2016年全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则.doc

附件1全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则（2016年版）第一部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、设置中医临床科室，达到综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）的相关要求。（45分）1.科室设置：中医临床科室作为医院的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%；设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，二级医院门诊开设中医专业不少于2个。201.随机抽查当年门诊日报表、住院日报表；2.现场考查。中医临床科室未作为医院的一级临床科室，不得分；未设立中医病床扣10分；床位数每降低1个百分点扣2分；门诊开设中医专业数每少一个扣3分。*中医床位数占医院标准床位数比例每增加一个百分点，加2分。* 门诊开设中医专业数在原标准基础上每增加一个专业加2分。1.科室设置情况；2.科室床位数；3.门诊专业数。2.人员要求：每床至少配备0.4名中医类别医师；每床至少配备0.4名护士；三级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上；主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。101.查阅人事档案资料；2.查阅护士长继续教育记录；3.护士长访谈。人床比例每一项不达标扣3分；科室负责人资质不符合要求扣5分；护士长未接受系统中医药知识培训扣5分。1.人床比例；2科室负责人资质情况；3护士长继续教育情况；4.护士长访谈情况。3.医疗用房：门诊诊室面积：三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米；病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。51.查阅资料或报表；2.现场考查。医疗用房面积每一项不达标扣2分。1.门诊诊室面积；2.病房每床建筑面积；3.每床净使用面积。4.设备配备：根据业务工作需要，配备3类以上中医诊疗设备。51.设备清单；2.现场考查。中医诊疗设备配备不足，每少一类扣2分。*中医诊疗设备达到5类以上，每增加一类加2分。中医诊疗设备配备情况。5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。51查阅相关资料；2随机抽查当年住院病历10份。未严格执行中医药行业标准规范（中医病证分类与代码、中医病证诊断疗效标准、中医、中西医结合病历书写规范等），发现一处扣1分；未制定规章制度扣1分；无国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程扣1分。1.中医药行业标准规范执行情况；2.规章制度制定情况；3.中医医疗护理技术操作规程资料。二、设置中药房，达到医院中药房基本标准（国中医药发20094号）的相关要求。（25分）1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。5现场考查。无中药房扣5分；部门设置每少一个扣1分。中药房部门设置情况。2.人员要求：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例20%；中药房负责人：三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片质量验收负责人：应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。51.查阅人事档案资料；2.现场考查。中药专业技术人员比例不达标扣2分；人员资质不符合要求每一项扣1分。1.中药专业技术人员比例；2.人员资质情况。3.房屋面积及设施要求：中药饮片调剂室面积，三级医院100m2,二级医院80m2；中成药调剂室面积，三级医院60m2,二级医院40m2；应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。51.查阅相关资料；2.现场考查。中药饮片调剂室、中成药调剂室面积每一项不达标扣2分；中药房基本设施不达标扣1分。* 中药饮片调剂室面积在原标准基础上每增加10平方米分别加2分。1.中药饮片、中成药调剂室面积；2.现场考查中药房基本设施情况。4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮、临方炮制设备（器具）。51.查阅中药房设备清单；2.现场考查。设备（器具）配备每缺一项扣1分。1.设备配备情况；2.现场考查情况。5.规章制度：制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范，并成册可用。51.查阅相关资料；2.现场考查。未制定相应规章制度每缺一项扣1分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。1.规章制度制定情况；2.中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范执行情况。三、设置中药煎药室，符合中药煎药室管理基本规范（国中医药发20093号）的相关要求。（10分）1.部门设置与设施设备要求：煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域；配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具并确保清洁；具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施；储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。31煎药室设备清单；2.现场考查。无煎药室扣3分；煎药室布局不合理，发现一处扣1分；设施设备配备不足扣1分；储药容器消毒、清洗不符合要求扣1分。1.煎药室部门设置与布局情况；2.煎药室设施设备配备及消毒清洗情况。2.人员要求：煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任；煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训并考核合格；煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。31.查阅人事档案资料及体检证明；2.现场考核1名煎药人员。每一项不合格扣1分。1.煎药室负责人资质情况；2.煎药人员考核及体检情况。3.煎药操作方法：煎药人员严格按照中药煎药室管理基本规范的相关要求执行，并有质控措施。21.查阅相关资料；2.现场考查。煎药操作未按中药煎药室管理基本规范要求执行者，发现一处扣1分；无质控措施和记录扣1分。1.煎药操作规范执行情况；2.煎药质控措施；3.现场考查情况。4.煎药室管理：煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP），同时张挂在煎药室的适宜位置；在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或煎药凭证）核对、收发记录。21.查阅相关资料；2.现场考查。煎药室未由药剂部门统一管理扣1分；未制定相应工作制度和操作程序扣1分，无处方（或煎药凭证）核对、收发记录扣1分。1.煎药室工作制度和相关设备操作程序制定情况；2.处方核对、收发记录。四、开展中医药服务应当严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。（20分）1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规要求。10查阅医疗机构执业许可证。开展的中医药诊疗科目未注册登记，发现一项扣10分。医疗机构执业许可证。2.制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施，执行中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范中药处方格式及书写规范中成药临床应用指导原则等中医药标准规范。10查阅相关资料与记录。未制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度扣5分；未执行中医药标准规范，扣5分；近一年内每发生一例主要责任医疗事故，扣3分。1.相应管理制度制定情况；2.中医药标准规范落实情况；3.医疗事故情况。第二部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、贯彻落实综合医院中医药工作的方针政策。（15分）1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定中医药业务重点发展方向和目标，统筹规划中医药工作，制定鼓励非中医临床科室开展中医药服务的措施。41.院长访谈；2.查阅医院规划和当年的工作计划。医院整体发展规划中，无中医药工作内容的扣2分；规划中无明确的中医药重点发展方向和目标扣1分；未制定鼓励非中医临床科室开展中医药服务的措施，扣2分。1.医院发展规划中中医药工作内容；2.中医药重点发展方向和目标；3. 鼓励非中医临床科室开展中医药服务的措施。2.成立中医药工作领导小组，每年召开2次以上专题会议，研究解决中医药工作的实际问题。2查阅相关资料和会议记录。未成立中医药工作领导小组扣1分；无解决中医药问题的会议记录扣1分。1.成立中医药工作领导小组的文件；2.会议记录。3.设立中医药工作专项经费，保证开展中医药服务所需学科建设和人才培养等方面的投入。31.查阅财务相关资料；2.中医药科室访谈；未设立中医药工作专项经费扣2分。1.中医药专项经费设立情况；2.中医药专项经费支出情况；3.现场访谈与考查情况。4.建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制，制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中医药服务提供制度保障。21.查阅相关资料；2.院领导访谈。未建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的机制扣1分；未制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度扣1分。 1.合作机制建立情况； 2.相关制度制定情况。5.中医临床科室与医院优势专科以提高临床疗效为目标，建立协作机制 ，制订中西医结合诊疗方案并实施。41.查阅相关资料；2.抽查住院病历。未建立中医临床科室与医院优势专科临床协作机制 ，不得分；未制订或实施医院优势专科相关病种中西医结合诊疗方案，扣2分， 1.协作机制建立情况；2.中西医结合诊疗方案制订情况。二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。（55分）（一）医疗1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务：中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例5%；全院日均中药处方占全部处方比例10%；中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例70%；中医临床科室中药处方合格率90%。151.现场考查；2.查阅上一年度统计数据或报表；3.抽查当月某日的门诊所有处方。 开展的中医药诊疗服务项目每少一种扣3分；中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例低于5%，每低1个百分点，扣2分；全院日均中药处方占全部处方比例低于10%，每降低1个百分点扣1分；中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例低于70%，每降低5个百分点扣2分；中医临床科室中药处方合格率低于90%，每降低5个百分点扣2分。1.开展中医药服务种类；2.中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例；3.全院日均中药处方占全部处方比例；4.中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例；5.中医临床科室中药处方合格率。2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度：全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数6次/月；申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例80%；中医临床科室病床使用率85%；病房中医治疗率70%；甲级病案率90%。81.查阅上一年度统计数据或报表；2.中医科会诊登记；3.抽查住院病历20份，查阅会诊、转诊（转科）记录。全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数少于6次/月扣1分；申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例低于80%，每降低5个百分点扣1分；中医临床科室病床使用率低于85%，病房中医治疗率低于70%，甲级病案率低于90%，每降低5个百分点每项扣1分。1.相关制度制定与执行情况；2. 全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数；3.申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例；4.中医临床科室病床使用率；5.病房中医治疗率；6.甲级病案率。3.结合医院的发展重点和优势专科（专病），制定中医专科（专病）建设计划和实施方案；三级医院，中医专科（专病）数4个，专科（专病）中药制剂数5种；二级医院，中医专科（专病）数2个，专科（专病）中药制剂数3种。41.查阅相关资料与记录；2.现场考查。无中医专科（专病）建设与实施方案扣2分；中医专科（专病）数不达标扣1分；无中药制剂扣1分。*有国家级中医重点学科或中医重点专科，加5分，有省级中医重点学科或重点专科，加3分。1.中医专科（专病）建设计划和实施方案；2.中医专科（专病）数；3.专科（专病）中药制剂数。4.制定并实施3个以上常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用；能够提供中医药服务（含中药饮片、中成药、针灸、推拿等）的临床科室占全院临床科室的比例90；非中医临床科室住院病人中医药服务应用比例（不包括只提供中成药服务住院病人）10。61.查阅相关资料；2.开展中医药服务的科室名单；3.现场考查。中医药诊疗方案每少1个，扣2分；提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例不达标扣2分；住院病人中医药服务应用比例不达标，扣2分。*非中医临床科室住院病人（不包括只提供中成药服务住院病人）中医药服务应用比例每增加2个百分点，加1分。1.中医药诊疗方案的制定和实施情况；2.提供中医药服务的临床科室所占比例；3.住院病人（不包括只提供中成药服务住院病人）中医药服务应用情况；5.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。41.考核2名护士中医护理操作；2.查阅相关资料与记录。中医临床科室病房未开展辨证施护和中医特色护理扣2分；中医护理操作一人不合格扣1分；未开展中医康复和健康指导等服务扣1分。1.护士考核情况；2.相关资料与记录情况。（二）预防保健。宣传普及中医药预防保健知识，传播中医“治未病”理念；积极开展中医预防保健、养生康复等服务，对慢病、亚健康人群开展中医健康干预等服务。41.查阅相关资料；2.现场考查。未开展中医药预防保健知识宣传普及工作扣2分；未提供中医预防保健、养生康复等服务扣2分。1.开展中医药预防保健知识宣传普及情况；2.开展中医预防保健、养生康复等服务情况。（三）科研与教学1. 在科研项目中设有一定比例的中医药科研专项，结合医院的优势学科或优势专科（专病），开展以临床研究为重点的中医药科学研究。3查阅相关资料。无中医药科研专项，不得分；未开展以临床研究为重点的中医药科学研究扣2分。中医药科学科研开展情况。2.三级医院，近3年内省部级以上中医药在研课题5项，获得省部级以上中医药科技奖励1项。二级医院，近3年内至少有1项省部级以上中医药在研课题，至少有1项地厅级以上中医药科技奖励。2查阅相关资料。中医药科研课题数不达标扣1分；无中医药科技进步（成果）奖扣1分。1.中医药科研课题数；2.中医药科技进步（成果）获奖情况。3.近3年内，在国家级学术刊物及核心刊物上发表中医药论文，三级医院30篇，二级医院15篇。2查阅相关资料。发表的中医药论文数量每少1篇扣0.2分。中医药论文发表情况。4.能够承担中医药临床教学或带教任务。2查阅相关资料。未开展中医药临床教学或带教工作扣2分。中医药临床教学或带教情况。（四）中医药文化建设：积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。51.查阅相关资料；2.现场考查。未开展中医药文化宣传与普及工作扣3分；中医药服务的环境、流程、方式等未体现中医药文化特色扣2分。现场考查情况。三、加强中医药队伍建设，提高人员素质。（20分）1.制定中医药人才培养计划和实施方案，并组织实施。2查阅相关资料。无计划方案，不得分；有计划未实施扣1分。中医药人才培养计划和方案制定与组织实施情况。2.中医药人才梯队结构合理，学科带头人应由中医类别高级职称人员担任。3查阅人事档案资料。中医药人才梯队结构不合理扣2分；学科带头人职称不符合要求扣1分。1.中医药人员名录；2.学科带头人职称证书。3.建立并实施中医药人员规范化培训、岗位培训制度。2查阅相关资料。未建立或实施中医药人员规范化培训、岗位培训制度，不得分。中医药人员培训相关制度制定情况。4.组织开展西医人员以中成药合理运用和针灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技能培训，并将培训纳入继续教育考核项目。全院医护人员中医药知识知晓率60%。41.查阅相关资料；2.随机抽查10名西医人员进行中医药知识现场问卷调查。未开展西医人员中医药知识和适宜技术培训，不得分；无考核资料扣1分；现场问卷调查每1人不合格扣0.5分，扣完为止。*非中医临床科室开展2项以上中医护理技术项目的，每个科室加1分。1.西医人员中医药知识技能培训开展情况；2.纳入考核情况；3.现场问卷调查情况；4.中医护理技术项目应用情况。5.开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，注重发挥老中医专家的传帮带作用。41.查阅相关资料；2.现场考核继承人1人。未开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，不得分；继承人未传承老中医学术经验，扣3分。老中医药专家学术经验继承与作用发挥情况。6.举办全院性中医药学术讲座，每年度不少于5次。3查阅相关资料。未开展中医药学术讲座扣3分；举办次数每少1次扣1分，扣完为止。中医药学术讲座次数。7.在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员创造条件，保证与西医药人员同等待遇。21.查阅相关资料；2.现场访谈。无相应保障制度和措施扣2分。1.相关资料查阅情况；2.现场访谈情况。四、严格中医药服务的管理。（10分）1.制定中医医疗质量控制措施与方法，严格执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范，建立中医医疗质量考核制度。31.查阅相关资料；2.查阅考核记录。未制定中医医疗质量控制措施和方法扣3分，有制度未执行扣1分。1.中医医疗质控措施制定情况；2.中医医疗质量管理制度和技术标准规范执行情况；2.加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制；建立中药临床使用不良反应监测、报告制度。21.查阅相关资料；2.现场考查。未建立中药质量的控制与监测措施扣1分；未建立中药临床使用不良反应监测、报告制度扣1分。1.中药质量控制措施制定与执行情况；2.中药临床不良反应监测报告制度制定情况。3.建立中医药服务工作的考核机制，将中医药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标。3查阅考核相关资料。未建立中医药服务工作考核机制扣3分；有机制未执行扣2分。1.考核机制建立情况；2.中医药业务考核情况。4.患者对中医药服务的满意度90%。2现场调查30人（门诊20人，病房10人）。满意度不达标，每减少5个百分点扣1分。患者满意度调查结果。注：1、全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则（2016年版）总分值为200分，分为两个部分，第一部分分值为100分，实得分不得低于75分；第二部分分值为100分，实得分不得低于75分；两部分总得分不得低于150分。2、第一部分第一项“科室设置”指标中，中医病床指设在独立病区内的中医病床数（中医科纳入临床多学科协作的，根据参与学科数量按相应比例将临床协作床位计算入中医床位数）。医院门诊开设中医专业指中医内科、中医妇科、针灸科、推拿科等中医一级专业。3、医院未设置中药煎药室，煎药工作委托具有资质的企业代煎，有专职监管人员、监管制度和监管记录的，第一部分第三项得5分。全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则（2016年版）核心指标一、依法执业，开展的中医药诊疗科目应注册登记。二、三级医院中医病床总数应40张；30张中医病床总数40张的，中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均诊疗人次比例应8%；中医病床总数30张的，不作为示范单位。二级医院中医病床总数应20张；10张中医病床总数20张的，中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均诊疗人次比例应10%；中医病床总数10张的，不作为示范单位。三、三级医院中医类别执业医师总数不低于12人，二级医院中医类别执业医师总数不低于8人。四、中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例不低于3%。五、医院至少制定并实施3个优势病种的中医或中西医结合诊疗方案，发挥中医药在优势病种或疾病优势环节上的作用。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落