LM心脏及大血管手术.ppt

心血管病人手术心血管病人手术(shush)(shush)的麻的麻醉醉郧阳医学院麻醉学系朱涛第一页，共四十二页。心血管病人手术心血管病人手术(shush)(shush)的麻醉的麻醉心脏病人手术麻醉心脏病人手术麻醉(mzu)的危险性大于非心脏病的危险性大于非心脏病人人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术第二页，共四十二页。第一节第一节麻醉麻醉(mzu)前评估前评估一评估依据：一评估依据：(一一)心脏功能心脏功能(gngnng)1、2级病人耐受好或较好级病人耐受好或较好3级病人耐受差级病人耐受差4级病人极差级病人极差第三页，共四十二页。(二）危险二）危险(wixin)(wixin)因素：因素：GoldmanGoldmanv术前有充血性心衰术前有充血性心衰11分术前准备分术前准备(zhnbi)后可改善后可改善v六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗10分延期手术分延期手术v室早室早5次次/分分7分分术前准备后可改善术前准备后可改善v非窦性心律或房早非窦性心律或房早7分分术前准备后可改善术前准备后可改善v年龄年龄70岁岁5分分v急诊手术急诊手术4分分v主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄3分分v胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术3分分v全身情况差全身情况差3分分术前准备后可改善术前准备后可改善v合计合计53分分05分分为为1级级，612分分为为2级级；1325分分为为3级级（危危险险较较大大）；26分为分为4级（危险性极大）级（危险性极大）第四页，共四十二页。（三）常规和特殊（三）常规和特殊(tsh)检查：检查：EKG：频发室早频发室早,呈二联或三联形式出现呈二联或三联形式出现,或为多源性或为多源性,甚或出现甚或出现“RonT”现象现象,易演变成为心室颤动易演变成为心室颤动,需加控制需加控制,择期手术宜推迟择期手术宜推迟心房颤动可导致心房颤动可导致(dozh)心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次次/分左右，至多不超过分左右，至多不超过100次次/分分完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率40次次/min或停搏期或停搏期0.3s，或系急性心肌，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器第五页，共四十二页。房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性持续进行性房室传导阻滞、房室传导阻滞、莫氏莫氏型房室传导阻滞、型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律重的心律(xnl)紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器搏器无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备最好作临时起搏的准备)第六页，共四十二页。对心电图的缺血性改变对心电图的缺血性改变(如如S-T段段.T波波)，应结合临床作出判断，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验虑作运动耐量试验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小(dxio)放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心血管核医学诊断心导管检查：心内分流心导管检查：心内分流第七页，共四十二页。左室射血分数左室射血分数(EF)18mmHg，心指数，心指数(zhsh)(C1)每分每分钟钟0.7亦是亦是高危的征象高危的征象第八页，共四十二页。（四）心脏病的病情（四）心脏病的病情(bngqng)特征：特征：l先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压动脉高压(goy)的危险性分流小无高血压；的危险性分流小无高血压；有右室流出通道严重有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象”的诱发因素的诱发因素l瓣膜病：瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-第九页，共四十二页。第十页，共四十二页。第十一页，共四十二页。l冠心病病人手术的危险性取决于：冠心病病人手术的危险性取决于：有无心绞痛，其严重程度如何有无心绞痛，其严重程度如何是否发生过心肌梗死，有无并发症是否发生过心肌梗死，有无并发症目前的心功能状况目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左心室功能心肌梗死的严重程度不同，左心室功能(gngnng)状态亦有差别，如心肌梗死程度状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能治疗，左室功能(gngnng)尚好，而手术又迫切，尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大和手术的危险性均很大l高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度第十二页，共四十二页。二、麻醉二、麻醉(mzu)前准备：前准备：l要求：改善心功能和全身情况要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗合并症治疗,解除解除(jich)焦虑和恐惧焦虑和恐惧l调整心血管治疗用药：调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前2448小时停用受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾 第十三页，共四十二页。l麻醉前用药：麻醉前用药：1足够镇静药足够镇静药(除心室功能不全者外除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循注意避免对呼吸、循环的抑制环的抑制2根据病人心血管病的特点用药根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量对冠心病病人按需加适量-受体阻滞受体阻滞(zzh)药或硝酸酯类药对药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或美托洛或美托洛尔尔0.01mg/kg；对心率；对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品用东莨菪碱而不用阿托品第十四页，共四十二页。第二节心脏第二节心脏(xnzng)病人非心脏病人非心脏(xnzng)手术麻醉的手术麻醉的基本原则基本原则l总的要求：麻醉总的要求：麻醉(mzu)平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡麻醉深浅适度麻醉深浅适度l应应根根据据病病人人的的具具体体情情况况(病病情情、全全身身情情况况、精精神神状状态态)、预预定定的的手手术术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择(1)只要麻醉处理得当只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大(2)如病人情绪稳定如病人情绪稳定,或能达到充分镇静或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身可以酌情选用非全身麻醉麻醉第十五页，共四十二页。(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能功能l全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应l各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关l除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防防止缺止缺O2和和CO2蓄积蓄积l输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显(mngxin)波波动动第十六页，共四十二页。l避免心律失常避免心律失常l个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面血流动力学方面(fngmin)有不同的具体要求。例有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应如对二尖瓣狭窄病人应-l加强监测，及早发现问题并进行处理加强监测，及早发现问题并进行处理第十七页，共四十二页。第三节第三节高血压病人高血压病人(bngrn)的麻醉原则的麻醉原则l临床上高血压见于两类临床上高血压见于两类原原 发发 性性 高高 血血 压压(essentialhypertension)又又 称称 高高 血血 压压 病病(hypertensivedisease)另另一一类类为为继继发发性性高高血血压压(secondaryhypertension)，又又称称症症状状性高血压性高血压(symptomatichypertension)后后者者病病因因明明确确，可可由由肾肾、内内分分泌泌、血血管管、颅颅脑脑等等方方面面的的病病变变引引起起，治治疗疗主主要要针针对对原原发发病病，但但也也需需适适当当采采用用对对症症(duzhng)治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型l心心脏脏病病病病人人麻麻醉醉的的基基本本原原则则基基本本上上适适用用于于高高血血压压病病人人，根根据据高高血压病人的特点应强调以下几个方面：血压病人的特点应强调以下几个方面：第十八页，共四十二页。l1对于病人的病情应该作详细的评估对于病人的病情应该作详细的评估l2应认真进行麻醉前准备应认真进行麻醉前准备对于需用药对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平当水平l3高血压病人易于激动，术前应充分镇静高血压病人易于激动，术前应充分镇静l4麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要l5注意注意(zhy)及时输血、输液，维持内环境稳定及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同等则与一般手术麻醉相同l6继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求第十九页，共四十二页。第第四四节节非非直直视视心心脏脏及及大大血血管管(xugun)手手术术的的麻醉麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：（一）病理生理：（一）病理生理：l心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 l循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加l静脉回流受限，胸水、腹水l肺血增多，通气与换气功能均受影响l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症l经脱水及低盐治疗(zhlio)，注意水、电解质第二十页，共四十二页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)处理处理l改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水）l根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导l注意手术操作影响注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位;应应警惕过分剥离警惕过分剥离(bl)，可能事与愿违，导致心衰，可能事与愿违，导致心衰l控制输液量和速度，依据控制输液量和速度，依据CVPl监测监测EKG，处理心律失常，处理心律失常，血气监测血气监测,完全清醒，呼吸良好完全清醒，呼吸良好时再拔管时再拔管第二十一页，共四十二页。二、急性心包二、急性心包(xnbo)填塞手术的麻填塞手术的麻醉醉l病因：病因：外伤，心脏或胸腔手术后l特点：特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死l麻醉：麻醉：保持交感神经兴奋的代偿机制，注射(zhsh)阿托品、防止心率减慢避免心肌抑制药的应用解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用第二十二页，共四十二页。三、动脉导管三、动脉导管(dogun)结扎术的麻醉结扎术的麻醉（一）病理生理：（一）病理生理：l肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。l体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭l肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流（二）麻醉处理（二）麻醉处理l轻的：无特殊，控制性降压(jin y)l危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环第二十三页，共四十二页。四、冠状动脉旁路四、冠状动脉旁路(pnl)移植术移植术(CABG)的麻醉的麻醉（一）病理生理（一）病理生理l冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄心肌供血l病变的好发部位左主干、前降支、对角(du jio)支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术l严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。（二）术前估计（二）术前估计l心绞痛：心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛l心功能：心功能：心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难心梗史，慢性心衰心脏明显扩大l心电图及运动心电图及运动(yndng)试验试验lX线：线：胸部X拍片：心脏扩大l左室功能左室功能EF0.4l冠状动脉造影：冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管l周围血管疾病：周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉第二十六页，共四十二页。l危险因素危险因素年龄大于75岁女性病人肥胖病人术前有不稳定型心绞痛术前有充血性心衰EF0.4有室壁瘤左冠主干狭窄90%PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术(shush)再次搭桥术合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患第二十七页，共四十二页。（三）术前药物（三）术前药物(yow)治疗治疗l目的：目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧l硝酸甘油类：硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏(rungo)，帖膜l肾上腺素受体阻滞剂：肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉l泮地黄制剂泮地黄制剂l利尿剂利尿剂l防止血栓形成及溶解血栓药，防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d第二十八页，共四十二页。(四）麻醉四）麻醉(mzu)(mzu)处理处理l原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量氧耗：心室壁张力(zhngl)，心率、心肌收缩力l监测：监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPPl注意的问题：注意的问题：药物选择，不抑制心肌或轻微监测诱导期血流动力学保持稳定防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测避免疼痛对循环的影响第二十九页，共四十二页。第四节第四节直视直视(zh sh)(zh sh)心内手术的麻心内手术的麻醉醉一、先天性心血管畸形一、先天性心血管畸形1充血性先天性心血管畸形充血性先天性心血管畸形l左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的ASD、VSD、PDAl肺静脉充血或体循环血流受阻肺静脉充血或体循环血流受阻左心发育不全综合征主动脉缩窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄三房心阻塞性完全性肺静脉畸形引流冠状动脉瘘麻醉应根据左向右分流量麻醉应根据左向右分流量(liling)的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定有无右心衰决定第三十页，共四十二页。2紫绀型先心病紫绀型先心病l肺血流减少法四肺血流减少法四l体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉完完全性肺静脉异位、单心室全性肺静脉异位、单心室(xnsh)、大动脉共干、大动脉共干l体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位第三十一页，共四十二页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)处理处理l术前用药术前用药吗啡(ma fi)1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧l麻醉诱导麻醉诱导非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作基础麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁第三十二页，共四十二页。二、心脏二、心脏(xnzng)瓣膜病手术的麻瓣膜病手术的麻醉醉（一）二尖瓣狭窄（一）二尖瓣狭窄l病理生理正常二尖瓣口面积病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm2 2.6-1.5轻度狭窄1.5-1.1中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰l特点：特点：左室充盈不足CO左房压,容量负荷肺动脉高压右室功能障碍致右心衰房颤、血栓(xushun)形成第三十三页，共四十二页。l麻醉管理原则麻醉管理原则(yunz)：防止心动过速、保持在100次/分以下防止心动过缓，靠心率增加心排限制输液量和速度一般不用血管收缩药低血压除补充血容量，可用正性肌力药房颤伴室速过快，可用洋地黄控制术后要机械呼吸第三十四页，共四十二页。（二）二尖瓣关闭不全（二）二尖瓣关闭不全l病理生理病理生理分急性和慢性二尖瓣关闭不全急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致(su zh)）慢性（风湿热后遗症，这是主要的）l特点：特点：左室容量超负荷（收缩期）左房扩大多伴房颤右心衰、肺水肿第三十五页，共四十二页。麻醉麻醉(mzu)方法：方法：l术前准备：术前准备：加强(jiqing)营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液l术前用药：术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱l麻醉管理原则：麻醉管理原则：防止高血压，减少返流量，可用硝普钠防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）充分保证足够血容量；正性肌力药物应用，支持左室功能第三十六页，共四十二页。第五节体外循环简介第五节体外循环简介(jinji)一、心肺转流基本装置一、心肺转流基本装置l人工心（泵）：人工心（泵）：代替心脏泵血l氧合器（人工肺）：氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺l热交换器：热交换器：降温(jing wn)和复温用l过滤器、储血器、管道、插管、接头过滤器、储血器、管道、插管、接头第三十七页，共四十二页。第三十八页，共四十二页。二、体外循环中的重要二、体外循环中的重要(zhngyo)处理处理l预充：预充：预充液：乳酸(r sun)钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+l降温：降温：分浅、中、深低温l抗凝：抗凝：ACT（激活凝血时间）正常值90120秒转流插管前需全身肝素化ACT值需达400600秒停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常l心肌保护：心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注第三十九页，共四十二页。三、体外循环并发症三、体外循环并发症l神经系统并发症：神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语l原因：原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿l低心排综合征：低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀l原因：原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包(xnbo)填塞第四十页，共四十二页。l肺部并发症：肺部并发症：肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺l消化系统并发症：消化系统并发症：上消化道出血(ch xi)l肾并发症：肾并发症：急性肾功衰l术后出血术后出血第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结心血管病人手术的麻醉。第一节麻醉前评估。对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品。心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛。防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d。第五节体外循环简介一、心肺转流基本装置。人工心（泵）：代替(dit)心脏泵血。术后出血第四十二页，共四十二页。