫异常遗遗 传传胰岛胰岛B B细胞破坏细胞破坏临床糖尿病临床糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏血脂代谢（世彬）1型糖尿病特点（小梅）起病急，约20%30%易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，脆性，需要外源性胰岛素治疗发病前常有感染，临临床床表表现现代谢紊乱症候群 典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”疲乏无力疲乏无力l多尿多尿多尿多尿l多饮多饮多饮多饮l多食多食多食多食l体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻临临床床表表现现治疗治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测15糖尿病治疗原则五驾马车饮食管理体育锻炼药物治疗血糖监测健康教育各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间糖尿病的饮食运动治疗（彩霞）饮食治疗的目的控制总热量促进生长发育，维持健康维持正常体重饮食控制饮食控制三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量食物总热量（食物总热量（kcal）=1000+年龄年龄系数系数=1000+1280=1960kcal系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关；3岁以下95100，46岁8595，710岁8085，10岁以上7080第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4kcal/g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4kcal/g脂肪脂肪20%30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3主食：主食：6两两5；肉蛋类：；肉蛋类：3.5两；乳类：两；乳类：250ml;油脂类：油脂类：2勺；蔬菜：勺；蔬菜：1.2斤斤饮食控制饮食控制 三步曲三步曲运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖胰岛素的强化治疗（彩萍）定义：狭义的胰岛素的强化治疗指强化控制血糖，即通过治疗使患者的血糖降到某一理想的目标值，最大限度地预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。广义的强化治疗是指对糖尿病并发症危险因素各个组分进行全面有效的干预，并达到预定的目标。如控制血糖，血压，调节血脂，改变生活方式和行为习惯等。胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40%中中30%晚晚30%（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R）q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗25胰岛素注射方式的改进胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约100克,如一台寻呼机大小，携带方便。胰岛素泵胰岛素泵外观 储药器室按键 屏幕 电池室 管路连接储药器窗口1型糖尿病治疗目标餐前血糖餐前血糖（mmol/L）睡前睡前/夜间夜间（mmol/L）HbAlc婴幼儿和学龄前婴幼儿和学龄前儿童（儿童（6岁）岁）5.6-10.06.1-11.17.5-8.5学龄期（学龄期（6-12岁）岁）5.0-10.05.0-10.08青少年（青少年（13-19岁）岁）5.0-7.25.0-8.37.5胰岛素应用胰岛素应用q胰岛素分泌类型胰岛素分泌类型q糖尿病类型糖尿病类型qT T1 1DMDMq一般初始剂量一般初始剂量 0.5-1.0U/0.5-1.0U/公斤公斤/天天低血糖临床表现心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查血糖3.9mmol/L（ADA2005）低血糖的治疗轻-中度低血糖：自觉不适感，能自己或请求他人帮忙口服1020g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可乐、2-3块糖）515min复测血糖，血糖恢复正常，给予复合碳水化合物低血糖的治疗重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg静脉输注10min内复测血糖，血糖恢复正常，能自动进食，给予复合碳水化合物如果症状持续且血糖未恢复正常，需继续予葡萄糖维持上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良血糖监测（婷婷）1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，而血糖是衡量糖尿病的一个指标，血糖监测对于1型糖尿病的预防和治疗是很有意义的确定血糖监测的时间和频率这要根据患者病情的实际需要来决定。对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔23周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。但对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，有下列情况时应加强监测：使用胰岛素(尤其带胰岛素泵者)治疗的患者。新诊断的糖尿病患者。血糖控制不好的患者。有低血糖发生的患者。药物更换或调整剂量的患者。妊娠期的患者。各种打乱平时常规生活的情况如：生病、手术、外出、激动等。在某些特殊情况下，还要进行随机血糖监测例如，糖尿病患者在运动前后和饮酒之后容易发生严重低血糖，这个时候检测血糖很有必要。再如，糖尿病人驾车外出前也应检测血糖，因为低血糖状态下驾车是非常危险的。另外，病人在感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时也需要加测血糖不同时点血糖监测的意义检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因健康教育（文焱）心里护理做好自我监测指导饮食指导运动指导用药指导并发症及防治监测血压，血脂的变化对病人及家属糖尿病需终身治疗治不达标的危害胰岛素的使用与血糖的自我监测急性并发症的识别