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安全相关制度
【传阅】

医疗安全（不良）事件报告制度 1
患者参与医疗安全管理制度 5
患者身份识别制度和程序 7
患者“腕带”身份识别办法 10
医嘱制度 11
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 12
临床“危急值”报告管理制度 13
医疗安全（不良）事件报告制度
（试行）
1.医疗安全（不良）事件的定义及范围
医疗安全（不良）事件是指在诊疗服务过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：
l 可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；
l 可能导致患者残疾或死亡的事件；
l 各类可能引发医疗纠纷的事件；
l 不符合临床诊疗规范的操作；
l 可能引起患者额外经济损失的事件；
l 可能给医院带来经济损失的事件；
l 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；
l 可能给医院带来信誉等各种损失的事件；
l 其他可能导致不良后果的事件或隐患。
2.医疗安全（不良）事件分级
2.1警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2.2不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
2.3未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
2.4隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
3.接收报告单位
3.1医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表或电话、网络信息）根据职责分工由相关职能科室接收；接收后超出职责范围的，负责转至主管部门。
3.2各职能科室每季度汇总报考核办。
4.上报流程
4.1上报形式
4.1.1书面报告
发生或发现安全（不良）事件后24h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相关职能科室。
4.1.2网络直报
也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。
4.1.3紧急电话报告
仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
4.2发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报相关职能科室。
4.3各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出相应处置，并督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。
4.4如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，主管职能科室负责协调相应职能部门共同解决，必要时报告院领导，召开部门间联席会议。
5.医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
5.1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
5.2保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
5.3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
6.监管
6.1医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、感染办、考核办等相关职能部门、临床科室参与的管理体系。
6.2各临床科室应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件，科室应及时分析、总结，提出科室质量与安全改进措施，提高医疗质量、保障医疗安全。
6.3职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
7.激励机制
医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励5元。

附：医疗不良事件报告表
医疗不良事件报告表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：□ 男□ 女
4.病区 床号 病案号
5.临床诊断： 6.在场相关人员:
B．不良事件情况
6．事件主要表现：
7．事件发生场所： £ 急诊 £ 门诊 £ 病区 £ 医技部门 £ 行政后勤部门 £ 其它:
C．不良事件类别 £ 一般事件 £ 重大事件

£ 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
£ 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
£ 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
£ 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
£ 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
£ 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
£ 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
£ 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
£ 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
£ 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；
£ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

£ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；
£ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
£ 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
£ 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
£ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
£ 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
£ 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
£ 患者不满：患者或家属对工作人员不满。
£ 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
£ 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
£ 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
£ 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
£ 其它事件：非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响
□ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害
E．事件发生后及时处理与分析
立即通知
的人员
医
护
技
行政后勤
家属或其他

可能相关因素
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业流程不良
工作环境不良

立即采取的措施：

事件处理情况：

F. 主管部门意见

G．持续改进措施

报 告 人： 医师£ 技师£ 护士£ 其他£　
报告人签名：　 联系地址: 联系电话：

1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
患者参与医疗安全管理制度

医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下制度：
1.各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
2.实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
3.引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4.针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
5.主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。
6.严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。
7.需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。
8.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
9.护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。
10.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。
11.定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
12.医院建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
13.落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者回访工作，并进行记录分析。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，同时对患者的健康促进进行指导，促进医疗持续改进。

流程：
参与并理解各项诊疗措施包括出现病情恶化、并发症的治疗
患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名
患者或家属通过沟通、咨询等，掌握相应知识
教育参与安全活动
患者
出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进

患者身份识别制度和程序
为提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，制定本制度。
1.在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别的依据。
1.1临床科室在工作中按下列要求查对：
1.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.1.2录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号，处理完医嘱后经两人查对，无误后方执行。
1.1.3临时医嘱要打印治疗单，必须查对无误后方可执行。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
1.1.4对可疑医嘱必须查清后方可执行，遇有紧急抢救病人时，可接受口头医嘱，护士需复述一遍，与医生查对，无误后方可执行，用过的空安瓿须保留，以备核对后再弃去，并督促医师立即补记医嘱。一般情况下不执行口头医嘱。
1.1.5执行医嘱时要进行“三查七对”：
l 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
l 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.1.6给药前，注意询问有无过敏史；使用医用毒、麻、精神性及放射性等药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.1.7输血前，需经注册护士两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；输血完毕，瓶（袋）内余血保留２４小时后按规定处理。
1.1.8各班医嘱必须有两人查对，每天核对、每周总核对，护士长每周参加核对医嘱二次以上；核对医嘱者必须认真、仔细，签全名，并记录在医嘱查对本上。
1.2手术室按下列要求查对：
1.2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、手术部位及所带病历资料。
1.2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前与病人主动交流作为最后核对途径。
1.2.3手术切皮前，实行“暂停”程序，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
1.2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
1.2.5凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。
1.2.6用药与输血时应按照临床科室的要求进行查对。
1.3药剂科按下列要求查对：
调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
1.4输血科按下列要求查对：
1.4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
1.4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。
1.5检验科按下列要求查对：
1.5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
1.5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
1.5.3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
1.5.4检验后，查对目的、结果。
1.5.5发报告时，查对科别、病房、检验员签名、登记与否。
1.6病理科按下列要求查对：
1.6.1收集标本时，查对单位、科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。
1.6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
1.6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
1.6.4发报告时，查对单位、科室、病房、姓名、医师签名、复核医师签名、登记如否。
1.7放射科、介入放射科、核医学科按下列要求查对：
1.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
1.7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
1.7.3发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、医师签名、复核医师签名、登记与否。。
1.8康复科及针灸室按下列要求查对：
1.8.1进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
1.8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
1.8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
1.8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
1.9特殊检查科室（超声科、心电图、脑电图、基础代谢等）按下列要求查对：
1.9.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
1.9.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
1.9.3发报告时查对科别、姓名、病房。
1.10供应室按下列要求查对：
1.10.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
1.10.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
1.10.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
2.实施者应亲自与患者（或家属）沟通：
在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3.完善关键流程的患者识别措施：
3.1关键流程科室：急诊与病房、病房与手术室、病房与ICU、手术（麻醉）与病房、产房与病房之间的交接。
3.2交接内容：科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、术后用药、产妇姓名、婴儿性别等。
3.3如病人清醒，应征得病人确认，必要时征得病人家属确认。
3.4交接方式：床头与书面双交接，交接双方都必须签字确认。　　　
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度
4.1对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
4.2在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
4.3在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
患者“腕带”身份识别办法
（试行）

1.所有住院患者，急诊科留观室、儿科门诊留观室及输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于病员服第二个扣眼处，以便于核对。
2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。
3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。
4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。
医嘱制度
(试行)
1.下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师与执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。
2.医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
3.主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房后，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。
4.长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。
5.长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。
6.开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。
7.医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。
8.药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。
9.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行（护理人员不在时，在医嘱提示本上注明）。护士执行医嘱前应认真查对，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
10.医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
11.医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
12.开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。
13.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。
14.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。
15.一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
16.每周由病区护士长组织对医嘱总查对两次，医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
(试行)
1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4.抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
临床“危急值”报告管理制度

1.“危急值”项目和范围
1.1检验科“危急值”项目及范围
项目
范围
项目
范围
钾（血清）
<3.0mmol/L；>5.5mmol/L
HGB（静脉血.末梢血）
<50g/L>180g/L
钠（血清）
<125mmol/L；>155mmol/L
WBC（静脉血.末梢血）
<3.0×109/L>28.0×109/L
氯（血清）
<90mmol/L；>120mmol/L
PLT（静脉血.末梢血）
<50×109/L
钙（血清）
<1.5mmol/L；>3.5 mmol/L mmol/L；>3.25mmol/L

糖（血清）
<2.5mmol/L；>15 mmol/L；>24.8mmol/L
PT（静脉血）
<5秒；>30秒
尿素氮（血清）
>15 mmol/L
APTT（静脉血）
<20秒；>80秒
ALT（血清）
>300 u/L

血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。

1.2心电图“危急值”项目及范围
1.2.1心脏停博
1.2.2急性心肌缺血
1.2.3急性心肌损伤
1.2.4急性心肌梗死
1.2.5致命性心律失常
① 室性心动过速
② 多源性、RonT型室性早搏
③ 1.2.5.3大于2秒的心室停搏
④ 频发性室性早搏并Q-T间期延长
⑤ 预激伴快速房颤
⑥ 心室率大于180次/分的心动过速
⑦ 高度、三度房室传导阻滞
⑧ 心室率小于45次/分的心动过缓
1.3医学影像科“危急值”项目及报告范围
1.3.1中枢神经系统
① 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
② 硬膜下/外血肿急性期；
③ 脑疝、急性脑积水；
④ 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤ 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
1.3.2严重骨关节创伤
① X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；
② 多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
③ 骨盆环骨折。
1.3.3呼吸系统
① 气管、支气管异物；
② 气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；
③ 肺栓塞、肺梗死；
④ 一侧肺不张；
⑤ 急性肺水肿。
1.3.4循环系统
① 心包填塞、纵隔摆动；
② 急性主动脉夹层动脉瘤；
③ 心脏破裂；
④ 纵膈血管破裂及出血；
⑤ 急性肺栓塞；
1.3.5消化系统
① 食道异物；
② 急性消化道穿孔、急性肠梗阻；
③ 急性胆道梗阻；
④ 急性出血坏死性胰腺炎；
⑤ 肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；
⑥ 肠套叠。
1.3.6颌面五官急症
① 眼眶或眼球内异物；
② 眼球破裂、眼眶骨折；
③ 颌面部、颅底骨折。
1.3.7超声发现
① 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；
② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
③ 考虑急性坏死性胰腺炎；
④ 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
⑤ 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；
⑥ 心脏普大并合并急性心衰；
⑦ 大面积心肌坏死；
⑧ 大量心包积液合并心包填塞。
1.4病理科“危急值”项目及报告范围
1.4.1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。
1.4.2恶性肿瘤出现切缘阳性。
1.4.3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
1.4.4送检标本与送检单不符。
1.4.5快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
1.4.6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
2.“危急值”报告流程
2.1检验科“危急值”报告流程
检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：
2.1.1确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。
2.1.2在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。
2.1.3在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。
2.1.4复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。
2.1.5检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2.1.6检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
2.1.7尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。
2.1.8必要时检验科应保留标本备查。
2.2心电图室“危急值”报告流程
2.2.1检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2.2.2如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。
2.2.3在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
2.2.4对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。
2.3医学影像科”危急值”报告流程
2.3.1检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。
2.3.2立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。
2.3.3在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
2.3.4积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。
2.4病理科“危急值”报告流程
2.4.1病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2.4.2病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。
2.4.3对原标本妥善处理之后保存待查。
2.4.4主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。
3.如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。
3.1医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字。
3.2前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。
3.3异常指标前的危字永久保留。
4.临床科室对于“危急值”按以下流程操作
4.1临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。
4.2临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。
4.3接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。
4.4医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
4.5门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。
4.6普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。
4.7接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
5.“危急值”项目和范围的更新
5.1临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务部备案。
5.2相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。
5.3如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。
6.登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
7.质控与考核
7.1临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
7.2“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

附：临床科室、医技科室《危急值报告登记表》
20

__________________科室临床“危急值”报告登记表（临床科室用表）
接收时间
（年月日分）
床号
姓 名
病案号
危机项目及结果
通知者
及电话
接受
登记者
处置情况

__________________科室临床“危急值”报告登记表（辅检科室用表）
检查日期
（年月日分）
患 者
姓 名
住院号
科 室
床 号
检查项目
检查结果
复查结果
报告人
报告时间
（年月日分）
接电话者
备 注

5771001803090012095 579036822859633082
5771001803090012386 576137399735760696
5771001803090013594 578077579902515512
5771001803090012387 577164982601818051
5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
5771001803090012356 576135286143791742
5771001803090012355 575087869704693279

17088100343355274 101229944325833379
17088100343355275 101866732938832008
17088100343356107 101581152501500522
17088100343356108 101000180059871732
17088100343354295 101074194142687017
17088100343356184 101878660869628802
17088100343356185 101775831174086674
17088100343356109 101086014373572846
17088100343356110 101152207216014916
17088100343355237 101027041605702709
17088100343355238 101229364861425414
17088100343356169 101862204402635718
17088100343354928 101760654089788804