结核病新分类及诊断标准解读(新).ppt

结核病新分类及诊断标准解读2024/5/12 周日1.主要内容主要内容第一部分第一部分 中国国家标准概要及分类中国国家标准概要及分类第二部分第二部分 制定结核病新标准的背景制定结核病新标准的背景第三部分第三部分 结核病新分类标准的解读结核病新分类标准的解读第四部分第四部分 结核病新诊断标准的解读结核病新诊断标准的解读2024/5/12 周日2.第一部分第一部分中国国家标准概要及分类中国国家标准概要及分类2024/5/12 周日3.中国国家标准中国国家标准指由国家标准化主管机构批准发布，对全国经济、指由国家标准化主管机构批准发布，对全国经济、技术发展有重大意义技术发展有重大意义,且在全国范围内统一的标准且在全国范围内统一的标准强制性标准推荐性标准保障人身健康和满足基础通用标准配套、对各有关行业起引领作用生命财产安全与 环境安全以及满足经济社会管理基本需要的技术，国家安全、生态要求2024/5/12 周日4.中国国家标准的分类中国国家标准的分类按级别分类0102国家标准：行业标准：行政主管国务院地方标准:地方行政主管企业标准：相关企业04032024/5/12 周日5.卫生行业标准卫生行业标准由国家卫计委制定，报国务院标准化行政主管部门备案，在卫生系统内实施ws/T XXXXXXXws XXXXXXX强制性推荐性发布年份顺序号发布年份顺序号强制性条款推荐性条款卫生标准代号（推荐）卫生标准代号（强制）2024/5/12 周日6.2024/5/12 周日7.2024/5/12 周日8.第二部分第二部分制定结核病新标准的背景制定结核病新标准的背景2024/5/12 周日9.结核病相关国标结核病相关国标2024/5/12 周日10.结核病相关行标结核病相关行标2024/5/12 周日11.强制性强制性2024/5/12 周日12.国际背景国际背景登记患者中MDR/RR-TB估算数发现数占估算 开展耐多数的比例（%）药治疗数年度发现数治疗比例（%）2014520005807112846492015201657000580009 662171956915405591089849.610090807060504030201008581 807773 72 7270 6967666464 63 6360 5961585756 5554 545351 50 50 504845 4541373831 31塞 刚 纳 尼 巴 孟 肯 越 南 中 利 印 泰 印 津 莱 埃 安 坦 俄 朝 柬 赞 巴 刚 莫 缅 菲 巴 中 全 西 美 欧 非 东 东拉 果 米 日 西 加 尼 南 非 非 比 度 国 度 巴 索 塞 哥 桑 罗 鲜 埔 米 基 果 桑 甸 律 布 国 球 太 洲 洲 洲 南 地利 比 利 拉 亚昂 亚 亚里亚尼 布 托 俄 拉 尼 斯 寨 比 斯 韦 亚 坦比克宾 亚区 区 区 区 亚 中区 亚2024/5/12 周日13.国内背景国内背景2024/5/12 周日14.“十三五十三五”全国结核病防治规划要求全国结核病防治规划要求1.1.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%95%以上。病原学检以上。病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%95%。肺结核患者病原学阳性肺结核患者病原学阳性率达到率达到50%50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%95%以上。以上。2.2.肺结核患者成功治疗率达到肺结核患者成功治疗率达到90%90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到管理率达到90%90%以上。以上。3.3.学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检查率达学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到到90%90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%85%以上。以上。4.4.所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力。东学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力。东中部地区和西部地区分别有中部地区和西部地区分别有80%80%和和70%70%的县（市、区）具备开展结核病分子的县（市、区）具备开展结核病分子生物学诊断的能力。生物学诊断的能力。2024/5/12 周日15.第三部分第三部分结核病新分类标准的解读结核病新分类标准的解读2024/5/12 周日16.结核病结核病潜潜 伏伏 性性感感 染染 者者活活 动动 性性结结 核核 病病非非 活活 动动 性性 结结 核核 病病2024/5/12 周日17.ws196-2017 WHO-2015机体内感染了结核分枝杆菌机体内感染了结核分枝杆菌，但，但没有没有发生临床结核病发生临床结核病,没有没有临床细菌学临床细菌学证据，证据，没有没有影像学方面活动结核的证据。影像学方面活动结核的证据。没有没有活动性结核病的临床表现活动性结核病的临床表现，但是，但是机体持续存在对结核抗原刺激的免疫机体持续存在对结核抗原刺激的免疫应答的一种状态应答的一种状态。结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者2024/5/12 周日18.Latent TB-“hidden epidemic”-2 billion people infected将结核潜伏感染者列入结核将结核潜伏感染者列入结核病范畴中病范畴中，说明对该类患者，说明对该类患者的干预对国家结核病防治规的干预对国家结核病防治规划具有非常重要的意义。划具有非常重要的意义。2024/5/12 周日19.一、一、结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBILTBI）机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。检测方法：检测方法：结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD-干扰素释放试验2024/5/12 周日20.1 1、我国我国常常用的纯蛋白衍生物用的纯蛋白衍生物（PPDPPD）规格和剂量规格和剂量制品种类制品种类规规 格格皮内注射剂量皮内注射剂量结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml 1ml/支0.1ml(2IU)人次50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次2024/5/12 周日21.2、结果判定72 H（48 H96 H）检查反应。以皮肤硬结为准记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者阳性反应（+）：硬结平均直径5 MM者为阳性硬结平均直径5 MM，10 MM为一般阳性硬结平均直径10 MM，15 MM为中度阳性硬结平均直径15 MM或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性2024/5/12 周日22.3 3、结核潜伏感染判断标准、结核潜伏感染判断标准在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPDPPD反应反应5mm5mm视为已受结视为已受结核分支杆菌感染。核分支杆菌感染。在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPDPPD反应反应10mm10mm视为视为结核感染标准。结核感染标准。对对HIVHIV阳性、接受免疫抑制剂阳性、接受免疫抑制剂1 1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的接种卡介苗的5 5岁以下儿童岁以下儿童PPDPPD反应反应5mm5mm应视为感染。应视为感染。PPDPPD反应反应15mm15mm以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。IGRAsIGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBILTBI的诊断。的诊断。2024/5/12 周日23.u建议主要对以下人员进行LTBI的筛查HIVHIV感染者及艾滋病患者感染者及艾滋病患者与病原学阳性肺结核患者密切接触的与病原学阳性肺结核患者密切接触的5 5岁及以下儿童岁及以下儿童学校活动性肺结核患者的密切接触者学校活动性肺结核患者的密切接触者2024/5/12 周日24.IGRAS（IFN释放试验）用于测量人体对结核分枝杆菌特异性抗原用于测量人体对结核分枝杆菌特异性抗原免疫反应的血液测试。其原理：人体初次感染结免疫反应的血液测试。其原理：人体初次感染结核分枝杆菌后，体内会存在致敏的淋巴细胞，当核分枝杆菌后，体内会存在致敏的淋巴细胞，当再次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏淋巴细胞迅再次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏淋巴细胞迅速活化成效应淋巴细胞，释放出速活化成效应淋巴细胞，释放出 干扰素。干扰素。2024/5/12 周日25.IGRA（T-SPOT）由于效应由于效应T细胞细胞存活时间很短存活时间很短,而且而且具有特异性具有特异性，因此可以作，因此可以作为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。2024/5/12 周日26.二、二、活动性结核病活动性结核病（TBTB）具有结核病相关的临床症状和体征，有结核分枝杆菌病原学、有病理学、有影像学等检查有活动性结核的证据。2024/5/12 周日27.肺外结核病结核病发结核病发生在肺以生在肺以外的器官外的器官和部位。和部位。2024/5/12 周日28.1、结核病症状1）咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状3）肺外结核：相应脏器受累症状2、结核病病原学检测细菌学检查分子生物学检查3、组织病理学检查2024/5/12 周日29.4、影像学检查指患者进行胸部指患者进行胸部X X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CTCT）等检查发现肺部）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）（有活动性病灶）原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎影像活动性病灶活动性病灶渗出性病变增生性病变变质性病变2024/5/12 周日30.u按病变部位：按病变部位：1 1、肺结核肺结核（PTBPTB）指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。的结核病。分为以下分为以下5 5种类型：种类型：原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核支气管结核）血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等毁损肺等气管、支气管结核气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸2024/5/12 周日31.2 2、肺外结核：肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。2024/5/12 周日32.三、三、非活动性肺结核病非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变A)钙化病灶（孤立性或多发性）B)索条状病灶（边缘清晰）C)硬结性病灶D)净化空洞e)胸膜增厚、粘连或伴钙化非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行2024/5/12 周日33.钙化钙化影像学影像学胸膜胸膜增厚增厚净化净化空洞空洞非活动性肺结核病非活动性肺结核病无症状硬结硬结细菌阴性纤维纤维排除病因2024/5/12 周日34.净化空洞的概念：曾称肺结核开放菌阴综合症结核空洞愈合的一种表现，空洞内层干酪组织已脱落，中间层肉芽组织完全或部分消失，只有完整的外层纤维包膜，支气管引流通畅，内容物完全排出1.洞壁厚度以 0.1 0.2 cm 多见2.洞内壁光滑3.形态呈类圆形或不规则4.长期复诊大小形态无改变5.细菌学始终阴性2024/5/12 周日35.2024/5/12 周日36.一、一、疑似病例疑似病例凡符合下列条件之一者：（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或 -干扰素释放试验阳性者（2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变儿童肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）2024/5/12 周日37.二、二、临床诊断病例临床诊断病例类别类别诊断依据诊断依据必备条件必备条件其他条件其他条件肺组织结核肺组织结核胸部影像学显示与肺结核相符的病变胸部影像学显示与肺结核相符的病变肺结核可疑症状肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变肺外组织病理检查为结核病变气管、支气管结气管、支气管结核核胸部影像学显示与支气管结核相符的胸部影像学显示与支气管结核相符的病变病变支气管镜镜下改变符合结核病改变者支气管镜镜下改变符合结核病改变者肺结核可疑症状肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变肺外组织病理检查为结核病变结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸部影像学显示与结核性胸膜炎相符的病变胸部影像学显示与结核性胸膜炎相符的病变 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高肺结核可疑症状肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变肺外组织病理检查为结核病变儿童肺结核儿童肺结核胸部影像学检查显示与肺结核相符胸部影像学检查显示与肺结核相符病变病变有有儿童肺结核可疑症状儿童肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性2024/5/12 周日38.诊断标准的更新WS 288 2008结核病可疑症状+结核病密切接触史胸部可疑活动性结核病病灶+任一1.结核病可疑症状2.PPD 强阳性3.结核抗体阳性4.肺外组织病理阳性5.疑似结核经诊断性抗结核治疗后可排除其它疾病无无疾病类型疾病类型5 岁以下儿童疑似病例成人临床诊断肺结核（即菌阴结核病）临床诊断支气管结核结核性胸膜炎WS 196 2017结核病可疑症状+任一1.结核病密切接触史2.PPD 中度以上阳性3.-干扰素释放试验 阳性经鉴别诊断排除其他肺部疾病。胸部可疑活动性结核病病灶+任一1.结核病可疑症状2.PPD 中度以上阳性3.-干扰素释放试验阳性4.结核抗体阳性5.肺外组织病理阳性经鉴别诊断排除其他肺部疾病，支气管镜支气管镜下符合结核改变经鉴别诊断排除其他肺部疾病，胸水为渗出液腺苷脱氨酶升高腺苷脱氨酶升高+任一1.PPD 中度以上阳性2.-干扰素释放试验阳性3.结核抗体阳性2024/5/12 周日39.三、三、确诊病例确诊病例病原学、组织病理学阳性病例病原学、组织病理学阳性病例1 1、痰涂片阳性肺结核诊断痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者：（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性（2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者（3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者（1+1）包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全球多数国家均采用此标准2024/5/12 周日40.2 2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2 2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者3 3、分子生物学检查阳性肺结核诊断分子生物学检查阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者注：分子学确诊病例，注：分子学确诊病例，胸部影像学检查胸部影像学检查须有须有活动性肺结核相符的病变活动性肺结核相符的病变4 4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查符合结核病病理改变者肺组织病理学检查符合结核病病理改变者典型的典型的结核结节结核结节在病变在病变组织组织找到病原菌找到病原菌2024/5/12 周日41.5 5、气管、支气管结核诊断气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：凡符合下列项目之一者：（1 1）支气管镜检查镜下改变支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变者者（2 2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性者分泌物病原学检查阳性者6 6、结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者：凡符合下列项目之一者：（1 1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查符合）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查符合结核病病理改结核病病理改变者变者（2 2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者病原学检查阳性者2024/5/12 周日42.主主 要要 更更 新新人群对儿童结核诊断：对儿童结核诊断：5 5岁以下；岁以下；1515岁以下（岁以下（1818岁以下）岁以下）肺结核范畴肺、气管及支气管、胸膜肺、气管及支气管、胸膜诊断新技术应用涂片涂片-荧光染色荧光染色培阳培阳-液体培阳液体培阳分子生物学检查分子生物学检查-DNA-DNA、RNARNA检查检查免疫学免疫学检查检查-干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性结核病理学阳性-进行了界定非结核分枝杆菌-鉴别诊断2024/5/12 周日43.各项诊断技术的利用各项诊断技术的利用痰涂片检查荧光染色可以提高阳性检出率阴性患者仅需看50个视野，可降低工作量涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件单位要做菌型鉴定2024/5/12 周日44.分枝杆菌分离培阳分枝杆菌分离培阳国际通用金标准液体培阳能提高10%阳性检出率敏感性低于分子学检查，耗时长分枝杆菌分子生物学检查分枝杆菌分子生物学检查敏感性高、检出快（几个小数）技术有待完善、实验室要求高（有影像学阳性可确诊）2024/5/12 周日45.免疫学检查结核菌抗原及抗体检查敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断结核菌素试验及 -干扰素释放试验阳性阳性提示结核分枝杆菌感染，不能不能判定是否为活动结核结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大2024/5/12 周日46.BACTEC 960传统的诊断工具传统的诊断工具金标准，但金标准，但速度太慢速度太慢罗氏培养罗氏培养病理诊断病理诊断标本不易获得，结标本不易获得，结果经常模棱两可果经常模棱两可免疫学免疫学方法方法非确诊方法（血清抗非确诊方法（血清抗体问题很多，体问题很多，IGRAs可以参考）可以参考）.实验室检测方法实验室检测方法涂片涂片（AFB）阳性率阳性率低低培养培养（罗氏、（罗氏、BACTEC960）太慢太慢！病理病理（取不到取不到标本）标本）免疫学方法免疫学方法（非病原学非病原学诊断技术诊断技术）分子生物学分子生物学（DNA,RNA方法较多，原代的方法较多，原代的PCR技术技术污染较多污染较多，不可靠）不可靠）.影像学检查影像学检查判断病变部位、范围、严重程度90%的病变通过普通平片可以发现疑似或临床诊断病例，应甄别除外非活动结核疑似或临床诊断病例，应甄别除外非活动结核组织病理学检查组织病理学检查组织形态学+病原学检查2024/5/12 周日49.SAT-TB检测检测适用人群适用人群疑似肺结核患者的诊断及鉴别诊断肺外结核疑似者的诊断（非痰标本）肺外结核疑似者的诊断（非痰标本）与与NTM感染的鉴别感染的鉴别肺结核随访患者的临床治疗效果辅助评估肺结核随访患者的临床治疗效果辅助评估.检测方便检测方便灵敏度，特异性高灵敏度，特异性高可辅助判愈可辅助判愈l快速，快速，1.5小时小时l便宜便宜lRNA高效扩增，污染低高效扩增，污染低lSAT-TB 从临床标本（痰液及支气管从临床标本（痰液及支气管灌洗液）中检测结核分枝杆菌灵敏度灌洗液）中检测结核分枝杆菌灵敏度及特异度均较高及特异度均较高lNTM菌为阴性，可区分菌为阴性，可区分MTB及及NTMl可区分活菌与死菌可区分活菌与死菌特特 点点.SAT-TB最实用的价值最实用的价值 帮助快速鉴别帮助快速鉴别不典型肺结核、不典型肺结核、涂阴肺结核涂阴肺结核帮助区分帮助区分NTM与与MTB尝试非痰标本对尝试非痰标本对肺外结核的诊断肺外结核的诊断开展开展MTB快速快速药敏的诊断研究药敏的诊断研究.活动性肺结核病2024/5/12 周日53.将所有呼吸系统（肺、胸膜腔将所有呼吸系统（肺、胸膜腔和支气管）的结核病变纳入肺和支气管）的结核病变纳入肺结核病范畴进行统一管理结核病范畴进行统一管理提高结核病的早期诊断率、病原学阳性率和耐药结核病的确提高结核病的早期诊断率、病原学阳性率和耐药结核病的确诊率，有利于传染源的管理，有效切断传播，控制疫情诊率，有利于传染源的管理，有效切断传播，控制疫情重要改变重要改变将分子生物学检测作为独立的确将分子生物学检测作为独立的确诊手段，将分子生物学阳性的结诊手段，将分子生物学阳性的结核病等同于传统的细菌学阳性结核病等同于传统的细菌学阳性结核病进行管理核病进行管理2024/5/12 周日54.2024/5/12 周日55.2024/5/12 周日56.2024/5/12 周日57.第四部分第四部分结核病新诊断标准的解读结核病新诊断标准的解读2024/5/12 周日58.2018/3/19132024/5/12 周日59.第 35 章是强制性条款 其余是推荐性条款 取代 WS 288-20082024/5/12 周日60.肺结核的诊断是以肺结核的诊断是以 病原学病原学(包括细菌学、分子包括细菌学、分子生物学生物学)检查为主，检查为主，结合结合 流行病史、临床表现、流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及胸部影像、相关的辅助检查及 鉴别诊断鉴别诊断 等，进等，进行行 综合分析综合分析 做出诊断做出诊断。以病原学、病理学结果以病原学、病理学结果作为确诊依据。作为确诊依据。儿童肺结核的诊断重视胃液病原学检查。儿童肺结核的诊断重视胃液病原学检查。诊诊 断断 原原 则则2024/5/12 周日61.诊断标准更新的基础及背景分子生物学诊断的进展分子生物学诊断的进展免疫学诊断进展免疫学诊断进展-干扰素释放试验结核分枝杆菌核酸检测（DNA 或 RNA)耐药基因的快速检测分子病理学的检测NTM 的检测2024/5/12 周日62.确 诊 病 例痰涂片阳性肺结核仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核分子生物学检查阳性肺结核肺组织病理学检查阳性肺结核气管、支气管结核结核性胸膜炎2024/5/12 周日63.疑似活动疑似活动性结核肺性结核肺部病灶部病灶分子生物分子生物学检测阳学检测阳性性分子生物分子生物学阳性学阳性2024/5/12 周日64.2024/5/12 周日65.肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断当缺乏病原学证据时，当缺乏病原学证据时，需要寻找其它诊断依需要寻找其它诊断依据来进行鉴别诊断据来进行鉴别诊断.结核和结核和 NTM 的鉴别的鉴别1.1.临床症状：临床症状：非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病。多继发于支气管扩张、矽肺和肺结核病等慢性肺病，也是艾滋病的常见并发症。临床症状有咳嗽、咳痰、咯血等非特异性表现，但也有部分病人无明显症状。2.2.影像学表现影像学表现：非结核分枝杆菌肺病胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。高分辨CT可清楚显示结节影、斑片状实变影、空洞影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在。3.3.痰病原学检查：痰病原学检查：痰抗酸染色涂片检查阳性，无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，只有通过分支杆菌培养菌型鉴别。4.4.病理组织学检查病理组织学检查：非结核分枝杆菌肺病组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死，胶原纤维增生且多呈现玻璃样变，这是与结核病组织学改变区别的主要特点。5.5.治疗方案及疗程：治疗方案及疗程：多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药，故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用，方案中药物以3-5种为宜，一般情况下，非结核分支杆菌肺病在抗酸杆菌转阴后仍需继续治疗18-24个月，至少12个月，与肺结核化疗方案明显不同。2024/5/12 周日67.从医学模式变迁的角度，就肺结核分类、从医学模式变迁的角度，就肺结核分类、诊断标准、诊断内容诊断标准、诊断内容3 3 个方面进行解读：个方面进行解读：1.1.结核病分类的更新：结核病分类的更新：肺结核诊断肺结核诊断推出的结核病分类法（推出的结核病分类法（WS 1962017），将活动性），将活动性肺结核分为肺结核分为原发性肺结核原发性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核继发性肺结核气管支气管结核气管支气管结核结核性结核性胸膜炎胸膜炎5种类型，将以往单列的结核性胸膜炎和缺乏归属的气管支气管结核、结核性胸膜炎归种类型，将以往单列的结核性胸膜炎和缺乏归属的气管支气管结核、结核性胸膜炎归到肺结核框架下，并对每种型别的诊断提出了具体标准，较以往的分类法到肺结核框架下，并对每种型别的诊断提出了具体标准，较以往的分类法更为严密更为严密。2.2.诊断标准的更新：诊断标准的更新：诊断标准的变更是肺结核诊断诊断标准的变更是肺结核诊断从经验医学向精准医学转变从经验医学向精准医学转变的体现。新的的体现。新的诊断标准中，肺结核的诊断分为疑诊、临床诊断与确诊。诊断标准强调了结核分子生物学和诊断标准中，肺结核的诊断分为疑诊、临床诊断与确诊。诊断标准强调了结核分子生物学和病理学检查结果的诊断价值。病理学检查结果的诊断价值。3.3.诊断内容的更新：诊断内容的更新：新的指南中，诊断内容包括：结核型别、部位、细菌学（分子生物学）新的指南中，诊断内容包括：结核型别、部位、细菌学（分子生物学）结果、耐药情况、治疗史情况。较以前的内容新增了分子生物学结果和耐药情况。结果、耐药情况、治疗史情况。较以前的内容新增了分子生物学结果和耐药情况。2024/5/12 周日68.从可行性和发展趋势方面提出了 2 点建议1.基层地区仍可考虑保留诊断性治疗等实用技术作为诊断依据；2.有条件的单位则需开拓新的分子技术增加结核杆菌 DNA/RNA 鉴定、耐药基因检测以利精准诊断。2024/5/12 周日69.1.是结核病临床诊治过程中必须遵从的标准。2.充分依托新技术，紧跟形式，紧扣需求，提高结核病的诊断率。小 结2024/5/12 周日70.