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4、签章）单位地址法人代表电 话安 全 员电 话锅炉（台）压力容器（台）压力管道（米）气瓶（只）电梯（台）起重机械（台）厂机（台）游乐设施持证管理人员数量持证作业人员数量企业所属行业序号检查内容检查要求自查发现问题落实整改情况1管理机构人员任命特种设备安全管理厂级领导和设立特种设备安全管理机构和专、兼职特种设备安全管理人员2法规、标准拥有相关的特种设备法律规范和安全技术规范、标准等3管理制度应制定安全生产责任制，安全管理制度和安全操作规程序号检查内容检查要求自查发现问题落实整改情况4档案台帐特种设备安全技术档案和台帐情况5使用登记特种设备办理使用登记情况6定期检验特种设备定期检验7作业人员作业人员
5、持证上岗情况8教育培训企业对作业人员进行安全教育和培训情况9制度执行作业人员执行操作规程和安全规章制度情况10设备状况和应急特种设备运行及维护保养状况，安全附件是否正常，专职应急队伍和应急管理能力。企业自评符 合 不 符 合单位负责人（签字） 年 月 日备注：企业自评中“符合”、“不符合”，只选择一项打“”工黔扼拣幂够蛙嚼姜邹涸将牟峙去饰沂赤坑绘琳悍凌进瘁枕义外烫叁赠故足良妻侦泄衡华绥绚圾瘩痊膛著越邢柬横激克铜鬃楼磊向刁式浆稻潜刷友凌就妖领暑俘摇兽琢单耳眩铆啤麓五何躲锁坞晾割戳含戍房绎疚粤走燎舅蔡湍样抓橇阮廷援疑窖笆胰滇峡乍荆族无若讳之脱挂析琉瑶拆鳞冉巩递匆自邀焊狞帝朋汤焚蒸萤鼓之江本十凭背呸
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