子午镇医疗质量管理考核办法.doc

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子午镇医护质量管理方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗服务水平不断发展。
二、目标
把医疗护理质量放在首位，把医护质量管理纳入医院的各项工作中，逐步推行质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，建立健全院、科二级质量管理组织，成立医护质量管理委员会、院医务科。
三、成立医护质量管理委员会及职责
医院设立医护质量管理委员会：由分管副院长（彭刚）负责，护理组长赵美玲、药剂科长杞文翠组成，在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
主要工作职责：（1）研究提高质量的方法和控制手段。（2）每季度开展一次对各科室医护质量进行监督考核。（3）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
四、具体措施
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，各类人员认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术常规操作规程。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：《三级医师查房制度》、《首诊负责制度》、《手术审批制度》、《会诊制度》、《病历书写制度》、《危重病人医疗意外逐级报告制度》、《突发事件逐级报告制度》、《差错事故登记报告制度》、《病例讨论制度》、《病案管理制度》、《分级护理制度》、《值班及交接制度》、《查对制度》
3、加强对特殊时间（节假日、街天）和特殊人群（老人、孕妇、儿童）诊疗环节的监管。
4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。
5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离和无菌操作规程。
6、重视教育、增强法律意识、质量意识，严格执行执业资格准入制度，开展“三基、三严”岗位练兵活动。
五、各环节质量中的考核指标:
（1）诊疗环节：⑴、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。⑵、院内急会诊到位时间≤10分钟。⑶、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时，平诊检查一般项目报告时间≤24小时。⑷、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。⑸、住院危重病人抢救必须争分夺秒。⑹、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。⑺、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。⑻、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。⑼、落实知情告知制度。⑽、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。⑾、实行病历书写实时控制。⑿、处方书写规范完整。⒀、调剂不出差错。⒁、三基考试要合格。⒂、三查十对制度；无菌技术操作；执行医嘱制度。
（2）终末质量统计分析指标: ⑴、出入院诊断符合率≥90% ⑵、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%d、病床使用率≥85% ⑶、院内感染率≤7%，漏报率为0⑷、传染病漏报率为0⑸、合理使用抗生素⑹、平均住院天数。 ⑺、平均门诊人次医疗费用。⑻、单病种人均住院费用。⑼、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。⑽、临床与放射诊断符合率≥90% ⑾、临床诊断与病理诊断符合率≥90%⑿、三日确认率≥95%⒀、X片甲级率≥30%,不能出现丙级 ⒁、门诊病历合格率≥90%
六、检查考核办法：
1、各科室组长每周对制度落实执行进行自检自查，做好日常监督工作。
2、医护质量管理委员会、医务科每季度对全院各科室进行例行检查。

附表：质量考核评分表
内外科医疗质量考核评分表
科别：临床                        检查日期：      年     月     日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>50％。
5

2．平均住院日≤7天。
5

3．病房三日确诊率≥90％。
5

4．出入院诊断符合率≥90％。
10

5．危重患者抢救成功率>84％。
10

6．院内感染率≤8％。
5

7．处方书写合格率达>95%
5

8．科学合理应用抗生素、激素类药物
5

9．住院病历甲级率≥90％(无丙级病历)。
5

10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。
5

11．各种申请单合格率≥90％。
5

12．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5

13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。
5

14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

15．无责任事故。
5

16．科内病历质控。
5

17．传染病登记漏报率0。
5

18．无菌手术切口感染率≤0．5％。
5

19．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5

20．无拖延检查或推诿患者。
5

检查人

药剂科医疗质量考核评分表
科别：药剂科                  检查日期：     年     月     日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．无过期失效药品。
8

2．无发霉、变质药品。
8

3．无假、劣药品。
8

4．中西药进药合格率100％。
8

5．中西药存药合格率100％。
8

6．药品购进、调出登记账目清楚。
8

7．药品标签整洁、清楚、规范化。
8

8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。
8

9．药品库存量不超过上月使用量的总和。
8

10．药品报废率≤0．3％。
8

11．考试合格率100％（80分以上为合格)。
5

12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

13．无责任事故。
5

14．做好新药介绍。
5

15．近效期药品及时通知临床各科室
5

检查人：

护理组质量考核评分表
科别：护理组                  检查日期：     年     月     日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．急救物品完好率
5

2．急诊危重抢救
5

3．病房危重患者抢救成功率
5

4．开展整体护理病房数
5

5．基础护理合格率
5

6．特护、一级护理合格率
5

7．危重病人护理合格率
5

8．卫生技术人员“三基”考核合格率
5

9．护理技术操作合格率
5

11．医疗设备、仪器完好率
5

12．护理文书合格率
5

13．病区管理合格率
5

14．病人出院满意度
5

15．护理服务满意度
5

16．无菌手术切口甲级愈合率
5

17．无菌手术切口感染率
5

18．常规器械消毒灭菌合格率
5

19．一次性注射器、输液（血）器用后毁形率
5

20．医院感染率
5

21．医院感染漏报率
5

22．一人一针一管一用一灭菌执行率
5

23．院内感染管理合格率
5

检查人

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