麻醉期间的容量治疗和血液保护.ppt

麻醉期间病人的容量麻醉期间病人的容量治疗与血液保护治疗与血液保护正常情况时体液分布正常情况时体液分布（以（以70kg计）计）何谓液体治疗?液液体体治治疗疗是是临临床床上上最最常常见见的的一一种种治治疗疗手手段段，其其输输注注种种类类、量量和和速速度度皆皆因因患患者者的的身身体体状状况况、所所患患疾疾病病以以及及体体内内水水电解质的平衡状态而不同电解质的平衡状态而不同。液体治疗的目的 补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组织灌注（氧和养）织灌注（氧和养）术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源 避免血源性传染病避免血源性传染病 调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍 提高胶体渗透压提高胶体渗透压液体治疗的分类一、一、维持性液体治疗维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给水、电解质及糖的供给二、二、补偿性液体治疗补偿性液体治疗replace fluid therapy(resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给定义：对失水病人给予的水、电解质的补给围术期液体治疗如何选择？围术期液体治疗如何选择？麻醉期间麻醉期间的液体选择的液体选择0.9%NaCI0.9%NaCIRingers lactateRingers lactate胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins凝血相关成份凝血相关成份凝血相关成份凝血相关成份天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHESWoluvenWoluven晶体液血制品AlbuminAlbumin人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体（一）晶体液（一）晶体液真实溶液真实溶液跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布快速排除体外快速排除体外扩充细胞外液：扩充血浆扩充细胞外液：扩充血浆 约约 4:1血浆扩容远小于输入的容量血浆扩容远小于输入的容量扩容作用时间有限（约扩容作用时间有限（约90 min）临床常用晶体液的成分及渗透压临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称溶液名称 Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu 渗透压渗透压(mOsm/L)pH其他其他生理盐水生理盐水 154003085.4乳酸林格乳酸林格 1304.002736.5乳酸盐乳酸盐=285%葡萄糖葡萄糖 0 0 502534.5勃脉力勃脉力A140502947.4醋酸根醋酸根=271/2NS高渗盐高渗盐 77 500000 154 1000葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无无容量效应：扩容容量效应：扩容1L1L，需要需要14L14L糖溶液糖溶液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙晶体液血浆容量血浆容量 20%血管外细胞血管外细胞外液外液 80%80%因钠不进入细胞因钠不进入细胞内，主要扩充细内，主要扩充细胞外液。扩容胞外液。扩容1L约需要约需要5L晶体液晶体液胶体液胶体液胶体液胶体液 天然胶体（白蛋白）天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）1g1g白蛋白可扩容约白蛋白可扩容约15ml15ml（5%5%白蛋白白蛋白1L1L可扩可扩容约容约750ml.750ml.？20%20%和和25%25%）优点：效果好、影响小优点：效果好、影响小缺点：价格、来源、疾病传播缺点：价格、来源、疾病传播羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶：明胶：4%4%琥珀明胶琥珀明胶（牛体中提取，过敏，（牛体中提取，过敏，半衰期半衰期 4h,4h,2424小时经肾排出小时经肾排出62%62%）羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。6%羟乙基淀粉：羟乙基淀粉：D200/0.5（HES）和）和D130/0.4（万汶）（万汶）胶体液(假设无毛细血管渗漏)血浆容量血浆容量 100%血管外细胞血管外细胞外液外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量胶体液的特点胶体液的特点优点：优点：1)1)扩容效果好；扩容效果好；2)2)扩容维持时间；扩容维持时间；3)3)很少引起外周组很少引起外周组织水肿；织水肿；缺点：缺点：1)1)影响凝血功能；影响凝血功能；2)2)降低肾小球滤过；降低肾小球滤过；3)3)肺水肿（肺毛细血肺水肿（肺毛细血管渗漏）；管渗漏）；4)4)费用高；费用高；血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点 避免病人水中毒避免病人水中毒 改善心输出量和全身血流量改善心输出量和全身血流量 改善微循环和血液改善微循环和血液组织交换组织交换 改善临床效果改善临床效果 胶体液适应症 (1)(1)血容量严重不足补充治疗。血容量严重不足补充治疗。(2)(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失严重低蛋白或大量蛋白丢失 （以白蛋白为主）。（以白蛋白为主）。理想胶体液的特点理想胶体液的特点组织中无蓄积组织中无蓄积血浆中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响止血功能不影响免疫系统功能不影响免疫系统功能无传染性无传染性无抗原性无抗原性无致敏原无致敏原不引起促炎反应不引起促炎反应无毒性，致畸性与无毒性，致畸性与致突变性致突变性对诊断试验无影响对诊断试验无影响与其他药物相容性与其他药物相容性好好耐受性好耐受性好消除完全消除完全 新型新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点万汶）的理化特点万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。少。主要理化特性：主要理化特性：浓度浓度 6%6%万汶万汶+0.9%+0.9%氯化钠氯化钠 平均分子量平均分子量 130,000D(15KD-380KD)130,000D(15KD-380KD)取代级取代级 0.4(0.38-0.45)0.4(0.38-0.45)水结合力：水结合力：21 ml/g21 ml/g万汶万汶TM（Voluven)与6%贺斯同样的容量效果提高肾脏的清除率对凝血功能无影响更少血浆和组织蓄积更加优化药物安全性以传统羟乙基淀粉比较以传统羟乙基淀粉比较 能快速排泄的小分子更能快速排泄的小分子更少少 体内平均分子量在肾阈体内平均分子量在肾阈值以上值以上 过大分子更少过大分子更少 快速的初始容量效力快速的初始容量效力 快速经肾脏清除快速经肾脏清除万汶的临床治疗优势万汶的临床治疗优势 重复给药无蓄积重复给药无蓄积 组织蓄积少组织蓄积少 峰值血浆容量效力为峰值血浆容量效力为100%,100%,平台期平台期4-6h4-6h 相应临床容量效应持续相应临床容量效应持续6h6h以上以上 FP和和FFP 含有含有血浆蛋白血浆蛋白及除血小板外的所及除血小板外的所有凝血因子（有凝血因子（和和 因子）因子）用于急需补充血容量又需补充凝用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人血因子的病人液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病理生理改变：病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。病症混淆而延误治疗。液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变 对免疫功能的影响：对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。等渗晶体液中等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。高渗盐水的作用最弱。胶体液中，右旋糖酐胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和和HES可引发嗜可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。中性粒细胞活化及细胞水平损伤。与高渗盐水和血浆相比较，与高渗盐水和血浆相比较，LR和和HES更易更易诱发诱发急性肺损伤。急性肺损伤。目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变 对凝血功能的影响：对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。血功能产生负面影响最小的胶体液。液体治疗的基本原则液体治疗的基本原则临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要（晶体液、胶体液、输血）要（晶体液、胶体液、输血）当增加血容量成为当务之急时，在大多数当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液体液 组织间液和血管内液的离子组成相同，但组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （Kpa）724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （Kpa）3.1 0.53 总渗透压总渗透压 （Kpa）727.1 723.8 麻醉手术期间的液体需要量1.每日正常生理需要量；每日正常生理需要量；2.术前禁食和术前禁食和/或手术前累计缺失量；或手术前累计缺失量；3.麻醉手术期间的液体再分布；麻醉手术期间的液体再分布；4.麻醉导致的血管扩张；麻醉导致的血管扩张；5.术中失血失液量术中失血失液量人体每日生理需要量70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml/h 体重 液体容量 输入速度 (ml/kg)(ml/kg/h)第一个1kg 100 4第二个1kg 50 2以后每1kg 25 1不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)小手术 中手术 大手术0-22-44-8三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食手术结束例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（）ml/h(8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。补偿性扩容麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险第三间隙缺失量组织水肿或跨细胞液体转移形成,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关(如烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等）较小手术：23ml/kg/h中等手术：46ml/kg/h有较大暴露创面手术：710ml/kg/h胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量维维持机体持机体组织组织氧供氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。机体摄取比率(ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。机体对贫血的代偿：（）CO增加。（）不同器官血流再分布。（）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。如何维持血容量？如何维持血容量？血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）丢失红细胞量(红细胞容量差值)。（5）允许失血量=3 差值。新生儿：早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg成人：男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg不同年龄平均血容量血液的氧运输能力Hct达高峰。适当的血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。输血时机：Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重-Hct实际观察值55 体重）/0.6失血量的判断：？四、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉补液、监测 MAP=COSVP+CVP 心肌收缩力、后负荷、前负荷 2.改进手术操作技术，减少出血量。3.血管活性药物使用、止血药物的应用 限制输液策略晶体液只给维持量,保持尿量0.5ml/kg/h不补充“第三间隙”及前负荷用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定防止组织及肺水肿防止心脏过负荷减轻肾脏负担,减少尿潴留早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合不影响凝血功能 干dry术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物HES 1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.Ann Surg 2003;238:641-648 限制输液策略病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B,Pott F,et al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications:Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens.A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial.Annals of Surgery,2003,238,641 648.两组病人终点事件的比较终点终点标准组标准组限制组限制组差异差异P值值首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）4.0（4.0 5.0）3.0（2.0 3.0）20.001首次排便（天）首次排便（天）6.5（5.8 8.0）4.0（3.0 4.0）30.001停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）6.0（4.8 6.3）4.0（3.8 4.0）20.001恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）6.5（5.5 7.0）4.0（4.0 4.3）20.002术后住院时间（天）术后住院时间（天）9.0（7.814.3）6.0（5.0 7.0）30.001“干”比“湿”好限制输液策略是双刃剑，一味地限制补液量，可导致循环血量不足，血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低，组织器官功能受损上述临床研究的局限：研究终点不同研究终点不同没有大样本量（没有大样本量（1000例）例）没有涉及严重并发症和死亡率的研究没有涉及严重并发症和死亡率的研究结论为时过早限制输液策略列举常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症术后循环和呼吸系统并发症增加增加影响伤口愈合影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险有增加围术期死亡率的风险干dry 开放输液策略补充术前丢失量补充每日维持量补充“第三间隙”丢失量及失血量改善围术期器官功能改善病人恢复,缩短住院时间 湿wet 开放输液策略充沛的容量负荷的优点术中循环稳定术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物提早进食固体食物缩短住院时间缩短住院时间湿wet 多方面研究结果证明，任何情况下多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症多种后遗症。-Tong J.Gan M.D Durham,North Carolina过“湿”必须避免 手术创伤应激反应，使毛细血管内皮通透性增强，术中大量补液，静脉压升高，加快液体向组织间隙移动的速度，导致组织水肿麻醉导致的血管扩张，相对性容量不足，血压下降，若仅依靠大量补液纠正低血压，使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，引起组织水肿肺水肿，造成低氧血症肺水肿，造成低氧血症消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高恶心、呕吐的发生率增高大量输血大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。大量输血的适应证：低血容量性休克；创伤；手术引起的快速大量出血大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。大量输血的常见并发症1.凝血功能障碍：原因：稀释性血小板减少；凝血因子缺乏；凝血功能障碍：原因：稀释性血小板减少；凝血因子缺乏；DIC；原发性纤维蛋白溶解。；原发性纤维蛋白溶解。2.心功能障碍：原因：枸橼酸中毒、血心功能障碍：原因：枸橼酸中毒、血PH值下降、低温、循值下降、低温、循环负荷过重等。环负荷过重等。3.微聚物输入对微循环的影响；微聚物输入对微循环的影响；4.2,3-DPG含量降低，氧离曲线左移；含量降低，氧离曲线左移；5.血型交叉配型困难。血型交叉配型困难。成份输血优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。成份输血-种类（1）RBC（2）FFP和FP（3）PLT（4）冷沉淀（富含因子和纤维蛋白原、vWF和纤维连接素）（5）凝血酶原复合物（含有、因子）及纤维蛋白原。55血浆的不合理使用血浆的不合理使用 血浆不宜用于扩容血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于补充营养(必需氨基酸）必需氨基酸）血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于增强机体免疫力(免疫球蛋白免疫球蛋白)血浆不宜用于全血再构成（重组全血）血浆不宜用于全血再构成（重组全血）血液保护一、节流一、节流减少术中失血减少术中失血二、开源二、开源自体输血自体输血减少术中失血减少术中失血 控制性降压：动脉阻断：止血带等技术 止凝血药物：凝血酶、去氨加压素（促和vWF释放）、重组因子、纤溶酶抑制剂（氨基已酸、止血芳酸等）等。自体输血自体输血 术前自体血储备 术前术中血液稀释（等容稀释、高容稀释）术中血液回收：适应征和禁忌征同种血与自体血比较同种血术前自体献血麻醉后或体循开始前放血术中自体回收血传染性+免疫抑制+污染问题+临床差错+凝血因子缺乏+费用+或更多+1.1.麻醉手术期间输血指征是什么麻醉手术期间输血指征是什么?2.患患者者 男男 29岁岁 52kg,诊诊断断为为重重度度脊脊柱柱侧侧弯弯,行行脊脊柱柱侧侧弯弯矫矫形形内内固固定定术术,术术前前检检查查良良好好,心心电电图图示示窦窦性性心心律律,术术中中血血压压从从130/70mmHg降降至至83/52mmhg,心心律律升升至至120次次/分分,此此时时共共输输液液2500mL出出血血约约2200mL,问问是是否否需需要要输输血血?输输何何种种类类型型血血制制品品？有有什什么么血血液液保保护护的的措措施施？麻醉医生是手术室的守麻醉医生是手术室的守护神，可使病人转危为护神，可使病人转危为安；但也存在高风险。安；但也存在高风险。关键在于你用心去做。关键在于你用心去做。