基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理论运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究.pdf

基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理论运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究何思锦1），陈小霞1），陈奇刚1），赵荣2），刘朵1），廖映迪1），李黛颖1），顾力华1）（1）昆明市中医医院 康复科，云南 昆明650500;2）云南省康复医学会，云南 昆明650500）摘要 目的观察“中枢-外周-中枢”闭环康复理论指导下运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效。方法60 例脑卒中后遗留吞咽困难的患者被随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。治疗组与对照组均给予脑血管二级预防和吞咽功能康复训练，此外，对照组接受吞咽治疗仪治疗，治疗组接受头针联合吞咽治疗仪治疗。每次治疗持续 20 min，1 次/d，5 次/周，共 3 周。分别在治疗前后对患者进行标准吞咽评定量表（SSA）、吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）评估统计 2 组拔除胃管例数。结果治疗后，2 组患者 SAA分值较治疗前均下降（P 0.01），SWAL-QOL 分值较治疗前升高（P 0.01）；经过治疗，治疗组的 SSA 分值小于对照组（P 0.05），SWAL-QOL 分值大于对照组（P 0.01），治疗组拔除胃管例数多于对照组，比较具有统计学意义（P 0.05）。结论在“中枢-外周-中枢”闭环康复理论指导下，头针联合吞咽治疗仪可改善脑卒中患者吞咽功能和生活质量。关键词脑卒中；吞咽困难；头针；吞咽治疗仪；“中枢-外周-中枢”闭环康复理论中图分类号 R493 文献标志码 A 文章编号 2095 610X（2023）08 0105 05Clinical Efficacy Study on the Treatment of Post-StrokeDysphagia Using Acupuncture Combined with SwallowingTherapy Based on the“Central-Peripheral-Central”Closed-Loop Rehabilitation TheoryHE Sijin1），CHEN Xiaoxia1），CHEN Qigang1），ZHAO Rong2），LIU Duo1），LIAO Yingdi1），LI Daiying1），GU Lihua1）（1）Dept.of Rehabilitation，Kunming Municipal Hospital of Chinese Medicine，Kunming Yunnan650500;2）Yunnan Association of Rehabilitation Medicine，Kunming Yunnan 650500，China）Abstract ObjectiveTo observe the clinical efficacy of using acupuncture combined with swallowingtherapy device guided by the“central-peripheral-central”closed-loop rehabilitation theory in the treatment ofpost-stroke dysphagia.Methods60 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into treatmentgroup（n=30）and control group（n=30）.Both groups received secondary prevention of cerebrovascular diseaseand swallowing rehabilitation training.In addition，the control group received treatment with a swallowing therapydevice，while the treatment group received treatment with acupuncture combined with the swallowing therapydevice.Each treatment session lasted for 20 minutes，once a day，5 times per week，for a total of 3 weeks.Thepatients were evaluated using the Standard Swallowing Assessment（SSA）and the Swallowing Quality of Life收稿日期20230611基金项目云南省中医联合专项青年项目（202101AZ070001-127）；昆明市卫生科技人才培养项目暨“十百千”程后备人选基金 2020-sw（后备）-84；昆明市卫生健康委员会卫生科研课题项目（2022-16-01-018）作者简介何思锦（1991），女，云南昆明人，医学硕士，主治医师，主要从事脑脑卒中中西医结合康复工作。通信作者顾力华，E-mail：昆明医科大学学报2023，44（8）：105109JournalofKunmingMedicalUniversityDOI:10.12259/j.issn.2095-610X.S20230802CN531221/RQuestionnaire（SWAL-QOL）before and after the treatment.the cases in both groups whose gastric tubes wereremoved were calculated.ResultsAfter treatment，SAA score in 2 groups significantly decreased（P 0.01），and SWAL-QOL scores significantly increased（P 0.05）.After treatment，the SSA score of the treatment groupwas significantly lower than that of the control group（P 0.05），and the SWAL-QOL score was significantly higherthan that of the control group（P 0.01）.There were more patients whose gastric tubes were removed in treatmentgroup than that of control group（P 0.05）.ConclusionUnder the guidance of“central-peripheral-central”closed-loop rehabilitation theory，head acupuncture combined with swallowing apparatus can improve theswallowing function and quality of life of stroke patients.Key words Stroke；dysphagia；Scalp acupuncture；Swallowing therapy device；“Central-peripheral-central”closed-loop rehabilitation theory国内外有关研究表明，脑卒中后吞咽困难患者的占比为 37.7%68.9%1。脑卒中后吞咽困难可导致患者死亡率升高2、生活依赖程度增加3、住院时间延长4、出院可能性降低以及改变患者饮食习惯或永久依赖管饲5等。因此，脑卒中后吞咽困难的治疗显得尤为重要，其治疗效果的提高有助于提升经济和社会效益。“中枢-外周-中枢”理论是近年来提出的一种闭环康复理论6，该理论认为“中枢刺激”与“外周刺激”共同干预可以形成一个闭环式神经环路调控，进而促进相应神经系统恢复7。随着研究的深入越来越多的学者认为针刺可以发挥神经调控作用8。受“中枢-外周-中枢”理论的启发，本临床试验运用具有中枢神经调控作用的头针9结合可以调控外周神经的吞咽治疗仪10治疗脑卒中后吞咽困难取得初步疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料经昆明市中医医院伦理委员会批准开展此项研究（伦理批号：2023 伦审字（20）号）。纳入该院康复科治疗的脑卒中后吞咽困难患者，从 2020年 9 月至 2023 年 2 月，共 60 例，随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。1.1.1纳入标准（1）根据急性缺血性卒中早期管理指南：AHA/ASA（2019）11及自发性脑出血患者管理指南：AHA/ASA（2022）12进行脑梗死及脑出血的诊断；（2）符合卒中后吞咽困难的诊断与治疗指南：ESO/ESSD（2021）13中关于吞咽困难的评估标准；（3）年龄在 3085 岁之间；（4）发病时长为 14 d 至 12 个月；（5）能配合完成相关评估及诊疗者。1.1.2排除标准（1）脑外伤史、恶性肿瘤史、精神疾病史；（2）认知功能障碍，不能配合诊疗者；（3）带有心脏起搏器者；（4）颅骨缺损者；（5）治疗区域带有金属部件的植入器件；（6）治疗区域皮肤受损者。1.1.3剔除标准（1）依从性差，与研究方案严重相悖的；（2）突发病情不稳定，或出现严重不良事件。1.2方法1.2.1治疗方法治疗组与对照组均给予脑血管二级预防和吞咽功能康复训练：（1）对照组：接受 Vocastim Master 吞咽治疗仪治疗。让患者取坐位，治疗前将患者颈项部的物品全部取下，对其颈项部皮肤进行脱脂处理。将电极片正极置于第7 颈椎棘突，负极置于环状软骨与颌下之间，用系带固定，以患者最舒适的状态为佳，然后开机，选择低频刺激模式（t/r），将时间（t）设置为 480 ms，将休息时间（r）设置为 3 s。电流大小以能够引起患者吞咽动作又能耐受为佳，并设定治疗时长为20 min。1 次/d，5 次/周，共 3 周。（2）治疗组：接受头针联合吞咽治疗仪治疗。头针施针：患者取坐位，采用规格为 0.2525 mm 的一次性无菌针灸针，取患侧半球的顶颞前斜线（头部经外奇穴前神聪穴至颞部胆经悬厘穴之间的连线）及顶颞后斜线（督脉百会穴与颞部胆经曲鬓穴之间的连线）的下 2/5 段进行施针。与头皮呈 30夹角进针，当手指下方感觉阻力减小，局部有酸胀感，即针尖穿透帽状腱膜，停止进针，然后采用小幅度顺时针快速捻转的手法，连续捻转 1 min，留针 20min。留针的同时使用吞咽治疗仪进行治疗。治疗时长为 20 min。1 次/d，5 次/周，共 3 周，见图 1。1.2.2吞 咽 功 能 评 价（1）标 准 吞 咽 评 定 量 表（SSA）14：第 1 部分共 7 项：针对患者吞咽状况进行检查。如 7 个指标中有 1 个指标异常，即认为患者有吞咽困难；若 7 项指标无异常，分第2、3 部分进行。第 2、3 部分为饮水试验：主要检查患者每次吞咽水的过程是否出现异常。第 2106昆明医科大学学报第 44 卷部分为分别吞咽水 5 mL3 次，第 3 部分为吞咽水 60 mL1 次。该量表分值为 1846 分，分值越低则吞咽功能越好。（2）吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）15：该量表由 11 个维度，44 个条目，5 个等级构成。由患者自行评定。（3）留置胃管的患者中胃管拔除例数。1.3统计学处理 xs采用 SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较选用2 检验。以 P 0.05），提示 2 组患者的基线特征基本相同，具有可比性，见表 1。xs表1患者基本资料对比（）xsTab.1Comparisonofpatientsbasicdata（）组别n性别（n）年龄（岁）病程（d）病变性质（n）延髓麻痹分类（n）男女脑梗死脑出血真性假性治疗组30181265.7013.9933.8627.131812129对照组30191163.4312.6841.4336.452010426t/20.0710.6570.9120.2871.964p0.7910.5140.3660.5920.1612.2治疗前后 SSA 评分对比治疗前 2 组患者的 SSA 评分结果无统计学意义（P 0.05）。治疗后，2 组患者 SAA 分值较治疗前均下降（P 0.01）；经过治疗，治疗组的 SSA分值小于对照组（P 0.05），见表 2。xs表2治疗前后 SSA 评分对比（）xsTab.2Comparison of SSA scores before and aftertreatment（）组别n治疗前治疗后tP治疗组3035.136.4223.635.037.875 0.000*对照组3034.105.6526.465.757.638 0.000*t0.6612.029P0.5110.047*P 0.05）。治疗后，2 组患者 SWAL-QOL 分值较治疗前升高（P 0.01）；经过治疗，治疗组的 SWAL-QOL 分值大于对照组（P 0.01），见表 3。xs表3治疗前后 SWAL-QOL 评分对比（）xsTab.3Comparison of SWAL-QOL scores before andaftertreatment（）组别n治疗前治疗后tP治疗组30 98.4625.43155.3623.6413.464 0.000*对照组30 106.5029.01124.7634.097.6880.000*t1.1404.039P0.2590.000*P 0.05）。经过治疗，治疗组拔除胃管 14 例，对照组拔除胃管 3 例，2 组患者比较有差异，具有统计学意义（P 0.05），见表 4。头针中枢外周Vocastim吞咽诊疗仪图1治疗示意图Fig.1Theschematicdiagramoftreatment第 8 期何思锦，等基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理论运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究1073讨论“中枢-外周-中枢”闭环康复理论最初是被运用于脑卒中后手功能康复7。该理论认为，“中枢干预”旨在通过无创或有创的康复手段刺激相关脑功能区，激活功能脑区，提高突触的可塑性，而“外周干预”则通过对局部器官的感觉运动进行训练，其信号反馈至中枢可加强脑功能重塑和神经再控制6。这种模式是以大脑和神经通路的可塑性为基础，有效利用中枢干预与外周干预的有机结合，最终作用于大脑的特定功能区，进而强化相关功能的恢复，从而达到“闭合环路”的目的。在该理论的启发下，团队开始尝试“中枢-外周-中枢”闭环康复理论在吞咽功能障碍领域的运用16。本研究首次在“中枢-外周-中枢”闭环康复理论指导下运用头针结合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难患者，患者的吞咽功能和生活质量得到有效改善。本研究尝试运用头针进行“中枢干预”，吞咽治疗仪对局部吞咽肌肉进行“外周干预”，构建“中枢-外周-中枢”信息反馈“环路模式”治疗吞咽困难。中医认为脑卒中后吞咽困难属“中风”范畴。“头为诸阳之会”，手足三阳经及督脉均上行于头，手足三阴经亦通过经别与头相连，针刺头部的穴位具有“近治作用”的特点，可升发阳气，调节全身五脏六腑经气17。现代医学研究发现针刺头部特定区域来治疗脑卒中后吞咽困难是基于大脑皮层功能定位学说18，即针刺头皮特定区域，大脑皮质所对应的功能区会产生相应的反应。本研究选取了顶颞前斜线（头部经外奇穴前神聪穴至颞部胆经悬厘穴之间的连线）及顶颞后斜线（督脉百会穴与颞部胆经曲鬓穴之间的连线）的下 2/5 段作为头针治疗靶点。该靶点对应大脑皮质躯体运动区和感觉区的吞咽功能器官（舌、咽喉）。初级运动皮质吞咽中枢与吞咽运动的执行有关，初级感觉皮质吞咽中枢涉及口咽感觉加工19。近年研究发现，针对患侧或健侧半球的吞咽相关初级感觉运动皮质区，采用非侵入式神经调控技术（经颅直流电刺激20、经颅磁刺激21等），可有效改善脑卒中后吞咽困难。越来越多的学者将头针视为一种神经调控技术8，研究表明头针能刺激相应的大脑皮质，提高脑卒中后患者脑组织中微血管密度，加快脑组织中血液循环，促进吞咽功能的恢复22，还能刺激局部的脑神经，释放神经冲动，增强神经反射，协调吞咽肌肉的运动23，可见头针作为“中枢干预”或有利于促使吞咽运动、感觉功能的恢复，重塑吞咽反射通路。此外，吞咽治疗仪系利用低频脉冲电刺激作用于局部肌肉，可诱发患者吞咽动作，锻炼强化吞咽肌群，同时电信号以及动作信号可上行传入上运动神经元24，激活初级感觉运动皮质吞咽中枢19，外周的刺激不断反馈于中枢，形成“中枢-外周-中枢”闭环模式，或可促进吞咽中枢神经系统的重塑。目前有大量研究表明25传统的吞咽困难治疗与创新的治疗方法相结合可能会增加吞咽功能恢复的几率，并且有荟萃分析证据表明，针灸与康复治疗相结合可有效改善中风后吞咽困难26，与本研究不谋而合，但其内在机理还值得深入探究。参考文献 Lakshminarayan K，Tsai A W，Tong X，et al.Utility ofdysphagia screening results in predicting poststroke pneu-moniaJ.Stroke，2010，41（12）：2849-2854.1Gandolfo C，Sukkar S，Ceravolo M G，et al.The predictivedysphagia score（PreDyScore）in the short-and medium-term post-stroke:a putative tool in PEG indication.J.Neurol Sci，2019，40（8）：1619-1626.2Souza J T，Ribeiro P W，de Paiva S A R，et al.Dysphagiaand tube feeding after stroke are associated with 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