基于Dubberley分型抗滑或支撑钢板治疗肱骨小头骨折效果观察.pdf

交通医学 2023 年第 37 卷第 4 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.4咱文章编号暂1006-2440渊2023冤04-0354-03咱引文格式暂张海峰，杜薛平，蔡春岳，等.基于 Dubberley 分型抗滑或支撑钢板治疗肱骨小头骨折效果观察 J.交通医学，2023，37（4）：354-356.肱骨小头骨折是肱骨远端关节内冠状面骨折，可累及滑车关节面，多因桡骨头对肱骨小头的剪切应力所致，在临床上较少见，约占肘部骨折 1%1。手术切开复位内固定是治疗肱骨小头骨折的首选方法，手术难度大，暂无标准的内植物及手术方案。我院于 2017 年 1 月2020 年 6 月收治 16 例肱骨小头骨折患者，在 Herbert 螺钉及克氏针固定的基础上，基于 Dubberley 分型采用抗滑或支撑钢板固定，取得良好的临床效果，报告如下。1资料与方法1.1一般资料肱骨小头骨折患者 16 例，男性 7例，女性 9 例；年龄 37耀67 岁，平均 42依11.8 岁；左侧6 例，右侧 10 例；摔伤 12 例，车祸伤 4 例；受伤至手术时间 3耀7 天，平均 4.2 天。Dubberley 分型：IA 型 4例，IB 型 3 例，IIA 型 2 例，IIB 型 1 例，IIIA 型 4 例，IIIB 型 2 例。合并损伤：外侧副韧带损伤 2 例，外上髁骨折 1 例，内侧副韧带尺骨止点撕脱骨折 2 例，肱骨止点撕脱损伤 1 例。患者入院后完善 DR 摄片、CT三维重建，给予支具托外固定及消肿治疗。纳入标准：（1）有明确外伤史；（2）DR 摄片及 CT 重建明确为肱骨小头骨折；（3）闭合性骨折，无血管神经损伤；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）Gustillo II、III 型开放性骨折；（2）合并同侧上肢其他部位骨折；（3）术前存在患肘功能障碍；（4）合并感染。1.2手术方法患者采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，上肢外展于侧方手术台上，患肢使用气囊止血带。取肘关节外侧切口，自肱骨外上髁近端 6 cm 处沿骨嵴向下经肱骨外侧髁至桡骨头远端 3 cm。近端自肱三头肌和肱桡肌、桡侧腕长短伸肌间隙进入。远端选择 Kaplan 入路，切开环状韧带，注意保护外侧副韧带止点。切开肘关节前方关节囊，将 Homman 拉钩插入内侧柱牵开前方软组织，显露移位的肱骨小头及滑车骨折块。如滑车显露不足时，游离外侧副韧带止点，向外侧脱位增加显露，清理骨折断端。复位后根据骨折块大小采用 Herbert 螺钉或细克氏针固定，透视确认复位及固定满意。对于 Dubberley A 型骨折，预弯 2.4 mm 钢板置于肱骨远端外侧柱前方、肱骨小头关节面下方，术中活动肘关节检查钢板位置，避免与桡骨头发生撞击，近端采用 2耀3 枚螺钉固定钢板。对于 Dubberley B 型骨折，前方显露同 A型，然后向后游离皮瓣，剥离肘肌及肱三头肌部分止点，显露外侧髁后方，置入后外侧锁定支撑钢板或塑形的 2.4 mm 钢板支撑固定肱骨小头。检查肘关节活基于 Dubberley 分型抗滑或支撑钢板治疗肱骨小头骨折效果观察张海峰袁杜薛平袁蔡春岳袁汤继磊渊启东市中医院骨科,江苏 226200冤摘要目的院观察基于 Dubberley 分型空心钉结合钢板治疗肱骨小头骨折的临床效果。方法院回顾性分析肱骨小头骨折患者 16 例临床资料，其中 Dubberley 分型 IA 型 4 例，IB 型 3 例，IIA 型 2 例，IIB 型 1 例，IIIA 型 4 例，IIIB 型2 例。均采用外侧入路，骨折解剖复位后在克氏针及 Herbert 螺钉固定基础上，A 型骨折采用前侧抗滑钢板固定，B 型骨折采用后外侧锁定支撑钢板固定。结果院术后随访 12耀18 个月，骨折愈合时间 10耀16 周，平均 12.8 周。末次随访时Mayo 肘关节功能评分（MEPS）70耀100 分，平均 85.4 分；肘关节伸直 0毅耀15毅，平均 4毅；屈曲 100毅耀130毅，平均 119毅。所有患者未见异位骨化、骨化性肌炎、内固定失效及创伤性关节炎发生。结论院肱骨小头骨折在克氏针及螺钉固定的基础上，根据 Dubberley 分型选择合适的钢板进行抗滑或支撑固定，可以增加稳定性，利于早期肘关节功能锻炼，疗效满意。关键词抗滑钢板；支撑钢板；Dubberley 分型；肱骨小头骨折中图分类号R681.7文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2023.04.006窑 交通创伤 窑354窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 4 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.4动度及侧方稳定性，如不稳定可采用锚钉缝合修复内外侧副韧带。缝合关闭切口，切口内常规放置负压引流。1.3术后处理术后应用头孢呋辛 24 h 预防感染，48 h 拔除引流管，给予可调节支具固定，在支具保护下患者开始渐进性功能锻炼。术后 4 周内进行肘关节主被动屈伸功能及前臂旋转功能锻炼，白天行 0耀90毅屈伸功能锻炼，休息间隙屈肘 90毅固定，夜间伸直0毅位固定。4 周后解除支具并逐渐增加肘关节运动范围。术后 6 周内口服吲哚美辛预防异位骨化。术后1、3、6、12、18 个月随访，复查 X 线摄片，骨折愈合后开始上肢负重功能锻炼。1.4观察指标末次随访时记录肘关节活动度，采用 Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow-performancescore，MEPS）对患者肘关节功能进行主客观评分，逸90 分为优，75耀89 分为良，60耀74 分为中，约60 分为差。观察患者术后并发症，包括骨化性肌炎、创伤性关节炎、肘关节异位骨化、肘关节不稳、内固定物松动或断裂及复位丢失等。2结果术后随访 12耀18 个月，平均 15.6 个月。所有患者切口一期愈合，无血管神经损伤，骨折愈合良好，愈合时间 10耀16 周，平均 12.8 周。末次随访时肘关节伸直 0毅耀15毅，平均 4毅；屈曲 100毅耀130毅，平均 119毅。MEPS 评分 70耀100 分，平均 85.4 分，其中优 9 例，良4 例，中 3 例。无骨化性肌炎、创伤性关节炎、肘关节异位骨化、肘关节不稳、内固定物松动或断裂及复位丢失等术后并发症。3讨论国际上有多种肱骨小头骨折分型，Dubberley 分型较常用，该分型注重骨折严重程度及预后，有利于术者制定相应手术计划2，对固定方式的选择及预后判断具有指导意义3。Dubberley A 型肱骨小头骨折由于后髁完整，重建前方肱骨小头相对不难，术中大多采用克氏针、松质骨螺钉、Herbert 螺钉和 Acutrak螺钉等固定4-6。对于骨质疏松、骨量不足患者，单纯螺钉固定存在稳定性问题。肱骨小头空间有限，多平面多枚螺钉固定时可能发生碰撞，重新钻孔容易导致骨量丢失、螺钉松动及固定不可靠，若术后予以石膏或支具托屈肘位制动，则会影响肘关节功能锻炼及恢复。由于损伤机制为桡骨头对肱骨小头的剪切应力，有学者采用微型接骨板置于肱骨小头骨折块外侧，中和剪切应力7-8，或采用微型接骨板置于外侧柱前方作抗滑固定9。本组患者术中在 Herbert 螺钉固定后，屈肘检查肱骨小头抗剪切力时发现存在不同程度不稳定，故采用抗滑钢板技术对抗剪切应力，再次检查时发现已消除肱骨小头的不稳定，达到坚强固定。建议采用 2.4 mm 锁定钢板系统，将钢板远端预弯约 60毅并作适当扭转，与外侧柱前方匹配，并避免钢板远端与桡骨头发生碰撞。Dubberley B 型骨折由于后髁粉碎，前方骨块缺乏后方皮质的支撑，稳定性进一步下降，抗滑钢板可抵消冠状面剪切应力，但不能对抗整个屈肘过程中来自桡骨头的应力。SONG 等10对 52 例肱骨小头骨折总结显示，抗滑钢板治疗 Dubberley B 型骨折整体效果不很满意，尤其IIIB 型骨折全部失败。BORBAS 等11模拟 DubberleyIIB 型骨折生物力学试验发现，在屈肘 20毅时后方锁定支撑钢板与前方抗滑钢板的抗剪切力强度无明显区别，但该试验并未对屈肘其他角度进行测试。对Dubberley B 型骨折可选择外后方支撑钢板结合自体髂骨植骨以及多平面螺钉固定，远端锁定螺钉为粉碎的肱骨小头提供良好的支撑稳定性，可避免长时间制动导致肘关节功能受限12-13，钢板可选择2.7 mm 后外侧钢板或 2.4 mm 微型钢板塑形。大部分肱骨小头骨折为大块骨折块，复位及固定较容易。骨质疏松患者可能并发肱骨小头碎裂，可先复位固定有参照的大骨块，采用 1.0 mm 或 1.5 mm克氏针交叉固定，克氏针需有计划避免与后续螺钉及钢板碰撞；无法固定的小骨块可予以切除，避免形成关节游离体；对后髁压缩严重存在骨缺损患者，需行髂骨植骨，利于恢复结构的稳定及促进骨愈合。肘关节手术入路众多，由于肱骨小头骨折大多累及滑车外侧，较少累及内侧及后侧，肘关节外侧入路是最经典的手术入路14。DURAKBASA 等15认为除Dubberley IIIB 型外，Kpalan 入路适用于其余所有Dubberley 分型。滑车显露不足时可剥离外侧副韧带及伸肌腱起点，内翻肘关节向外脱位利于显露和复位固定，对于存在韧带断裂或止点撕脱患者，可直接向外脱位进一步显露固定滑车16。本组肱骨小头骨折患者均未累及滑车后部及内侧，故全部采用355窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 4 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.4Kpalan 入路，其中有 3 例行外侧副韧带游离扩大显露。对于合并侧副韧带损伤者，必须修复并恢复肘关节稳定性，外侧副韧带止点撕脱者可经骨孔不可吸收线修补或锚钉修补，内侧副韧带撕裂者可经旋前圆肌入路缝合锚钉修复17。综上所述，肱骨小头骨折在克氏针及螺钉固定的基础上，根据 Dubberley 分型选择合适的钢板进行抗滑或支撑固定，可以增加稳定性，利于早期行肘关节功能锻炼，疗效满意。参考文献1 洪新杰，周启荣，曹烈虑，等.两种手术入路治疗肱骨小头骨折的疗效比较 J.中国矫形外科杂志，2018，26（10）：865-869.2 ELKOWITZ S J，KUBIAK E N，POLATSCH D，et al.Com原parison of two headless screw designs for fixation of Capitel原lum fractures J.Bull Hosp Jt Dis，2003，61（3/4）：123-126.3 胡健，刘红国，石鹏，等.基于 Dubberley 分型成人肱骨远端冠状面骨折的手术治疗 J.中国矫形外科杂志，2020，28（22）：2050-2053.4 张建军.平行双钢板与克氏针内固定治疗肱骨髁间骨折的效果比较 J.交通医学，2020，34（1）：17-18，21.5 GON覶ALVES L B，RING D C.Fractures of the humeraltrochlea：case presentations and review J.J Shoulder El原bow Surg，2016，25（6）：e151-e155.6 RAVISHANKAR M R，KUMAR M N，RAUT R.Choice ofsurgical approach for capitellar fractures based on pathoana-tomy 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