黑热病继发噬血细胞综合征1例.pdf

630中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5黑热病继发噬血细胞综合征 1 例陆丹倩，吴为强，周 梅*，李燕林*，彭 明，黄阶胜，温晓芳关键词：黑热病；噬血细胞综合征；骨髓细胞形态学；利什曼原虫；锑剂中图分类号：R531.6 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 （2023）05-0630-03DOI:10.16718/j.1009-7708.2023.05.016One case report of hemophagocytic syndrome secondary to leishmaniasisLU Danqian,WU Weiqiang,ZHOU Mei,LI Yanlin,PENG Ming,HUANG Jiesheng,WEN Xiaofang（Department of Laboratory Medicine,Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan Guangdong 528400,China）病例报告 作者单位：广州中医药大学附属中山中医院检验科，广东中山 528400；*病理科，*肾内科。第一作者简介：陆丹倩（1972），女，学士，主任技师，主要从事临床微生物学研究。通信作者：吴为强，E-mail：。噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome）是由感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等引起的一种反应性单核吞噬细胞系统疾病，由于淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，分泌大量炎症因子导致多脏器的损伤，病情进展迅猛，延误诊治会导致病死率高。临床上将其分为家族性和继发性两类，多以继发性常见，继发因素有感染、恶性肿瘤、免疫缺陷病、组织损伤等。本文对广州中医药大学附属中山中医院诊治的 1 例黑热病继发噬血细胞综合征进行回顾性分析，以提高对本病的认识和诊治水平。1 资料与方法1.1 病例资料患者男，74 岁，新疆居民，既往健康。因“发热查因。”于 2017 年 9 月 8 日收住入院。患者 1 年前无明显诱因反复出现畏寒、发热，最高达 39.0，伴腹泻、双侧髋关节疼痛，当地医院考虑存在真菌感染，予以抗真菌治疗，后又在新疆、广州、中山等多家医院就诊，血常规多次提示白细胞及血小板偏低，考虑风湿免疫相关性发热，予激素治疗，发热、腹泻等症状可缓解，但激素逐渐减量，病情又反复出现发热、腹泻等症状。6 天前患者无明显诱因出现腹泻，约 56 次/天，质稀烂，无明显腹痛，自行口服止泻药物后症状缓解。3 天前患者再次出现畏寒、发热，体温最高达 39.0，伴腹泻，予退热对症处理后体温可降至正常，但仍有反复。入院查体：T 36.2，P 112 次/min，R 21 次/min，BP 91/64 mmHg。右手背可见皮下散在出血点，全身未见蜘蛛痣，有肝掌，四肢关节未见红肿畸形。鼻腔出血，出血量大，色鲜红，心肺检查未见异常；腹部平坦，肝肋下未及，脾肋下可触及边缘，无触及痛。入院实验室检查外周血白细胞1.41109/L，血红蛋白 89 g/L，血小板 47109/L；血生化 C 反应蛋白 111.1 mg/L，降钙素原 8.17 g/L，总蛋白61.9 g/L，白蛋白 21.8 g/L，球蛋白 40.1 g/L，尿素氮 10.64 mmol/L，前白蛋白 150 mg/L，腺甘脱氨酶 34 U/L，免疫球蛋白 G 17.69 g/L，免疫球蛋白M 3.02 g/L，抗环瓜氨酸抗体 3.3 U/mL，凝血酶原时间 17.6 s，国际标准化比率 1.5，活化部分凝血酶时间 48.4 s，D 二聚体20.00 mg/L，纤维蛋白（原）降解产物120 mg/L，类风湿因子 115 U/mL。腹部超声：脾切面形态正常，脾厚 55 mm，上下倾斜 130 mm，脾下极在左肋缘下刚可探及，631中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5上下极轮廓稍圆钝，脾门切迹清楚，脾内回声细小均匀，脾静脉直径 9 mm。脾轻度增大。1.2 骨髓形态学检查2017年9月18日，骨髓报告示：骨髓增生活跃，部分巨噬细胞内含利杜小体（利什曼原虫），全片噬血细胞多见。诊断考虑黑热病；考虑继发性噬血细胞增多症。见图 1。图 1 骨髓涂片瑞氏染色Figure 1 Wrights staining of bone marrow smear根据患者地域性、临床症状、实验室检查，临床诊断为黑热病继发性噬血细胞增多症。2017年 9 月 18 日，开始予以两性霉素 B 首日剂量 5 mg 静脉注射，以后每日递增 5 mg 静脉注射，3 日停药。改用葡萄糖酸锑钠 6 mL 肌内注射，6 日疗法。经按黑热病药物治疗后，检查外周血白细胞 6.58109/L，血红蛋白 105 g/L，血小板 198109/L；血生化总蛋白 69.9 g/L，白蛋白 34.9 g/L，球蛋白 35 g/L，白蛋白/球蛋白比值 1.0，尿素氮 5.03 mmol/L，凝血酶原时间 12.7 s。体查患者双侧鼻腔无出血，通气良好，双侧髋关节疼痛，活动稍受限，无发热恶寒、恶心呕吐、头晕头痛、胸闷心悸、气促咳嗽等其他不适。患者病情好转出院。随访至今未见复发。2 讨论内脏利什曼病（visceral leishmaniasis）是由利什曼原虫（Leishmania）引起的一种人畜共患病，也称为黑热病。经由受感染的雌性白蛉叮咬传 播1。我国此病有明确的流行区域，近年来的病例主要分布在新疆、内蒙古、甘肃、陕西、山西和四川等省、自治区1-2，我国黑热病一般分为人源型、犬源型和野生动物源型三种3-4。临床以长期不规则发热、消瘦、进行性脾脏增大、轻度或中度肝肿大、全血细胞减少以及血清球蛋白增高为特征，人感染后治疗不及时，95%以上的病例可因合并感染而死亡5。黑热病的临床表现多样而复杂，且很多医师对该病的认识不全面，故临床易被误诊为血液系统疾病、自身免疫性疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病6。因此，早期诊断，缩短患者的病程，可降低黑热病患者的病死率。噬血细胞综合征是由淋巴细胞和组织细胞非恶性增生、过度激活导致细胞因子形成的一种免疫功能紊乱性疾病。在感染性因素诱发的噬血细胞综合征中，临床上将其分为家族性和继发性两类，多以继发性常见，继发因素有感染、恶性肿瘤、免疫缺陷病、组织损伤等。文献表明，由黑热病继发噬血细胞综合征国内报道甚少，并且临床误诊和漏诊率较高 7-10。黑热病的确诊，主要依赖于骨髓穿刺涂片镜检方法11。穿刺涂片中发现利杜体是黑热病确诊的金标准，故医务人员应重视骨髓穿刺涂片检查在黑热病诊断中的应用。镜检的灵敏度为 60%95%12-13，其中骨髓检查的灵敏度为53%86%14，镜检方法虽然特异性高，但易受原虫虫荷量、患者感染时间长短以及镜检技术人员经验等诸多因素的影响。葡萄糖酸锑钠仍是治疗黑热病的首选药物15，具有疗效迅速显著、疗程短、不良反应少等优 点16。本病例的治疗未按照 HLH-2004 方案使用化疗，经按黑热病药物治疗效果明显，好转出院，随访至今未见复发。提示黑热病诱发的噬血细胞综合征较其他感染相关性噬血细胞综合征预后好，治疗原发病即能取得满意疗效。但也有文献报道部分黑热病患者对葡萄糖酸锑钠耐药17-18。两性霉素 B 脂质体治疗效果好，不良反应小，但价格偏高，在经济欠发达地区推广较难。考虑到锑剂的耐药性，目前推荐使用两性霉素 B 脂质体联合锑剂治疗难治性黑热病19。本例患者为新疆居民，来中山探亲，有明确流行病学史。患者病程长达 1 年多，就诊多家医院未确诊，因此临床医师需加强黑热病流行病学及临床特征的认识，同时重视骨髓形态学检查，以减少误诊及误治，从而使患者尽早得到诊治，降低病死率。从本例治疗过程可以看出，黑热病要规范治疗，必要时进行联合用药，从而达到根治效果。参考文献1 亚里昆 买买提依明，伍卫平，侯岩岩，等.新疆维吾尔自治632中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5区荒漠型黑热病流行区影响因素调查 J.疾病监测，2020，35（7）：618-622.2 LUN Z R，WU M S，CHEN Y F，et al.Visceral leishmaniasis in China：an endemic disease under controlJ.Clin Microbiol Rev，2015，28（4）：987-1004.3 余大为，李凡，冯宇，等.甘肃省文县、迭部县家犬感染利什曼原虫危险因素研究 J.中国热带医学，2022，22（1）：5-8，13.4 程芳洲，高春花，杨玥涛，等.我国不同利什曼病流行区利什曼原 虫分离株核糖体内转录间隔区 1 的多态性分析 J.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2019，37（2）：196-201.5 刘真真，唐光敏，叶慧，等.黑热病 79 例临床诊治回顾性分析 J.临床荟萃，2015，30（3）：316-318.6 李小丽，王非，王磊，等.内脏利什曼病死亡病例的临床分析J.中国感染控制杂志，2019，18（2）：115-119.7 噬血细胞综合征中国专家联盟，中华医学会儿科学分会血液学组.噬血细胞综合征诊治中国专家共识 J.中华医学杂志，2018，98（2）：91-95.8 王非，黄敏君，田小军，等.6 例利什曼原虫感染所致噬血细胞综合征的临床特点 J.传染病信息，2019，32（1）：45-48.9 张真珍.黑热病相关噬血细胞综合征 1 例 J.兰州大学学报（医学版），2018，44（6）：82-84.10 晁荣，王莉，朱生东，等.儿童黑热病继发噬血细胞综合征两例并文献复习 J.现代医学，2021，49（4）：453-456.11 郑余超，金凯，张京欣，等.上海市 65 年来首例输入性内脏利什曼病病例报道 J.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2021，39（3）：416-417.12 ARONSON N，HERWALDT B L，LIBMAN M，et al.Diagnosis and treatment of leishmaniasis：clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America（IDSA）and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene（ASTMH）J.Clin Infect Dis，2016，63（12）：e202-e264.13 GALLUZZI L，CECCARELLI L，CECCARELLI M，et al.Real-time PCR applications for diagnosis of leishmaniasis J.Parasit Vectors，2018，11（1）：273.14 中国传染病杂志编委会中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识 J.中华传染病杂志，2017，35（9）：513-518.15 宋世会，桂希恩.葡萄糖酸锑钠长疗程治疗 1 例利什曼原虫与人类免疫缺陷病毒合并感染患者的追踪观察 J.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2018，36（2）：148-152.16 崔银风，张莉芸，许珂，等.误诊为系统性红斑狼疮的黑热病一例 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